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& Montpellier LEJACULATION RAPIDE ET SA PRISE EN CHARGE Conseils..? 15 ème CONGRES MAROCAIN DE SEXOLOGIE Robert PORTO ( Marseille, France.

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1 & Montpellier LEJACULATION RAPIDE ET SA PRISE EN CHARGE Conseils..? 15 ème CONGRES MAROCAIN DE SEXOLOGIE Robert PORTO ( Marseille, France

2 Justification de limportance du problème Trouble sexuel masculin le plus fréquent, lEP concerne environ 30% des hommes (Laumann 1999, 2004). Mais elle est gênante à confier et basée sur l auto diagnostic! Trouble sexuel masculin le plus fréquent, lEP concerne environ 30% des hommes (Laumann 1999, 2004). Mais elle est gênante à confier et basée sur l auto diagnostic! Difficile de connaître les prévalences respectives de lEP primaire et de lEP acquise, Difficile de connaître les prévalences respectives de lEP primaire et de lEP acquise, Pourtant la connaissance des formes cliniques de lEP est fondamentale pour ne pas commettre derreur de stratégie thérapeutique (Porto R.2008) : Les patients craignent den parler (moins d1 sur 4 le font) mais la majorité souhaiterait que le médecin les questionne systématiquement sur ce point(Laumann 2009) Les patients craignent den parler (moins d1 sur 4 le font) mais la majorité souhaiterait que le médecin les questionne systématiquement sur ce point(Laumann 2009) Les médecins évitent daborder les problèmes sexuels par manque dinformation et de formation. Seuls environ 10% le font (Kirby 2009) Les médecins évitent daborder les problèmes sexuels par manque dinformation et de formation. Seuls environ 10% le font (Kirby 2009) Ne relevant pas d'une étiologie univoque, lEP conserve un certain mystère. Ne relevant pas d'une étiologie univoque, lEP conserve un certain mystère. Tout cela explique la sous- médicalisation de lEP malgré lexistence de molécules et de stratégies thérapeutiques capables daider ces patients (Porto 2001; Assalian 2008) Le silence sur cette dysfonction sexuelle ne reflète pas limportance de son impact. Ce problème est néfaste pour la qualité de vie de lindividu, dévastateur pour le couple, délétère dans les relations interpersonnelles. La consultation pour E P comporte un volet de prévention des conséquences négatives sexuelles, psycho-sociales et conjugales sur le sujet et sa partenaire Dans lEP secondaire cette consultation permet de dépister les facteurs inhérents à la partenaire et de prévenir une conjugopathie et un échec du couple. Véritable outil de prévention cette consultation est loccasion de rechercher des co- morbidités : une pathologie thyroïdienne, une prostatite, une iatrogénie pharmacologique…..

3 HISTOIRE DU SYMPTOME DU PATIENT ET PARTENAIRE Préciser la demande IELT Degré de contrôle éjaculatoire Niveau de peine ressentie patient/partenaire Début et durée de lE.P Historique psychosocial et médical Examens somatique et biologique PSEUDO E.P EP VARIABLE NATURELLE TRAITEMENT Reassurance Education Thérapie comportementale NON OUI E.P OUI E.P secondaire à une D.E ou Autre dysfonction sexuelle Prise en charge de la cause primaire NON E.P AcquiseE.P Primaire TRAITEMENT Psychothérapie, therapie de couple, sexothérapie comportementale, pharmacothérapie, traitement combiné TRAITEMENT Thérapie combinée pharmacologique et comportementale, hypnose, yoga… PATIENT Tentatives de réduction progressive du traitement pharmacologique après stabilisation IELT : intravaginal ejaculatory latency time E.P : ejaculation prematurée D.E dysfonction érectile OUI (J Sex Med 2010;7: ) ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE LEJACULATION PREMATUREE

