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GANGLION SENTINELLE ET CANCER DU SEIN doutes et certitudes quoi de neuf en 2009 DR ERIC SEBBAN Institut du Sein Henri Hartmann ( ISHH ) Clinique Hartmann,

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1 GANGLION SENTINELLE ET CANCER DU SEIN doutes et certitudes quoi de neuf en 2009 DR ERIC SEBBAN Institut du Sein Henri Hartmann ( ISHH ) Clinique Hartmann, Neuilly Printemps de l AFCOR mars 2009

2 PROBLEMES ABORDES La technique La technique Les micro métastases : Les micro métastases : CAT CAT Valeur pronostique Valeur pronostique Réévaluation des indications et des CI du GS : Réévaluation des indications et des CI du GS : La taille La taille L absence de tumeur L absence de tumeur La chimiothérapie néo adjuvante La chimiothérapie néo adjuvante La multifocalité La multifocalité Le CCIS Le CCIS

3 RESULTATS : TECHNIQUE AU BLEU auteursnb Taux détection Fx négatif Giuliano %12% Giuliano %0 Kapjein %0 Flett %6% Koller %17% Salmon %8%

4 RESULTATS : TECHNIQUE ISOTOPES auteursnb Taux détection Fx négatif Krag %0 Veronesi %4.7% Krag %11.4% Borgstein %7% Veronesi %7% Sandrucci %9%

5 RESULTATS : TECHNIQUE COMBINEE auteursnb Taux détection Fx négatif Albertini %0 Barnwell %0 Hill %4.5% Bass %1% Cox %0.3% Tafra % -90% 13%-4.3%

6 LE BLEU PATENTE CEST DEPASSE? Etude ALMANAC

7 Chirurgie Essais ALMANAC et NEW START Chirurgie Essais ALMANAC et NEW START AuteurPatientes N+Agent Réaction allergique Réaction de grade III Leong Bleu isosultan3/406 (0,7 %) Albo Bleu isosultan7/639 (1,1 %) Cimmino Bleu isosultan5/267 (2 %)2/267 (0,7 %) Blessing Bleu isosultan00 Montgomery Bleu isosultan39/2 392 (1,6 %)9/2 392 (0,4 %) King Bleu isosultan31/1 728 (1,8 %)2/1 728 (0,1 %) Daley Bleu isosultan28/1 835 (1,5 %)14/1 835 (0,75 %) Komenaka Bleu isosultan3/351 (0,9 %)0 Raut Bleu isosultan3/667 (0,4 %)0 Total /8 372 (0,4 %) ALMANAC + NEW START 5 853Bleu patent V51/5 853 (0,9 %)2/5 853 (0,05 %) Fréquence des réactions allergiques au bleu SABCS Daprès de Barthelmes L. et al., abstract 1001 actualisé

8 PROBLEME DES MICRO METASTASESI Dans le passé : HES Dans le passé : HES LAvènement du GS a permis la généralisation et la mise au point de nouvelles techniques anapath dont l IHC qui permet la détection de micrométastases et de CTI LAvènement du GS a permis la généralisation et la mise au point de nouvelles techniques anapath dont l IHC qui permet la détection de micrométastases et de CTI Les micro métastases sont définies par une atteinte GG allant de 0.2 à 2 mms Les micro métastases sont définies par une atteinte GG allant de 0.2 à 2 mms Le concept de cellules tumorales isolées concerne une atteinte < à 0.2 mm Le concept de cellules tumorales isolées concerne une atteinte < à 0.2 mm

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10 Probleme des micro metastases L extemporané des GS se fait par les techniques anapath standard et décèle les macro métastases L extemporané des GS se fait par les techniques anapath standard et décèle les macro métastases l IHC décèle les micrométastases et les cellules tumorales isolées l IHC décèle les micrométastases et les cellules tumorales isolées Il existe quelques equipes proposant l IHC en examen extemporané ( Véronesi à Milan ) Il existe quelques equipes proposant l IHC en examen extemporané ( Véronesi à Milan ) La généralisation de la procédure sentinelle a induit une modification de la stadification TNM par l AJCC depuis 2003 La généralisation de la procédure sentinelle a induit une modification de la stadification TNM par l AJCC depuis 2003 GS + en IHC ( <0.2 mms ) : N0(i+) GS + en IHC ( <0.2 mms ) : N0(i+) Micro métastase ( 0.2 à 2 mms ) : N1mi Micro métastase ( 0.2 à 2 mms ) : N1mi En cas de détection de macro métastase en extemporané : il faut effectuer un CA immédiat En cas de détection de macro métastase en extemporané : il faut effectuer un CA immédiat Faut il réopérer ces malades quand l histologie définitive décèle ces micrométastases? Faut il réopérer ces malades quand l histologie définitive décèle ces micrométastases?

