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Stratégies concernant le bon usage des antibiotiques en pratique hospitalière Dr S. Alfandari Infectiologue Consultant, CHU Lille Médecin Référent en antibiothérapie.

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1 Stratégies concernant le bon usage des antibiotiques en pratique hospitalière Dr S. Alfandari Infectiologue Consultant, CHU Lille Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing Dr S. Alfandari Infectiologue Consultant, CHU Lille Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing

2 Antibiotiques Classe thérapeutique qui à: Le plus de prescripteurs Le plus grand nombre de prescriptions Le plus grand nombre de patients traités Le plus grand nombre de molécules ou de combinaisons Particularités Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible identique (la bactérie): variable selon l'époque le site infecté la localisation géographique Impact écologique mise en danger de la communauté

3 Médecine humaine Communauté Hôpital Médecine vétérinaire Agriculture Utilisation des antibiotiques

4 Hôpital = un élément parmi dautres Consommation hospitalière en europe: ~ 5–10% de la consommation totale France 2007 DDJ/1000 habitant-jour VilleHôpital 28,632,22 Consommation des ATB « hospitaliers »: ~ 10% des ATB consommés à lhôpital Mais, forte concentration de patients exposés avec une forte intensité (nombre et durée de traitement) Pression de sélection aboutissant à lémergence de BMR Et 30 à 50% de traitements ATB inadaptés

5 Antibiothérapie à lhôpital Indicateurs en antibiothérapie Indicateurs « institutionnels » +/- obligatoires ICATB V2010 Accord cadre Indicateurs dutilisation: réseaux Consommation ATB-Raisin Prévalence Indicateurs de bon usage Incidence Audits

6 Facteurs intervenants dans la prescription antibiotique Prescription Mauvais diagnostic Méconnaissance des recommandations Promotion et éducation par lindustrie pharmaceutique + Éducation médicale Utilisation des tests rapides de diagnostic Facilitation à laccès des recommandations Régulation de la promotion par lindustrie pharmaceutique - Demande du patient Méconnaissance des pathologies et des conséquences écologiques lors de lutilisation des antibiotiques Sévérité perçue de la maladie + Éducation de la population Régulation des remboursements Régulation de la promotion à la population - D.L. Monnet. Clinical Microbiol Infect ; 7 (S6) : 27-30

7 De quoi parle on ? 1 objectif principal Pour l'administration, la tutelle (parfois la pharmacie) Diminution des coûts Pour l'hygiéniste, le microbiologiste et l'épidémiologiste Diminution des BMR Pour le clinicien Amélioration de la prise en charge du patient Pour le patient Guerir (et sortir) plus vite Des objectifs secondaires recoupements possibles

8 Hôpital Consommations ATB Hôpital/Ville 2002 France « Ville »

9 Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58: Finlande: Y compris conso en soins primaires et MdR France: Coamoxiclav IV calcuIé avec la DDJ du PO (1g) au lieu de lIV (3g) Metronidazole PO (pas ATC J01) inclus Après correction: 2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne rouge) ATB hospitaliers, 2002, 15 pays dEurope

10 From CLIN INFECT DIS 49(10): Variations DPJ/DDJ en Europe Aug POAug IV Tazo Cefaz Ceftriax Cipro POCipro IVMetronidaz

11 Vander Stichele, R. H. et al. J. Antimicrob. Chemother : ; doi: /jac/dkl147 Suivi de molécules hospitalières

12 Surconsommateurs, pas si sur…. Données ATB-Raisin 2008 (42% des lits) Consommation globale en DDJ/1000J: 356 en France, tous établissements confondus 393 à 688 en France MCO (CHU, CH, HIA, CLCC) 538 en Suède 609 aux Pays-Bas (seulement MCO) 749 au Danemark (hors SSR/psy) Nord Pas de Calais 2001 vs Danemark 2001 Carbapénèmes: 4,6 vs 3,9 (mais glycopeptides 16 vs 3 !)

