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La bonne qualité des prélèvements de laboratoire Pr. Jean-Christophe Gris Laboratoires dHématologie, CHU de Nîmes et Université Montpellier 1.

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1 La bonne qualité des prélèvements de laboratoire Pr. Jean-Christophe Gris Laboratoires dHématologie, CHU de Nîmes et Université Montpellier 1

2 Qualité prélèvements - JC Gris PRE-ANALYTIQUE ANALYTIQUE POST-ANALYTIQUE Examen de biologie médicale: Prélèvement, Recueil déléments cliniques pertinents, Préparation-Conservation-Transport de léchantillon > Laboratoire Processus technique > Résultat technique Validation, Interprétation contextuelle, Communication au prescripteur, Communication au patient Prescription

3 Qualité prélèvements - JC Gris P RÉ - ANALYTIQUE ?

4 Qualité prélèvements - JC Gris P RÉ - ANALYTIQUE Point dentrée stratégique de la biologie médicale Sa qualité conditionne linformativité clinique du résultat Acteurs: médicaux & paramédicaux Responsabilité biologique sensibilisation, formation; optimisation prescription

5 Qualité prélèvements - JC Gris P RÉ - ANALYTIQUE Point dentrée stratégique de la biologie médicale Sa qualité conditionne linformativité clinique du résultat Acteurs: médicaux & paramédicaux Responsabilité biologique sensibilisation, formation; optimisation prescription 60 à 70% des erreurs de laboratoires (C…DL)

6 CHRONIQUE DE TOUS LES RISQUES Pré-analytique Qualité prélèvements - JC Gris

7 Une juste prescription Le meilleur des tests, réalisé au mieux, napportera que la seule information ayant été validée en recherche clinique dans un contexte médical strict –Prescription: limites de circonstances Circonstances validés: limites dinformation –Information validée: limites de signification. »Signification validée: limites de relevance clinique. Qualité prélèvements - JC Gris

8 Une prescription rationnelle Toute prescription doit être justifiable… –Formation, encadrement,... Petit jeu entre amis? Comités dInterface Biologie-Clinique –Biologistes + Cliniciens –Limites critiques de prescription Cartes doffre biologique validée par thématique –Menus: arborescence des prescriptions –Analyse de loffre nouvelle Qualité prélèvements - JC Gris

9 Un patient lisible par les biologistes Lespèce humaine.. –Est polymorphe: ethnie, sexe, âge,… –Est joueuse: traitements presque avoués,… Un chiffre… –A rarement une valeur absolue –A souvent une valeur contextuelle Précise le risque clinique –Détermine interprétation et explorations damont Biologie: sssi dossier patient transparent! Qualité prélèvements - JC Gris

10 Prélèvement sanguin (1) Mise en situation –Contexte –Vérification identité –Identification des tubes Qualité prélèvements - JC Gris

11 Prélèvement sanguin (1) Contexte –Matin 8h00-10h00, repos > 5 min., atmosphère rassurante, sons feutrés, position assise confortable, infirmière enjouée, repas léger sans matière grasse,… –Exercice physique, tabac, caféine... –Cycles nycthéméraux,… Qualité prélèvements - JC Gris

12 « Euh…curieux, les nains de labo, mon patient nest plus Willebrand type 1! » 6h du mat, somnolent, vessie pleine, au changement déquipe, au milieu des potins et des bruits de chariot… Et aucune tension…

13 Prélèvement sanguin (1) Vérification identité –Doit être systématiquement réalisée par le préleveur face au patient Qualité prélèvements - JC Gris

14 « Euh….Allo… le tube que vous avez reçu ce matin nest pas celui de Giovanna A mais celui de Giovanni B, nous en sommes SURS. Pouvez-vous basculer le résultat obtenu dans le bon dossier clinique??? »

15 Prélèvement sanguin (1) Identification des tubes Jamais en dehors du dialogue singulier préleveur-patient Pas de pré-étiquetage des tubes !!! Tubes: étiquetés une fois prélevés, après vérification dadéquation didentité, patient après patient, avant de quitter la chambre Les étiquettes sont correctement apposées –Niveau de remplissage des tubes, codes barres lisibles par automates, interface plasmatique après centrifugation Qualité prélèvements - JC Gris

16 Prélèvement sanguin (2) Technique –Choix des tubes –Choix de laiguille –Garrot –Site de ponction –Ordre des tubes –Remplissage –Homogénéisation Qualité prélèvements - JC Gris

17 Prélèvement sanguin (2) Choix des tubes –Volume Épargne vs. QSP –Anticoagulant Absent –Sec, +/- gel séparateur –Procoagulant: thrombine Faible, réversible par le Ca++ –Citrate; CTAD Intermédiaire –Héparine Fort, irréversible –EDTA Qualité prélèvements - JC Gris Repère: Guide des Analyses, intra-établissement