11 PROBLEME DES MICRO METASTASESII Le risque d atteinte de GNS en cas de micro métastases est de 20% dans la littérature Le risque d atteinte de GNS en cas de micro métastases est de 20% dans la littérature Ils agit d un risque général fonction de age, taille, grade… Ils agit d un risque général fonction de age, taille, grade… Les nomogrammes ont essayé de répondre à cette question : il s agit de prédire la possibilité de GG résiduels + en fonction de certains paramètres Les nomogrammes ont essayé de répondre à cette question : il s agit de prédire la possibilité de GG résiduels + en fonction de certains paramètres Chaque centre de cancérologie a « crée « son propre nomogramme. Ces nomogrammes sont applicables mais pas appliqués car d utilisation complexe et fastidieuse Chaque centre de cancérologie a « crée « son propre nomogramme. Ces nomogrammes sont applicables mais pas appliqués car d utilisation complexe et fastidieuse Equivalent de adjuvant on line : Equivalent de adjuvant on line : Faut il réopérer ces malades en cas de détection de micrométastases?Pour l instant oui à part cas particuliers ( St PAUL 2005 et ASCO 2005 ) Essais en cours ( ACOSOG, AMOROS, IBCSG … ) Faut il réopérer ces malades en cas de détection de micrométastases?Pour l instant oui à part cas particuliers ( St PAUL 2005 et ASCO 2005 ) Essais en cours ( ACOSOG, AMOROS, IBCSG … )

12 Qu est ce qu un nomogramme? Nomogramme du MSKCC Van Zee Modèle statistique permettant de calculer un risque individuel de métastase axillaire résiduel chez un patient GS+ Modèle statistique permettant de calculer un risque individuel de métastase axillaire résiduel chez un patient GS+ Basé sur l intégration simultanée de 8 variables histo pronostiques avec attribution de points: Basé sur l intégration simultanée de 8 variables histo pronostiques avec attribution de points: Taille +++ Taille +++ Type et grade Type et grade Embols Embols Multifocalité Multifocalité Présence de RE Présence de RE Méthode de détection du GS Méthode de détection du GS Nb de GS+ Nb de GS+ Nb de GS- Nb de GS- Rapport GS+/GS- +++ Rapport GS+/GS- +++

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14 PROBLEME DES MICRO METASTASESIII Quelle valeur pronostique accorder à une micro métastase? Quelle valeur pronostique accorder à une micro métastase? La survie est elle moins bonne? La survie est elle moins bonne? Cela change il la statégie thérapeutique? Cela change il la statégie thérapeutique? 3 travaux rétrospectifs, Coleoni et Chen et Tran retrouvent une valeur pronostic péjorative à une IHC+ 3 travaux rétrospectifs, Coleoni et Chen et Tran retrouvent une valeur pronostic péjorative à une IHC+ Le travail hollandais du groupe MIRROR du SABCS 2008 confirme cette tendance sur 1744 patientes dans les cancers supposés de bon pronostic Le travail hollandais du groupe MIRROR du SABCS 2008 confirme cette tendance sur 1744 patientes dans les cancers supposés de bon pronostic

15 Essai MIRROR (1) Patientes ayant des caractéristiques tumorales initiales favorables (pas dindication de traitement adjuvant systémique) Indication de ganglion sentinelle pN0, pN0(i+) ou pN1mi pN0 Pas de traitement adjuvant systémique pN0(i+) ou pN1mi Pas de traitement adjuvant systémique pN0 ou pN1mi Traitement adjuvant systémique Schéma de létude de la cohorte SABCS Daprès de Boer M. et al., abstract 23 actualisé

16 pN0 Pas de TAS (n = 838) pN0(i+) ou pN1mi Pas de TAS (n = 832) p Âge moyen 60 ans 58 ans < 0,0001 Taille de la tumeur < 1 cm 1,1-2,0 cm 2,1-3,0 cm 41 % 52 % 7 % 28 % 61 % 12 % 0,0001 Grade tumoral IIIIII 37 % 55 % 6 % 36 % 58 % 4 % 0,3 Statut RE/RP RE+ et/ou RP+ RE- et RP- 89 % 6 % 90 % 8 % 0,09 Curage axillaire et/ou irradiation axillaire NonOui 86 % 14 % 39 % 61 % < 0,0001