13 Antiinfectieux « hôpital » (en valeur)

14 Coût des anti-infectieux en 2009 Source: AFSSAPS, Nov 2009 Hôpital AV = 1210M AB = 853 M = AF = 141 M = Ville

15 Si tout va bien Pourquoi des mesures ?

16 Paradoxe: Peu déchecs apparents de lantibiothérapie Taux déchec = Nb tt donnés/nb déchecs Plus on traite: D infections virales Dinfections bactériennes bénignes évoluant fréquemment spontanément vers la guerison Moins on a de taux déchec Mais on a le même nombre absolu Ca nest pas vrai pour les infections sévères

17 Mais lerreur à des conséquences… Impact clinique des antibiothérapies inefficaces Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997 Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de lantibiothérapie des bactériémies Mortalité (%)RR Initiale empirique Après connaissance HC+ Après ATBgramme AAA65/620 (10.5%)1.0 IAA6/45 (13.3%)1.27 IIA8/31 (25.8%)2.46 III3/9 (33.3%)3.18

18 Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428 De moins en moins de nouveaux antibiotiques ATB systémiques autorisés par la FDA 2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques –67 cancérologie –33 inflammation et douleur –34 maladies métaboliques pourquoi ? –Maladies chroniques = TT long –Plus rentable que 10j dATB

19 Stratégies Nationales de bon usage Plan antibiotique « fédérateur » et incitateur mais pas moteur « institutionnels » +/- obligatoires ICATB V2010/EPP Accord cadre Réseaux Consommation: ATB-Raisin Prévalence: SPILF/ONERBA Locaux Recommandations et consensus Agences officielles: AFSSAPS… Sociétés savantes Support UE

20 Etat des lieux en 99-00: Enquête AFFSAPS Existence de recommandations pour la prescription et la dispensation des antibiotiques 1201 établissements Au moins un type de recommandations: 66% Dispensation nominative: 21% Médecin référent pour la prescription ATB: 21% Formation sur bon usage ATB: < 20% Réévaluation systématisée: 10% Suivi et évaluation rare

21 Les Plans antibiotiques Instaurer une dynamique nationale Pas de moyens propres Représentants « institutionnels » Experts Présidence: Pr Benoît Schlemmer 3 phases

22 Plan Antibiotiques: Campagne Assurance Maladie Recommandations (AFSSAPS) Circulaire « référents » 2002 Evaluation des pratiques professionnelles (HAS) Données de suivi des consommations / ESAC Guide méthodologique pour hôpitaux (2005) Tableaux de bord de la lutte contre les IN : … consommation AB Loi de santé publique (2004) Site web (2005)

23 Plan Antibiotiques Maintien du soutien politique Actions Ville ET hôpital ET santé animale Grand public ET professionnels Adultes ET enfants Antibiotiques : moins ET mieux Suivi Consommations ET résistances National ET européen Pathologies ET épidémiologie

24 Circulaire DHOS/DGS Commission des ATB Composition: Médecin référent + Pharmacien/biologiste/EOH Médecin référent Conseil sur demande (rôle de consultant): choix et modalités de prescription Intervient sur alertes Pharmacie: dispensation de certains ATB Laboratoire: hémocultures - LCR Formations médecins et paramédicaux Diffusion référentiels et consommations Audits de pratique et recherche Compétence: De préférence DESC MIT A défaut, DU ATB ou compétence reconnue Désigné par Directeur sur proposition CME

25 Circulaire DHOS/DGS Priorité des actions Recommandations locales actualisées au moins /3ans Liste des ATB AB à dispensation contrôlée: justification apres 48/72h et 7/10 j. Surveillance et évaluation Autres volets Centres de conseils thérapeutiques téléphoniques pour médecins libéraux Circulaire à visée « sanitaire » et pas « économique » Les hôpitaux doivent dégager les moyens humains nécessaires Mutualisation possible pour petits établissements Surveillance des consommations en doses définies journalières « OMS » rapportées à un critère dactivité