18 Qualité prélèvements - JC Gris « Euh…. me suis trompée, prélevé sur sec, mais ai TRES vite transvasé dans un tube citraté. » « Euh… direct à la seringue, puis dans le tube citraté. »

19 Prélèvement sanguin (2) Choix de laiguille: –19 G (1mm) à 22 G (0,7 mm) –Enfants: 23 G acceptables (0,6 mm) –A ailettes: SSSi courtes: –Tubulure < 6 cm et volume mort < 150 µl –Risques: Activation hémostase si fines et flux lent Hémolyse si grosses et flux rapide, turbulent Qualité prélèvements - JC Gris

20 « Euh… en fait, prélevé sur cathéter endoveineux, cathéter artériel, chambre implantée. Ah… fallait purger la ligne et rincer avant par 6 volumes morts de salé iso? »

21 Prélèvement sanguin (2) Garrot –Le mieux: pas de garrot. –Garrot VEINEUX < 1 min. A desserrer dès le premier afflux de sang –Effet: Hémoconcentration Activation hémostase Hémolyse Transferts ioniques,… Qualité prélèvements - JC Gris

22 « Euh…. 14 tubes, la coag en dernier, ça venait plus, jai insisté; des micro-caillots dans le tube? plasma hémolysé? INR infaisable? Vous vous fichez de moi? »

23 Prélèvement sanguin (2) Site de ponction –Eloigné: De toute perfusion ou transfusion De toute plaie De tout cathéter intra-luminal Lymphoedème: CI En se rapprochant progressivement des extrémités –Désinfection réelle, En respectant le temps nécessaire à laction de lantiseptique –Ponction: atraumatique, directe Dans le sens du flux Réduire la longueur du trajet per-cutané de laiguille –Confort + activation Qualité prélèvements - JC Gris

24 Prélèvement sanguin (2) Ordre des tubes: ? –Effet polluant de la blessure du prélèvement –Tout le long du prélèvement: Activation croissante Hémoconcentration croissante Hémolyse croissante –Ne pas contaminer un tube par lanticoagulant du précédant (percuteur) Qualité prélèvements - JC Gris

25 1-(Hémocultures) seul 2- 1 seul Sec Citrate, CTAD 3- Citrate, CTAD 4- Autres; dont Secs restants EDTA 5- EDTA Qualité prélèvements - JC Gris

26 « Euh… comment ça, TCa court, TP 175%, FV 235%? Patient un peu difficile à piquer, mais jai pensé à vous et vous avez reçu le premier tube! »

27 Prélèvement sanguin (2) Remplissage –Tubes à anticoagulant liquide: Respect rapport anticoagulant/sang total A plus de 90% du niveau indiqué Conditionne la validité technique des tests –Autres: Moins critique… Mais QSP réaliser lanalyse!.. Qualité prélèvements - JC Gris

28 Prélèvement sanguin (2) Homogénéisation –3 à 6 retournements successifs lents, en fixant un choix invariant pour tous (4?), sans générer de formation de mousse Tubes anticoagulés: évite activation –Même les tubes secs (induction coagulation)! Qualité prélèvements - JC Gris

29 Echantillon sanguin (3) Une vie après le prélèvement –Conditions de stockage –Conditions dacheminement –Transmission accueil laboratoires Qualité prélèvements - JC Gris

30 Prélèvement sanguin (3) Conditions de stockage –La plus courte possible Rolls: 30 min. à 1h. jusquau test. –Unités dexploration biologique fine Idéal: 1 à 2 heures jusquau test. Ne pas dépasser 4 heures avant test –Température ambiante 18°-22°C –Position verticale (contact bouchon) –Pas au réfrigérateur! Pas sur glace! Qualité prélèvements - JC Gris

31 Prélèvement sanguin (3) Conditions dacheminement –Pas de variation majeure de température –Minimiser les chocs –Transport par systèmes pneumatiques? Possible Sauf tests dhémostase sensibles –Fonctions plaquettaires,… A tester selon dispositif et analyses: –Degré induit dhémolyse? K+? Contrôler les chocs à la réception… Qualité prélèvements - JC Gris

32 Prélèvement sanguin (3) Transmission accueil laboratoires –Vérifier que la livraison des échantillons ne les marginalise pas Sassurer de le continuité humaine du processus Qualité prélèvements - JC Gris

33 Rejet déchantillon à laccueil Ex: Hématologie, Hémostase biologique, CHU Nîmes Identification douteuse Acheminement glace fondante, dispositif réfrigéré; ou à température excessive Acheminement hors délai Anticoagulant inadéquat Micro-caillot dans le tube Non-respect rapport volumes sang / anticoagulant 9/1 –Remplissage inférieur à 90% –Remplissage excessif (sur tube à dépression ouvert) –Hématocrite > 55% Qualité prélèvements - JC Gris

34 P RÉ - ANALYTIQUE


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