17 Essai MIRROR (3) Log-rank test p < 0,0001 pN0(i+)/pN1mi SSM à 5 ans : 76,7 % pN0 SSM à 5 ans : 85,7 % 9,0 % ,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Survie sans maladie (%) Résultats : survie sans maladie (SSM) pN0 versus pN0(i+)/pN1mi Suivi (années) SABCS Daprès de Boer M. et al., abstract 23 actualisé TAS : traitement adjuvant systémique

18 Essai MIRROR (4) Log-rank test p < 0,001 pN0(i+) SSM à 5 ans : 77,2 % (n = 505) pN0 SSM à 5 ans : 85,7 % 8,5 % Suivi (années) ,2 0,4 0,6 0,8 1,0 % survie sans maladie Log-rank test p < 0,001 pN0(mi) SSM à 5 ans : 76,4 % (n = 327) pN0 SSM à 5 ans : 85,7 % 9,3 % Suivi (années) ,2 0,4 0,6 0,8 1,0 SABCS Daprès de Boer M. et al., abstract 23 actualisé Résultats : survie sans maladie (SSM) pN0 versus pN0(i+) pN0 versus pN1mi

19 Essai MIRROR (5) Log-rank test p < 0,0001 pN0(i+)/pN1mi ; pas de TAS SSM à 5 ans : 76,7 % pN0(i+)/pN1mi ; TAS SSM à 5 ans : 86,3 % 9,6 % Suivi (années) ,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Survie sans maladie (%) Résultats : survie sans maladie (SSM) SABCS Daprès de Boer M. et al., abstract 23 actualisé

20 conclusion etude MIRROR Cest la première étude dans les tumeurs pN0(i+) et pN1mi à lère du ganglion sentinelle avec un grand nombre de patientes et des analyses séparées en fonction du traitement adjuvant systémique Cest la première étude dans les tumeurs pN0(i+) et pN1mi à lère du ganglion sentinelle avec un grand nombre de patientes et des analyses séparées en fonction du traitement adjuvant systémique « Chez les patientes ne recevant pas de traitement adjuvant systémique, pN0(i+) et pN1mi sont tous les deux des facteurs pronostiques de la survie sans maladie » « Chez les patientes ne recevant pas de traitement adjuvant systémique, pN0(i+) et pN1mi sont tous les deux des facteurs pronostiques de la survie sans maladie » « Les résultats de cette étude montrent quà la fois les patientes pN0(i+) et pN1mi doivent bénéficier dun traitement adjuvant systémique » « Les résultats de cette étude montrent quà la fois les patientes pN0(i+) et pN1mi doivent bénéficier dun traitement adjuvant systémique » SABCS Daprès de Boer M. et al., abstract 23 actualisé

21 RECOMMANDATIONS ACTUELLES Necessité du diagnostic pré op Necessité du diagnostic pré op Cancer de petite taille T1 < ou égal 20 mms Cancer de petite taille T1 < ou égal 20 mms Aisselle cliniquement indemne N0 Aisselle cliniquement indemne N0 Technique combinée ( bleu + isotopes ) Technique combinée ( bleu + isotopes ) Cancer unifocal Cancer unifocal Tumeur en place Tumeur en place Faire un CA en cas de GS positif Faire un CA en cas de GS positif Recommandations pour la biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer du sein Bobin JY, Carrier P, Constantinesco A et coll XXV° journées SFSSPM, 2003

22 CONTRE INDICATIONS Les CI découlent des indications mais sont elles toujours d actualité? Les CI découlent des indications mais sont elles toujours d actualité? Volumineuses tumeurs ( plus de 20 mms ) Volumineuses tumeurs ( plus de 20 mms ) N+ cliniques N+ cliniques Tumeurs multicentriques Tumeurs multicentriques ATCD de chimio ou radiothérapie néo adjuvante ATCD de chimio ou radiothérapie néo adjuvante ATCD de chirurgie axillaire ( prothéses, GG ) ATCD de chirurgie axillaire ( prothéses, GG ) Grossesse Grossesse ATCD de tumorectomie ATCD de tumorectomie Souhait de la patiente Souhait de la patiente Recommandations pour la biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer du sein Bobin JY, Carrier P, Constantinesco A et coll XXV° journées SFSSPM, 2003