26 Les référents en 2005 Infectiologues 67: 63,2% dont 55/106 (52%) DESC de MIT 7 concours de PH de Maladies Infectieuses 2 ancien CCA de Maladies Infectieuses 3 sans précisions (1 suisse). Non infectiologues (39: 36,8%). Qualifications déclarées 26 DU antibiothérapie/anti-infectieux 2 DU sur le VIH 1 DU dinfections nosocomiales 1 DEA dagents antimicrobiens 7 sans précision (dont 1 sans référent) Discipline des référents non infectiologues (24/38 cas) 7 biologie 5 médecine interne 3 réanimation 2 pneumologie 2 hygiène 1: médecine polyvalente, dermatologie, anesthésie, médecine générale, néphrologie, et gériatrie Alfandari, MMI 2006 (n=106)

27 Les référents en 2010 Alfandari, MMI 2010 spécialités participant aux missions des référents en antibiothérapie dans les établissements de soins CliniciensMicrobiologistesPharmaciensHygiénistes Conseil diagnostique Contrôle des infections documentées Contrôle des infections probabilistes Suivi des résistances Suivi des consommations Formation des internes Elaboration des protocoles Actions dEPP (n=115)

28 Rationaliser et améliorer application des protocoles et référentiels de prescription des ATB Développer TDR et généraliser leur utilisation Organiser le conseil auprès des prescripteurs Adapter la formation initiale/Développer FMC/EPP Développer lauto-évaluation des prescriptions dantibiotiques Surveiller la consommation d'antibiotiques Surveiller la résistance aux antibiotiques Réduire la pression de sélection globale Réduire la pression des classes dantibiotiques les plus génératrices de résistances Contrôler la diffusion des résistances Prescription nominative et dispensation contrôlée Le plan

29 Offre de conseil en antibiothérapie régionale ou interrégionale Réseau de référents des établissements de santé Centres de conseil pour prescripteurs de ville Communications entre pairs (notamment via les ordres ou les sociétés savantes) Encadrer la dispensation des antibiotiques Le plan

30 Le suivi des consommations Suivi national à partir de 2010 (données 2009): ATB-Raisin Recueil standardisé (facultatif) Objectif Suivi dans un établissement Recherche dexplications si outlier (peut être) benchmarking Données aussi demandées: ICATB CRAM (accord cadre)

31 Surveillance

32 Le suivi des consommations Consommations dantibiotiques en fonction du % de lits SSR+SLD+Psychiatrie dans lensemble des établissements participants

33 Consommation glycopeptides par type dETSantibiotiques par type de service

34 Attention aux interprétations simplistes Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup d'ATB si on a beaucoup de patients ayant une infection bactérienne Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections bactériennes

35 N1N2N3ItemsN1N2N3Items O ICATB1- Commission antibiotiques Existence dune « commission antibiotiques » M ICATB2-Référent antibiotiquesExistence dun référent en antibiothérapie 8 44 ICATB5-Système d'informationICATB5a-Connexion informatique 3 1 ICATB5b-Prescription du médicament informatisée 2 ICATB6 - Formation Formation nouveaux prescripteurs 1 1 A A1 - PréventionICATB3- Protocoles Protocoles relatifs antibiotiques ICATB4-Listes antibiotiques ICATB4a-Liste d'antibiotiques disponibles 1 0,25 ICATB4b-Liste à dispensation contrôlée 0,5 ICATB4c-Contrôlée avec durée limitée 0,25 A2 Surveillance ICATB8 Surveillance de la consommation des atb 2.52,5 A3 - évaluationICATB7Evaluation de la prescription des atb 2.52,5 LICATB dans le tableau de bord des IN

