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Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases danalyse 2012.

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1 Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases danalyse 2012

2 AVERTISSEMENT Cette présentation pédagogique est illustrée : (1) par des images de patients anonymisés ; ces images médicales ont des sources variées : activité clinique, documents confiés, téléchargés … (2) par des schémas, dont certains sont empruntés à la littérature. Il est donc strictement nterdit de sapproprier ces supports.

3 Appareil urinaire Reins Voie excrétrice cavités pyélo-calicielles uretères vessie, urèthre Vaisseaux : A et V rénale Rétropéritoine Surrénales Appareil génital masculin Scrotum Voies spermatiques Prostate

4 Bases radioanatomie Rein Nombre : 2 Forme grand axe : haricot coupe : ovalaire au pôle, fer à cheval sinus Situation eutopique Rein droit plus bas que le gh mobilité en orthostatisme (1,5 corps vertébral) Triple obliquité frontal : en bas et en dehors, // psoas sagittal : en bas et en avant axial : en avant et en dedans (30°/horizon) Taille : Environ 12 cm (3 vert ½) Ecart droite-gauche < 1cm dépendance / âge, taille, sexe

5 Bases radioanatomie Rein Parenchyme : cortex (1 cm) et médullaire homogène, sans calcification contours réguliers Sinus rénal : Vx, VE, lymphatiques, graisse Espace périrénal normal (graisse homogène)

6 Bases radioanatomie Voie excrétrice sup Calices (petits et grands) fonds en forme de tulipe alignés / ligne de Hudson Bassinet (pyelon) Jonction pyélo-urétérale Uretère (! Péristaltisme) Segment lombaire Segment iliaque Segment pelvien Portion intra-murale Voie excrétrice inf Vessie Col de la vessie Urèthre

7 Voie excrétrice supérieure : critères de normalité une / côte non dilatée : calibre moyen uretère 5mm mais péristaltisme (visibilité continue suspecte ou artificielle) position et forme normales : ni distorsion, ni étirement, ni amputation paroi régulière sans image daddition diverticule / caverne / ectasie canaliculaire précalicielle contenu normal, sans lacune calcul / caillot / tumeur environnement normal (graisse homogène)

8 Bases radioanatomie Vaisseaux du rein Plan veineux antérieur V rénale gh longue et horiz. Variantes fréquentes Artères rénales A. rénale droite rétrocave Accessoires 30%, bilatéralité 10%

9 Bases radioanatomie Surrénale Forme pyramidale, en Y inversé en coupe avec 2 jambes postérieures de 3-6 mm Largeur globale < 1 cm, hauteur 4-6 cm Cortex et médullaire non discernés Droite : rétrocave, ant et sup / pôle sup rein Gauche : inter-aorto-rénale, ant et med / pôle sup rein

10 Bases radioanatomie Rétropéritoine : Espaces Périrénal : au sein du fascia rénal (Gerota), entre ses faces ant et post (rein, surrénale, voie excrétrice proximale, graisse) Pararénal antérieur : entre le fascia rénal ant. et le péritoine post. (pancréas et intestin) Pararénal post : entre le fascia rénal post. et le fascia transversalis (graisse) NB fascia latéroconal formé de la fusion du fascia rénal ant. et post.

11 Imagerie : Régions à analyser Vaisseaux Parenchymes : rein, prostate, surrénale Arbre urinaire Graisse et espaces de voisinage Ganglions Paroi (muscles) Os (méta)

12 Techniques dexamen UIV = Urographie intraveineuse UCR = UréthroCystographie Rétrograde UCAM = UréthroCystographie Ascendante et Mictionnelle UPR = Urétrétéropuélographie rétrograde (sous cystoscopie) IrradiantPDC Abdomen sans préparation (ASP)PlanaireouiSans EchographieEn coupeNonSans Scanner (TDM)En coupeOui± (iodés) IRMEn coupeNon± (gadolinés) Opacification de la voie excrétrice -indirecte : UIV -directe : UCR, UCAM, UPR PlanaireOuiiodés ArtériographiePlanaireOuiAvec PDC iodés

13 Performance des techniques / structures USTDMIRM eau+++ calcium+ / graisse+++++ sang+++++ Rehaussement post-injection Avec les 3 techniques Impact du protocole

