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Ischémie et Nécrose Digitales Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU AMIENS.

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1 Ischémie et Nécrose Digitales Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU AMIENS

2 Ischémie et nécrose digitale : tableau clinique Ischémie digitale : acrosyndrome vasculaire permanent paroxystique Nécrose en 3 phases successives : Phase initiale : pâleur, refroidissement, aspect livedoïde, pétéchies pulpaires, infarctus péri-unguéaux, hémorragies en flammèche sous-unguéales, latence de recoloration pulpaire Manœuvre dAllen positive = artérite digitale Phase détat : ulcération digitale Phase tardive : gangrène distale Signes de souffrance vasculaire associés : paresthésies, sensation de froid, douleurs permanentes, phénomène de Raynaud

3 Etiologies des nécroses digitales (1) Maladies auto-immunes Sclérodermie, CREST de Sharp Lupus, SAPL de Gougerot-Sjögren PR, FLR, Still Dermatomyosite, polymyosite CBP MICI Infections VHB, VHC, VIH Endocardite (Osler) Rickettsioses Mycoplasme

4 Etiologies des nécroses digitales (2) Vascularites Périartérite noueuse Micropolyangéïte Wegener Vascularite hypersensibilité Purpura rhumatoïde Cryoglobulinémie mixte essentielle Artérites inflammatoires Horton Takayasu Kawasaki Buerger

5 Etiologies des nécroses digitales (3) Athérosclérose, anévrysmes µ-embolisation rupture, ulcération de plaque Embolies de cholestérol Arche aortique Sous-clavière Aorto-iliaque Fémoro-poplité Artériopathies du défilé Canal carpien Artériopathie radique Maladie des vibrations marteau hypothénar anévrysme cubital Dysplasie fibro-musculaire humérale, radiale, cubitale Calciphylaxie : calcinose sous-cutanée et vaisseaux

6 Etiologies des nécroses digitales (4) Cardiopathies emboligènes µ-embolisation Myxome Infarctus du myocarde Valvulopathies Endocardite infectieuse non bactérienne thrombosante Troubles du rythme Endocrinopathies Hyper ou hypothyroïdie Thyroïdite Phéochromocytome Cushing

7 Etiologies des nécroses digitales (5) myéloprolifératifs Polyglobulie Vaquez Thrombocytémie essentielle érythromélalgie LMC Dysglobulinémies Myélome Waldenström LLC Lymphome B Cryoprotéines Cryofibrinogène Cryo-immunoglobuline Agglutinines froides

8 Etiologies des nécroses digitales (6) Cancers Cancers solides Lymphomes Hyperéosinophilique clône T producteur IL-5 Chimiothérapie, hormonothérapie Bléomycine, 5-FU, vincristine, Cys-platine Tamoxifène Thrombophilies congénitales ou acquises CIVD aiguë de réanimation CIVD chronique TIH APL

9 Etiologies des nécroses digitales (7) Toxiques Chlorure de vinyle (gaz) Chrome Arsenic Résines époxy Trichloréthylène Benzène Silice : Erasmus Silicone Médicaments Sympathomimétiques vasoconstricteurs nasaux Ergotisme Bromocriptine -bloquants y compris en collyre pilule + tabac Ciclosporine IFN Toxicomanies : tabac, cocaïne, KIF, LSD...

10 du marteau hypothénar : physiopathologie 21 hommes - exposition aux traumatismes palmaires Angiographie uni ou bilatérale : - main symptomatique : occlusions artérielles digitales - main asymptomatique : mêmes aspects 12/13 Histologie sur 21 interventions : dysplasie fibromusculaire Ferris BL J Vasc Surg 2000; 31:

11 59 soudeurs - suivi 5 à 6 ans Exposition aux vibrations aucune n=43 évolutionpoursuivie n= % amélioration0 1125,6 % inchangé956 % 49,3 % aggravation744 % Aucune évolutivité lors arrêt exposition aux vibrations mais stabilisation ou réversibilité Ostman F J Hand Surg 1996;21: Maladie des vibrations : évolution

12 Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ischémie digitale (1) n=92Amputation 20% des cas Facteurs prédictifs d ischémie digitale : - sclérodactylie - anti-centromères Facteurs non prédictifs : - âge - tabac - durée d évolution de sclérodermie - durée d évolution de Raynaud Wigley FM Arthritis Rheum 1992;35:

13 Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ischémie digitale (2) Ischémie sévère - sclérodermies Oui n=31Non n=37 ACL(IgG)310 %1027 %p = 0,06 ACL(IgM)826 %616 %NS Anti-centromère1755 %924 %p = 0,01 Anti-Scl 70 Kd619 %25 %p = 0,08 topoisomérase I Herrick AL Ann Rheum Dis 1994;53:

14 Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ischémie digitale (3) n = 105 sclérodermies Anti-cardiolipides (IgG, IgM, IgA) : 27 cas / % association ACL avec : ischèmie myocardique ou nécrose (p = 0,01) prédictif de : sévèrité de la maladie Picillo U Clin Rheumatol 1997;16:

15 Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ischémie digitale (4) N = 66 sclérodermies Anti-annexine V(IgG) : 12 cas/ % association avec ischémie digitale Anti-cardiolipide : 1 / 12 anti-annexine V + Sugiura K J Rheumatol 1999;26:


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