36 Optimisation de lICATB Il est « assez » facile davoir 14,5/20 (classe B pour tous ets sauf CHU) Comm ATB:43 réunions d1h Ref ATB:4Nomination suffit (hélas, pas de tps spécifique exigé) Form prescripteurs:1support de cours (dia) et date de réunion (même si 0 présent) Protocoles 2 ATB:Portant sur les 2 indications les plus fréquentes ABProphReprise à lidentique des protocoles SFAR Liste ATB disponibles:0.25 Liste dispensation contrôlée:0.5la liste peut être courte Contrôlée avec durée limitée: 0.25Ordo papier pour cette liste Surveillance conso atb2.5demande < 1 jour / an si la pharmacie connaît ses commandes Pour les points restants 1: Connexion informatiqueun serveur des résultats du labo suffit 2: Prescription du médicament informatisée+/- inéluctable à moyen terme 2.5: Evaluation de la prescription des atbintérêt des études ne demandant pas trop de temps - Module Abproph si lon fait INCISO - Enquete de prévalence - EPP ciblée

37 LEPP Obligation légale Etablissements de santé (V2 et +) Praticiens à titre individuel Référentiel de lHAS sur le bon usage des ATB Saccompagne de grille dEPP SPILF Propose des grilles dEPP

38 Manuel V2010 – juin 2009 Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux la HAS s'appuie notamment sur les indicateurs issus du tableau de bord national ….lindicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB) Critère 8.h Bon usage des antibiotiques Prévoir Organisation générale pluriprofessionnelle de la prescription antibiotique. Mettre en œuvre Système de dispensation contrôlée. Programme de formation continue des professionnels de santé. Guide et protocoles de bon usage de prescription diffusés aux professionnels Réévaluation ATB heure inscrite dans dossier patient. Dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques. Évaluer et améliorer Le bon usage des antibiotiques est évalué notamment par le suivi dindicateurs. Des actions damélioration sont mises en oeuvre.

39 Guide V fevrier 2010 Auto-évaluation Cotation automatisée fondée sur la classe du dernier ICATB, ICATB = A, cotation = A ICATB = B, cotation = B ICATB = C, cotation = C ICATB = D, E ou F, cotation = D ICATB « ministère de la Santé » ne permet pas dévaluer le critère 8.h : « La réévaluation de lantibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient » si réponse = « partiellement » ou « non », décote dun niveau ! Une solution pour les Ets a prescription informatisée est de dire: La pres est quotidienne pour toutes les molécules et donc reévaluée tous les j (cest jouer sur les mots et clairement moins satisfaisant quune note dévolution dans un dossier)

40 Les Recommandations

41 Multiples recommandations

42 Site ATB Ministère

43 SPILF:

44 Stratégies locales

45 Les axes de la politique de bon usage Formation Surveillance consommation antibiotiques et résistance bactérienne Aide à la prescription Protocoles Evaluation des prescriptions Audits Contrôle de la prescription

46 Organisation: c omité des anti- infectieux Comité des anti-infectieux Définit la politique de l'établissement Réunit partenaires concernés par l'antibiothérapie Infectiologue/Autres cliniciens/ULIN Pharmacie/Bactériologie liste réactualisée antibiotiques admis dans lhôpital antibiotiques à distribution contrôlée diffusion régulière des informations nouveaux antibiotiques/consommations relation consommations/résistances bactériennes élaboration, actualisation, et évaluation des recos/protocoles écrits formation des nouveaux prescripteurs

47 Consommation et résistances Elément dalerte SARM CS Anti SARM CS

48 3 correctifs décidés par la CAI du Péni M: relais oral limité à 4g/j (absorption saturable). Si besoin de forte dose, utiliser: Keforal (= cefalexine = ceporexine) 2- Légionelloses: si peu sévère azithromycine 5 j en 1er ligne (ne plus utiliser tavanic), si sévères (=de réanimation): Association macrolide-tavanic (on faisait plutot rifampicine-tavanic) 3- Utiliser cefoxitine sur infections urinaires à BLSE cefoxitine-S 3 correctifs décidés par la CAI du Péni M: relais oral limité à 4g/j (absorption saturable). Si besoin de forte dose, utiliser: Keforal (= cefalexine = ceporexine) 2- Légionelloses: si peu sévère azithromycine 5 j en 1er ligne (ne plus utiliser tavanic), si sévères (=de réanimation): Association macrolide-tavanic (on faisait plutot rifampicine-tavanic) 3- Utiliser cefoxitine sur infections urinaires à BLSE cefoxitine-S Protocoles daide à la prescription