14 RXNon RX ASPTDMUIVUCRA°EchoIRM Rein+/ Vaisseaux Voie excrétrice Calcul Urèthre, Reflux +++ Surrénale+++ Prostate+++++ Scrotum+++++ urinaire Performances des techniques / régions génital

15 Performances des techniques Lécho : bon débrouillage Le scanner : examen clé LIRM : complément du scanner (ou substitution si contre-indication) + prostate LUIV : étude de la voie excrétrice si scanner insuffisant et sur demande spécialisée Artériographie : thérapeutique (diagnostic actuellement fait en scanner, ou ARM : technique IRM dangiographie)

16 Facturation des examens (CCAM 2012) Tarification Code CCAM Acte () Produit de contraste Forfait technique () Supplément Urgence Nuit (20h-8h) Supplément Archivage () Echo rénaleJAQM00356,70025,15 Urographie JZQH002 JZQH003 85,12025,15 Scanner abdo et petit bassin*** ZCQH00150,54 71,38 * 25,152 IRM abdo et petit bassin ZCQJ ,34 ** 25,152 * Scanner classe 3 Tarif plein (< 6000 actes) non amorti 71,38, et plein amorti 59,72, Paris puis 59,72 jusquau seuil 1 ( actes), 42,88 jusquau seuil 2 ( actes), puis 30,63 compter 1,25 forfait pour abdo + petit bassin ** IRM 1,5T Tarif plein (< 4500 actes) : non amorti 192,34, et plein amorti 154,26, Paris puis 74,16 jusquau seuil 1 (8000 actes), 61,81 jusquau seuil 2 ( actes), puis 38,63 *** Ajouter, sil y a lieu, le produit de contraste et, alors, pour le scanner, la cotation de linjection (incluse en IRM)

17 TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIE Le scanner La technique de référence en uro-radiologie

18 Scanner : technique Lindication conditionne Le protocole dacquisition Couverture : reins seuls ou tout lappareil urinaire dose RX Injection / Ingestion –opacification du tube digestif –injection de produit de contraste IV –hyperdiurèse passages : de 1 à 4 et moment / injection Lappareil nécessaire (performances techniques)

19 Injection intra-vasculaire : Étapes de la diffusion du PC Étape 2 : temps interstitiel 2a : cortical 2b : tubulaire Étape 3 : temps excréteur « urographique » * Étape 1 : temps vasculaire Produit de contraste * * * * * * * * * * * * * SNC BHE Rein * * Organe Vaisseau * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * SNC BHE Rein ** * Organe Vaisseau * * * * * *

20 Les différents temps 1 - sans injection UH 2 - cortical ou cortico-médullaire 30-40s UH 3 - tubulaire s UH 4 – excréteur 8-10 mn ( mn ) Riche rehaussement du rein très vascularisé

21 Scanner urinaire : Phases dacquisition après injection du produit de contraste iodé Scanner multi-phases Car certaines anomalies ne sont visibles que sur certaines phases Le nombre de phases, la couverture dépendent de lindication Objectif : limiter lirradiation au strict nécessaire TEMPSPHASESCHAMP Sans injection Rein / Arbre urinaire 0 sInjection s Néphrographie corticale + temps vasculaire Rein / Arbre urinaire 100/120 sNéphrographie tubulaireRein 8-10mnTemps excréteurArbre urinaire

22 UroScanner : objectif voie excrétrice avec hyperdiurèse Scanner Multiphase Uroscanner PDC 1 Injection 2 Injections Furosémideoui 3 passages 4 passages3 passages 3 passages / 4 phases -1 à 2 mn Furosémide Sans injection 0 s PDC s Néphrographie corticale Néphrographie corticale 120 s Néphrographie tubulaire Néphrographie tubulaire 7 mn PDC Réinjection 9 mn Temps Excréteur Néphrographie tubulaire + Temps excréteur 2 injections = Split bolus 80/60 70/70 Luroscanner se définit comme une acquisition au temps excrétoire, en coupes fines après injection de furosémide (ou hyperdiurèse) Objectif - Distendre la voie excrétrice - Limiter les passages