23 GS pour les tumeurs volumineuses ? Il s agit d un problème franco francais :le GS n est pas indiqué si la tumeur est sup à 2 cms Il s agit d un problème franco francais :le GS n est pas indiqué si la tumeur est sup à 2 cms RPC Saint Paul De Vence 2005 : technique réservée aux tumeurs de 20 mms ou moins RPC Saint Paul De Vence 2005 : technique réservée aux tumeurs de 20 mms ou moins La taille constitue un critère majeur mais discutable si on compare les recommandations établies aux USA La taille constitue un critère majeur mais discutable si on compare les recommandations établies aux USA ASCO 2005 :On peut effectuer une procédure sentinelle entre 2 et 3 cms ASCO 2005 :On peut effectuer une procédure sentinelle entre 2 et 3 cms Question : sommes nous prudents ou sont ils inconscients? Question : sommes nous prudents ou sont ils inconscients? Premier argument : le risque de sous traitement des patientes lié au problème des faux négatifs Premier argument : le risque de sous traitement des patientes lié au problème des faux négatifs Aucune étude n a démontré que le taux de FN était plus important ( KIM cancer 2006, NSABP B32 Krag lancet 2007 ) Aucune étude n a démontré que le taux de FN était plus important ( KIM cancer 2006, NSABP B32 Krag lancet 2007 ) Ces patientes ont déjà une indication à un TAS de part la taille Ces patientes ont déjà une indication à un TAS de part la taille Second argument : augmentation du nombre de réinterventions dites difficiles Second argument : augmentation du nombre de réinterventions dites difficiles on peut diffuser cette technique chez des patientes dont la tumeur est entre 2 et 3 cms ( risque d atteinte GG inf 50% ) on peut diffuser cette technique chez des patientes dont la tumeur est entre 2 et 3 cms ( risque d atteinte GG inf 50% )

24 Prélèvement du GS après tumorectomie? Actuellement non recommandé ( Saint Paul 2007 ) Actuellement non recommandé ( Saint Paul 2007 ) Heuts et al 2006 : aucun fx négatif ( n = 88 ) Heuts et al 2006 : aucun fx négatif ( n = 88 ) Haight et al 2000 : taux d identification de 83% ( n=183 ) Haight et al 2000 : taux d identification de 83% ( n=183 ) La procédure sentinelle après tumorectomie n affecte pas la fiabilité de la technique mais diminue le taux didentification sans affecter le taux de FN La procédure sentinelle après tumorectomie n affecte pas la fiabilité de la technique mais diminue le taux didentification sans affecter le taux de FN Opter pour une technique fiable et rigoureuse ( combinée ) Opter pour une technique fiable et rigoureuse ( combinée ) Faire un curage axillaire en cas de non identification Faire un curage axillaire en cas de non identification En fait, cest un faux problème : la bonne question : le GS est il techniquement détectable? En fait, cest un faux problème : la bonne question : le GS est il techniquement détectable? Si oui : procédure faisable Si oui : procédure faisable Si non : 2 hypothèses : Si non : 2 hypothèses : Section des canaux lymphatiquesSection des canaux lymphatiques Macrométastase dans un ganglionMacrométastase dans un ganglion Dans les 2 cas : faire CADans les 2 cas : faire CA

25 Prélèvement du GS après chimiothérapie néo adjuvante? CI classique CI classique Neuf études dans la littérature ( 708 patientes ) Neuf études dans la littérature ( 708 patientes ) Tx identification modeste : 72 à 100% Tx identification modeste : 72 à 100% Fx négatifs : 5 à 11% Fx négatifs : 5 à 11% De plus, ces patientes sont porteuses de tumeurs volumineuses avec risque élevé d atteinte GG De plus, ces patientes sont porteuses de tumeurs volumineuses avec risque élevé d atteinte GG 3 BONNES RAISONS POUR NE PAS EFFECTUER CETTE TECHNIQUE DANS CETTE INDICATION 3 BONNES RAISONS POUR NE PAS EFFECTUER CETTE TECHNIQUE DANS CETTE INDICATION A PART DANS LE CADRE D ESSAIS A PART DANS LE CADRE D ESSAIS