49 Evaluation respect protocoles Sur 34 non conformités 16 conformes à dautres recommandations (popi, antibiogarde….) Taux réel dantibiothérapie inadéquate 18,5% n% Respect total des protocoles5456,3% 2ème ligne justifiée par µbio/clinique44,2% Situation non prévue et jugée correcte55,2% Total correct6364,9% Alfandari et al Pathol Biol 2008

50 Evaluation

51 Prescription Qualité « technique »: Rythme dadministration : Selon PK/PD molécules choisies Posologies: Adaptation à poids/fonction rénale/dosages plasmatiques Temps: Délai diagnostic / traitement - Durée du traitement Qualité « stratégique » Infection documentée Si le germe isolé est bien le pathogène Que faut il considérer comme prescription adaptée ? 1 ATB efficace sur antibiogramme ? 2 ATB efficaces sur antibiogramme ? Infection non documentée Evaluation précise impossible: Argument indirect: guérison ou non! Reévaluation à 48-72h Prise en compte résultats cliniques & microbiologiques Élargissement/désescalade Changement dantibiotiques à spectre équivalent /tolérance ou Coût

52 Quelle évaluation proposer ? Quantitative Consommation ATB et fréquence BMR Peu discriminante mais facile Qualitative Prévalence «1 jour donné» Rapide et peu consommatrice de temps Névalue correctement que quelques critères simples Enquête «dincidence» Plus lourde et consommatrice de temps Évalue plus de critères

53 Enquête dincidence ciblée/pathologie n% Hémocultures positives278 Germes de contamination95 Dont traités à tort:66% Bactériémies180 Traitement probabiliste adapté140/16386% Traitement documenté adapté *149/149100% Désescalade possible92 Désescalade faite4448% *: hors DC précoce ou transfert Bactériémies mai-dec 07

54 Audit: antibioprophylaxie DEscrivan AFAR 2005 Parfaitement adapté: 20%

55 ATB indiquée ? ATB plus efficace ? ATB moins toxique ? ATB moins chère ? Spectre + étroit ? Posologie correcte ? Rythme correct ? Voie dadministration correcte ? Délai dadministration correct ? Pas dans catégories citées Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non ATB non indiquée ATB inadéquate ATB optimale Etienne et al. JNI 08 Analyse de la prescription antibiotique

56 Quelques trucs qui marchent (à peu près) en France

57 Etudes «inter hôpitaux » Cohortes détablissements de santé Réseaux de surveillance de la consommation Recherche de prédicteurs de consommation en vue de benchmarking Typologie des établissements Eléments de la politique ATB locale

58 SPA2: prévalence par Spécialité SecteursPatients%ATB Infectiologie ,20% Hématologie ,70% Réanimation ,70% Oncologie ,00% Médecine ,90% Pédiatrie ,40% Chirurgie ,80% SSR ,90% Obstétrique ,30% Total ,50% Prévalence et bon usage des antibiotiques: enquête SPILF-ONERBA SPA2 dans 314 établissements de santé Français

59 Evaluation des 8407 traitements curatifs: 64% monothérapie 73% de motivation écrite du traitement 37% de durée de traitement notée 63% de prélèvement prétraitement 20% avec intervention d'un référent Quelques indicateurs de mésusage Aminosides > 5j: 149/564 dont 23 endocardites Vancomycine < 20 mg/kg/j: 82/389 (21%) Réévaluation faite/possible: 39% 125 patients nayant aucun ATB actif sur antibiogramme SPA2 : qualité des traitements Prévalence et bon usage des antibiotiques: enquête SPILF-ONERBA SPA2 dans 314 établissements de santé Français