23 Vessie sans injectionVessie temps excréteur

24 Scanner urinaire Cancer du rein : 3 phases TEMPSPHASESCHAMP Sans injectionRein 0 sInjection s Néphrographie corticale Rein 100 s Néphrographie tubulaire Rein

25 Scanner 3 phases de la VE

26 Le choix des protocoles en scanner Toutes les phases ne sont pas indispensables, tout larbre urinaire ne doit pas être exploré à chacune des phases : intérêt de bien préciser lobjectif de lexamen Ex calcul ? sans injection seul souvent suffisant + FAIBLE DOSE tumeur du rein ? 3 temps (complémentarité des temps cortical et tubulaire) hématurie, tumeur urothéliale ? hyperdiurèse, réinjection, 2 temps problème infectieux ? 2 temps (sans injection + tubulaire) ganglions ? + opacification du tube digestif

27 Scanner : Exploitation des images Fenêtres étroite parenchyme vs large graisse et air extradigestif Mesures de densité sur masses (rein ou surrénale) avant et après injection ROI large

28 « Trucs » dinterprétation Reconnaissance du trajet de l uretère (utilité du mode ciné) Saider de la symétrie attendue morphologie rein, taille des cavités perfusion, excrétion

29 Travail dans le volume Reconstructions multiplanaires (MPR) pathologies vasculaires, tumorales (bilan dextension) aide à la transmission de linformation

30 MIP Maximum Intensity Projection

31 VRT (volume rendering technique) Mode de représentation 3D rendu volumique tenant compte de la différence de densité (utilisation transparence, intensité lumineuse, couleur)

32 3D surfacique Mode de représentation 3D Simulation des ombres des structures en fonction dune source de lumière virtuelle

33 Scanner : limites Risques Irradiation Euratom Justification et optimisation Produits de contraste iodés Néphtotoxicité Réactions dhypersensibilité immédiate Complexité des protocoles Problème : analyse des reins sur un scanner non ciblé

34 TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIE LASP

35 ASP : la technique Couché ++ incidence antéro- postérieure (dos plaque) grand cliché (36x43) des pôles supérieurs des reins à la symphyse pubienne Examen couplé à une échographie Suivi dun calcul 1 er temps de lUIV

36 ASP Limites technique de sommation, faible Se graisse juxta rénale surprojection calcifications, matières, gaz Numérisation > analogique Intérêt vue en entier disponibilité Objectifs recherche calcification urinaire préUIV (préparation, vacuité vésicale)

37 TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIE LEchographie « urinaire »

38 voies dabord rein : ant, coro, post intercostale le plus souvent rein droit : ant + lat, gauche lat Uretère (vue très partielle) vessie (remplissage, endo) coupes longitudinales et transversales Parasagittal drt Longitudinal post. Transv Echographie : technique

39 Echographie rénale situation taille morphologie contours différentiation parenchymo-sinusale parenchyme –cortex + colonnes –pyramides hypoéchogènes zone pyélo-vasculaire et graisse centrale cavités non ou mal visibles (hydratation importante, vessie pleine, hypotonie) loge rénale

40 Echo uretère, vessie uretère en grande partie occulté (gaz) ; visibilité des deux extrémités si dilatation et fenêtre adéquate (voie endo pour le bas uretère) vessie remplisssage ni trop ni trop peu Echographie limites Opérateur dépendance, Durée examen Lecture a posteriori limitée Vue partielle et limitée par lenvironnement

41 Rein : Doppler couleur + spectre Limites couleur : image construite spectre : exploration incomplète, signes indirects

42 Echo-Doppler des A. rénales Eléments danalyse Morphologie des reins Étude et enregistrement des artères rénales de leur ostium jusquau tiers distal rénales accessoires intrarénales : br interlobulaires du cortex profond V max syst (rapportée à la V max Ao), Temps dascension syst IR

43 TECHNIQUES RADIO-ANATOMIE LUIV Des indications devenues marginales (voire exceptionnelles)

44 UIV Vidange vésicale préalable Position : décubitus dorsal Objectif : la voie excrétrice ASP préalable Puis injection de produit de contraste IV et clichés séquentiels avec suivi de lexcrétion

45 UIV 1.ASP 2.Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE 3.Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil. Haut appareil Arbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min) Bas appareil - vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection - cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical : - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)