4 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES Hypothèse Psycho-dynamique: Hypothèse Psycho-dynamique: Sadisme inconscient envers la femme né de la relation à la mère (Abraham 1949) Sadisme inconscient envers la femme né de la relation à la mère (Abraham 1949) Hypothèse Neuro-Biologique: Hypothèse Neuro-Biologique: Diminution de la transmission centrale de Sérotonine(5HT).Hypersensibilité des récepteurs 5HT1a. Hypo sensibilité des récepteurs 5HT2c (Waldinger2005) Endophénotype génétique? Diminution de la transmission centrale de Sérotonine(5HT).Hypersensibilité des récepteurs 5HT1a. Hypo sensibilité des récepteurs 5HT2c (Waldinger2005) Endophénotype génétique? Hypothèse du Conditionnement Précoce: Hypothèse du Conditionnement Précoce: Premières expériences sexuelles «hâtives». (Masters &Johnson1970) Conditionnement sociologique au double standard. Premières expériences sexuelles «hâtives». (Masters &Johnson1970) Conditionnement sociologique au double standard. Hypothèse de lAnxiété: blocage des sensations pré-éjaculatoires empêchant ainsi la modulation du réflexe. (Kaplan 1983) Hypothèse de lAnxiété: blocage des sensations pré-éjaculatoires empêchant ainsi la modulation du réflexe. (Kaplan 1983) Hypothèse Psycho Relationnelle: Conflits dintérêt ou de pouvoir, facteurs féminins: personnalité pathologique, attitude castratrice, DSF, (Kaplan 1974) Hypothèse Psycho Relationnelle: Conflits dintérêt ou de pouvoir, facteurs féminins: personnalité pathologique, attitude castratrice, DSF, (Kaplan 1974) Hypothèse de la Fréquence Coïtale: Il existe une corrélation entre délais éjaculatoire et fréquence coïtale.(Spiess 1984) Hypothèse de la Fréquence Coïtale: Il existe une corrélation entre délais éjaculatoire et fréquence coïtale.(Spiess 1984) Selon le fonctionnement psycho relationnel et sexuel du couple, chacun des domaines précédents fera lobjet de techniques thérapeutiques adéquates. Selon le fonctionnement psycho relationnel et sexuel du couple, chacun des domaines précédents fera lobjet de techniques thérapeutiques adéquates.

5 Evaluation Histoire médicale incluant médicaments & chirurgie Forme clinique de lEP (primaire, acquise, globale, selective… Fonctionnement sexuel du sujet ( libido, fréquence…) Perception par le patient de son délai éjaculatoire intra vaginal (IELT) et son degré de contrôle Contexte développemental et culturel Personnalité, psychopathologie (dépression, phobie sociale,… Détresses résultant du trouble (sujet & partenaire) Qualité de la relation

6 Effets négatifs sur le patient = Frustration 59% Frustration 59% Colère, Colère, Déception Déception Sentiment déchec Sentiment déchec Sentiment dinfériorité Sentiment dinfériorité Sentiment dinsécurité Sentiment dinsécurité Culpabilité Culpabilité Humiliation Humiliation Peur Peur Déni Déni Inhibition relationnelle Inhibition relationnelle Dépression Dépression Resignation 38% Resignation 38% Rosen (2004) Althof S et al (1995) AVEC CONSEQUENCES DÉLÉTÈRES SUR LE COUPLE IMPACT PSYCHOLOGIQUE NÉGATIF de lE.P

7 IL Y A TOUJOURS UN COUPLE DERRIERE LE SYMPTOME E.P. Dans lE.P plusieurs arguments justifient que le couple soit impliqué dans lévaluation et le traitement= Dans lE.P plusieurs arguments justifient que le couple soit impliqué dans lévaluation et le traitement= En cas de sexualité masculine solitaire: lE.P. « nexiste pas ». En cas de sexualité masculine solitaire: lE.P. « nexiste pas ». LEP primaire implique souvent le couple mère/fils. LEP primaire implique souvent le couple mère/fils. LEP secondaire implique souvent le couple patient/ partenaire LEP secondaire implique souvent le couple patient/ partenaire car celle ci peut en être la cause, lentretenir ou laggraver. car celle ci peut en être la cause, lentretenir ou laggraver. LE.P a toujours des conséquences sur la partenaire. LE.P a toujours des conséquences sur la partenaire. -