60 Enquête régionale bactériémies

61 CCLIN Paris Nord 83 hôpitaux Données Politique ATB Miliani et al. JAC 2008;62:823-9

62

63

64 Critères dajustement 77 hôpitaux du sud-ouest en 2005 Recherche de facteurs liés à la consommation (taille, DS, type de séjour, n CVC,n bactériémies, politique ATB) Analyse séparée public/privé Amadeo et al. CMI 2010;16:

65 Critères dajustement Modèle multivarié pour la consommation globale DDJ/1000JH Amadeo et al. CMI 2010;16:

66 Modèle multivarié Consommation (DDJ/JH) = 135,3 + 28,3 (% JH réa) + 5,1 (% JH chir) + 4,7 (% JH med) + 18,6 (référent ATB) Amadeo et al. CMI 2010;16:

67 Limites de ces études Etablissements hétérogènes Impact majeur de la typologie rendant difficile la mise en évidence de leffet de politiques de prescription Intérêt études intra hopital/service

68 Impact des formations ciblées: pré thérapeutique Antibiothérapie des bactériuries et IU Etude avant-après controllée Contrôle: envoi du guide de prescription Intervention: 1h de cours/discussion par infectiologue (78% présence) Pavese et al. ICHE 2009;30:596-9.

69 Impact dun rappel de reévaluation 13 ATB iv Si pas de changement dans le traitement jusquà J3-J4 Etude ouverte avant-après sur 3 périodes de 8 semaines consécutives Prise en charge par le praticien habituel Délivrance par externe dun questionnaire le matin de J4 3 questions à cocher Id puis revue du traitement laprès midi par un infectiologue et conseils oraux ou écrits au prescripteur Critère de jugement: % de modification à J4 (dont relai po) Désescalade Arret Switch PO Réduction durée de traitement Lesprit et al. JAC 2010;65:

70 Impact dun rappel de reévaluation Demande de passage de linfectiologue plus fréquente si distribution du questionnaire (35,6 vs 18,2%, p=0,001) 70% analyse dossier / 30% examen patient 10 mn par revue de traitement Lesprit et al. JAC 2010;65:

71 Adhésion aux conseils et devenir Etude prospective Devenir selon suivi ou non de lavis de léquipe mobile dinfectiologie Fiche de saisie standardisée pour avis initial et suivi Adhérence à lavis défini par compliance sur molécule/dose/rythme et voie dadministration dans les 48h suivant lavis Sellier et al. JAC 2010;65:

72 Adhésion aux conseils et devenir 661 avis/5 mois dont 621 évaluables Sellier et al. JAC 2010;65:

73 Impact infectiologue en hématologie Présence 2 ½ journées + tel + rédaction protocoles Secteur protégé (allogreffes, inductions de LA) Diminution consommation DDJ/JH Tous ATBFluoroquinolones -11%-63% Alfandari et al. Données personnelles

74 Facteurs dadhérence aux conseils Etude prospective 6 mois 2 services de réanimation A (244 avis) et B (137 avis) Conseils diagnostiques et thérapeutiques si ATB Adhérence globale: 86% Seuls 2 éléments significatifs en multivarié: Service B (OR: 4,9) Proposition de poursuite de lATB initial (OR 4,8) Pulcini et al, JAC 2006; 57:

75 Perspectives A léchelle dun établissement Mise à niveau des systèmes dinformation informatisation des pharmacies, interconnections microbiologie-DIM-ULIN aide à la prescription mise en place dun système dalerte listes dantibiotiques à niveaux de prescription différents Suivi strict des consommations dantibiotiques Audits des prescriptions larges ou ciblés applicabilité des recommandations et protocoles écrits observance Suivi individuel de la prescription

76 Conclusion En pratique, mise en place dune politique 1. Temps de référent antibiotique (~1 ETP/800 lits de MCO) 2. Surveillance de la consommation Pistes prioritaires dintervention Discussions avec services gros consommateurs ou surconsommateurs dune classe ou dune molécule 3. Protocoles de traitement 4. Evaluations ciblées Profiter de lEPP 5. Limitations de prescriptions Débutant par nouvelles molécules


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