46 1.ASP 2.Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE 3.Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil. Haut appareil Arbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min) Bas appareil - vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection - cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical : - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu) UIV

47 1.ASP 2.Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE 3.Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil. Haut appareil Arbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min) Bas appareil - vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection - cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu) UIV Demi-remplissage Post-mictionnel

48 UIV : astuces pour remplir la VE compression contre-indications obstacle anévrysme abdomen aigu, iléus, traumatisme ascite clip cave réinjection

49 opacification synchrone, symétrique, temps physiologique objectifs : morphologie VE ! empreintes vasculaires possibles Péristaltisme urétéral 1. étage rénal 2. jonction pyélo-urétérale 3. uretère 4. jonction urétéro-vésicale 5. vessie UIV: voie excrétrice

50 Vidange vésicale résidu mictionnel

51 Autres explorations rénales

52 IRM du rein et de la voie excrétrice Limites calcifications, coût, accessibilité Indications limitées contre-indications au scanner grossesse CI Produit de contraste iodé caractérisation complémentaire / scanner rehaussement lésionnel identification de la graisse séquence en opposition de phase T1EG Caractérisation avancée des kystes posant problème (Bosniak) extension veineuse

53 Artériographie Plus dindication à titre diagnostique : substitution par scanner et IRM Artério ARM Scanner

54 Opacification directe Néphrostomie

55 TECHNIQUES RADIO-ANATOMIE LUréthro-Cystographie

56 Uréthro/Cystographie objectifs Analyse de lurèthre sténose Malformation traumatisme Reflux vésico-urétéral

57 Urèthre masculin Postérieur - prostatique petite lacune post (empreinte du veru, arrivée des canaux éjaculateurs) - membraneux en regard du sphincter externe niveau : bec de la prostate Antérieur complètement entouré du corps spongieux - bulbaire ou périnéal, court et plus large (abouchement des glandes de Cowper) - pénien, 0.5 cm de diamètre se terminant à la fossette naviculaire Bases radioanatomie

58 Uréthro rétrograde (ascendante) 1.Temps rétrograde Technique sonde à ballonnet au méat, perfusion asepsie urines stériles (ECBU préalable) 1ers clichés pendant la perfusion urètre antérieur plus large urètre post et col vésical mal vus Recherche de reflux urétéral selon l indication 2.Temps secondaire antérograde 2ème série de clichés temps complémentaire pour lurèthre postérieur

59 Autres techniques 1.Uréthro descendante (clichés permictionnels) 2.Opacification par cathé sus-pubien

60 TECHNIQUES RADIO-ANATOMIE LEchographie prostatique et scrotale

61 Echographie prostatique : technique appareil sonde endorectale imagerie multiplanaire (transv + sag) conduite de l'exploration décubitus latéral gauche vessie semi-vide ++

62 Transversal Vésicule séminale Canal déférent Ampule déférentielle Balayage de haut en bas

63 Sagittal HautBas Vessie Rectum

64 Mesure de volume : Prostate + résidu post- miction ! Mesure diamètre ant-post en sagittal Volume = diam. antéropost x transversal x craniocaudal / 2

65 Biopsie prostatique écho- guidée

66 A. déférentielle A. testiculaire A. capsulaire A. centripète déférent A. du crémaster Echographie scrotale

67 Bench... Testicule : - échos homogènes - hile hyperéchogène - albuginée non vue Épididyme testicule Hydatide Lame liquidienne

68 TECHNIQUES RADIO-ANATOMIE LIRM prostatique

69 Les séquences utilisées Imagerie morphologiqe : T2 dans 3 plans Imagerie fonctionnelle Perfusion (dynamique de réhaussement après injection de produit de contraste) Diffusion Exploration sensibilisée par antenne endorectale, et 3T

70 ZT ZP vs ZP ZT Anatomie zonale SFM A ZT Imagerie T2

71 Mr Mar…PSA 8,4, TR : nl Prostate de 90 gr Axial T2 Coro T2

72 Mr Mar…PSA 8,4, TR : nl Prostate de 90 gr Axial T2 Fusion T2 / diffusion Fusion T2 / perfusion Moyenn e


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