8 Traitements Psycho sexologiques ( Summary of the Recommendations on Sexual Dysfunctions in Men J Sex Med 2010; 7: ) Modèle psychothérapique intégratif psychodynamique, systémique et cognitivo comportemental. Modèle psychothérapique intégratif psychodynamique, systémique et cognitivo comportemental. Principes: - acquérir un certain contrôle éjaculatoire - - comprendre le sens du symptôme et le contexte de survenue Principes: - acquérir un certain contrôle éjaculatoire - - comprendre le sens du symptôme et le contexte de survenue Objectifs : - enseigner les techniques de contrôle éjaculatoire (squeeze, stop & go,Semans…) Objectifs : - enseigner les techniques de contrôle éjaculatoire (squeeze, stop & go,Semans…) - améliorer confiance, estime de soi et habiletés sexuelles - améliorer confiance, estime de soi et habiletés sexuelles - réduire lanxiété de performance - réduire lanxiété de performance - résoudre les facteurs relationnels pouvant entretenir - résoudre les facteurs relationnels pouvant entretenir ou aggraver la dysfonction ou aggraver la dysfonction - améliorer la communication du couple - améliorer la communication du couple - modifier le répertoire érotique trop rigide du couple - modifier le répertoire érotique trop rigide du couple - éliminer les obstacles à lintimité - éliminer les obstacles à lintimité

9 METHODES THERAPEUTIQUES PSYCHOLOGIQUES Sensate focus Squeeze technique (M & J 1970) Stop & go (Semans 1956; Kaplan 1974) Modulation de lexcitation par gestuelle coïtale spécifique (Kempeners 2004) Biblio thérapie (De Sutter 2002) Relaxation, hypnose : Désensibilisation systématique Thérapies psycho - corporelles: Psychanalyse : Résoudre un conflit Oedipien Thérapie daffirmation de soi; Psychothérapie intégrative (psychodynamique, systèmique, cognitivo-comportementale) Diminuer lanxiété de performance du patient Renforcer son estime personnelle Traiter les conséquences psychologiques et sexuelles de lEP Sexotherapie de couple :- Prendre en charge les facteurs inhérents à la partenaire & les conséquences de lE.P - Améliorer la communication affective et sensorielle. - Optimiser ladaptation sexuelle réciproque. Psychothérapies: Thérapies cognitivo-comportementales

10 Behavioral therapy for PE Stop-start technic, Semans (1956) Stop-start technic, Semans (1956) Squeeze technic, Masters & Johnson (1970). Squeeze technic, Masters & Johnson (1970). Pause technic (Kaplan) : Pause technic (Kaplan) : - arrêt de la stimulation quand l ejaculation est imminente. - arrêt de la stimulation quand l ejaculation est imminente. Efficacité à court terme : 50 à 75% Efficacité à court terme : 50 à 75% Résultat Différé.(la Thérapie prend du temps). Résultat Différé.(la Thérapie prend du temps). Possible seulement si relation stable : Possible seulement si relation stable : La collaboration de la Partenaire est indispensable. La collaboration de la Partenaire est indispensable. Frustrant pour elle et difficile pour les deux. Frustrant pour elle et difficile pour les deux. Bénéfices déclinent avec le temps : Bénéfices déclinent avec le temps : La Rechute est possible. La Rechute est possible. La Prévention est nécessaire par des sessions dentretien et renforcement. La Prévention est nécessaire par des sessions dentretien et renforcement. McMahon CG et al, Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and women. 2 nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004 Perelman MA et al, Evaluation and treatment of the ejaculatory disorders in Atlas of Male Sexual Dysfunction, 2004 TECHNIQUES COMPORTEMENTALES