26 Prélèvement du GS avant chimiothérapie néo adjuvante ( CNA )? Y a-t-il un intérêt à connaître le statut GG avant chimiothérapie néo adjuvante? Y a-t-il un intérêt à connaître le statut GG avant chimiothérapie néo adjuvante? Cox et al 2006 : comparaison d un groupe avec atteinte GG prouvée ( 42 ) par ponction avant CNA et un autre groupe sans adénopathie palpable avec GS avant CNA ( 47 ) Cox et al 2006 : comparaison d un groupe avec atteinte GG prouvée ( 42 ) par ponction avant CNA et un autre groupe sans adénopathie palpable avec GS avant CNA ( 47 ) Plusieurs problèmes : Plusieurs problèmes : La majorité de ces patientes sont N+ ( 40 sur 47 étaient GS+ )La majorité de ces patientes sont N+ ( 40 sur 47 étaient GS+ ) Cela impose une intervention chirCela impose une intervention chir Attention risque de retard à l instauration de la CNA en cas de complication du GSAttention risque de retard à l instauration de la CNA en cas de complication du GS conclusion de l auteur : « la disparition des métastases GG après CNA constitue un facteur pronostique « ??? conclusion de l auteur : « la disparition des métastases GG après CNA constitue un facteur pronostique « ??? Mais Le GS était peut etre le seul GG tumoralMais Le GS était peut etre le seul GG tumoral

27 Prélèvement du GS et CCIS Situation de plus en plus fréquente : plus de 20% des tumeurs Situation de plus en plus fréquente : plus de 20% des tumeurs Avant l existence du GS, certaines equipes effectuaient un mini curage ( curage axillaire inférieur ) en cas de CIC diffus Avant l existence du GS, certaines equipes effectuaient un mini curage ( curage axillaire inférieur ) en cas de CIC diffus Le GS est plus fiable que ce mini curage Le GS est plus fiable que ce mini curage On peut donc dans certains cas effectuer un GS si le risque de micro invasion ou d invasion n est pas nul ( entre 3 et 5% ) On peut donc dans certains cas effectuer un GS si le risque de micro invasion ou d invasion n est pas nul ( entre 3 et 5% ) Lorsque une MCA est programmée pour CIC diffus ou multifocal ( car le GS est très dur à réaliser après ce type de chirurgie en cas de découverte fortuite de lesion infiltrante ) ( ASCO 2005 ) Lorsque une MCA est programmée pour CIC diffus ou multifocal ( car le GS est très dur à réaliser après ce type de chirurgie en cas de découverte fortuite de lesion infiltrante ) ( ASCO 2005 ) Dans certains cas de CIC de haut grade si supérieur à 20 mms, associé à la tumorectomie ( comédo carcinome ) Dans certains cas de CIC de haut grade si supérieur à 20 mms, associé à la tumorectomie ( comédo carcinome ) On peut alors diagnostiquer une micro méta occulte et trouver après relecture une micro invasion passée inappercue+++ On peut alors diagnostiquer une micro méta occulte et trouver après relecture une micro invasion passée inappercue+++

28 Prélèvement du GS en cas de tumeur multifocale? Multicentricité : au moins 2 foyers dans 2 quadrants différents Multicentricité : au moins 2 foyers dans 2 quadrants différents Multifocalité : au moins 2 foyers invasifs dans le meme quadrant Multifocalité : au moins 2 foyers invasifs dans le meme quadrant Conclusion SABCS 2006 : attention car risque de FN élevé pour accepter cette procédure en routine Conclusion SABCS 2006 : attention car risque de FN élevé pour accepter cette procédure en routine identificationFN Bergkvist5695%21% Ferrari31100%7% Goyal7595%9% Mansel7595%8%

29 Faut il faire un curage mammaire interne en cas de GS mammaire interne ? Cette situation nest pas rare : 10 à 20% des cas dans les tumeurs centrales ou internes Cette situation nest pas rare : 10 à 20% des cas dans les tumeurs centrales ou internes Le CMI effectué en routine par certains il y a 30 ans nécessite un abord de lespace inter costal avec abord para sternal au niveau des cartilages costaux Le CMI effectué en routine par certains il y a 30 ans nécessite un abord de lespace inter costal avec abord para sternal au niveau des cartilages costaux 2 risques : 2 risques : Léser le pédicule inter costal Léser le pédicule inter costal Ouvrir la plèvre Ouvrir la plèvre Aucun effet therapeutique Aucun effet therapeutique Donc plus d indication Donc plus d indication Si GS uniquement mammaire interne sans GS axillaire décelable ( tumeur centrale ou interne ) : faire curage axillaire mais il est techniquement faisable d en faire l éxérèse sans grand risque. L intérêt serait d éviter d irradier la CMI pour éviter les effets indésirables cardiaque en cas de sein G?? Si GS uniquement mammaire interne sans GS axillaire décelable ( tumeur centrale ou interne ) : faire curage axillaire mais il est techniquement faisable d en faire l éxérèse sans grand risque. L intérêt serait d éviter d irradier la CMI pour éviter les effets indésirables cardiaque en cas de sein G??


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