11 RESULTATS DES METHODES PSYCHO SEXOLOGIQUES MASTERS & JOHSON 186 E.P THERAPIE INTEGRATIVE (Avec entretien périodique) 97% DE SUCCÈS MÊME 5 ANS APRÈS Méthodes comportementales : Sensate focus, squeeze technic Psychothérapie individuelle Thérapie de couple Apprentissage dhabiletés sexuelles Techniques pour améliorer la communication HAWTON = 64% SUCCÈS EN FIN DE TRAITEMENT MAIS 75% DE RECHUTES À LONG TERME! Voir aussi=ALTHOF S. Médecine Sexuelle 2007.n°1: (Hawton K., Catalan J., Martin P., Fagg J. Long-term outcome of sex therapy. Behaviour Research and Therapy, 1986; 24, ) (Masters W.H., Johnson V.E. (1970) Human sexual inadequacy. Little Brown, Boston.)

12 TRAITEMENTS MÉDICAUX Summary of the Recommendations on Sexual Dysfunctions in Men J Sex Med 2010; 7: Lefficacité et linnocuité des A.D ISRS, et des en prise quotidienne sont bien établies. Lefficacité et linnocuité des A.D ISRS, et des Tricycliques en prise quotidienne sont bien établies. Nayant pas lagrément de lAEM ni de la FDA dans cette indication, ces molécules sont prescrites hors nomenclature. La à la demande a eu sont autorisation de mise sur le marché comme traitement de lE.P notamment en Europe mais non commercialisée en France. La Dapoxetine à la demande a eu sont autorisation de mise sur le marché comme traitement de lE.P notamment en Europe mais non commercialisée en France. Lefficacité des a également été publiée. Lefficacité des anesthésiques locaux a également été publiée. (Busato 2000) Lemploi des a été efficace dans lE.P primaire (indemne de D.E) mais avec un niveau de preuve faible. Lemploi des IPDE5 a été efficace dans lE.P primaire (indemne de D.E) mais avec un niveau de preuve faible. Dans lE.P secondaire à une D.E les IPDE5 entraînent 84% damélioration Dans lE.P secondaire à une D.E les IPDE5 entraînent 84% damélioration (Staicu 2010). Concernant le gel d la sélective du du pénis, leur efficacité na pas été formellement prouvée. Concernant le gel dacide hyaluronique au niveau du gland ou la neurotomie sélective du nerf dorsal du pénis, leur efficacité na pas été formellement prouvée. La chirurgie est dailleurs contre indiquée dans lE.P car elle peut entraîner une dysfonction définitive. La chirurgie est dailleurs contre indiquée dans lE.P car elle peut entraîner une dysfonction définitive.

13 THERAPIE COMBINEE DE L ÉJACULATION PRÉMATURÉE Comparaison du délai éjaculatoire intra vaginal (IELT) chronométré chez des sujets éjaculateurs précoces : é Traitement pharmacologique (2 mois) soit Paroxétine 20 mg (randomisation) soit Premjact spray é Suivi par 2 mois de thérapie comportementale standardisée Les traitements pharmacologiques ont amélioré significativement le délai éjaculatoire. La thérapie combinée a permis de maintenir le délai éjaculatoire. Lamélioration relationnelle signalée par les sujets ne dépend pas de la latence éjaculatoire (durée) mais du retour de lintimité. Le traitement pharmacologique contribue à stabiliser la relation ce qui favorise lévolution de la thérapie comportementale, entraînant une amélioration du délai éjaculatoire initial. (Steggal et al 2008)

14 Waldinger MD et al (1998) J Clin Psychopharmacol 18: EFFICACITÉ DES ISRS EN PRISE CHRONIQUE

15 E.P NON RÉPONDEURS À LA PAROXETINE 20mg/jour durant 2 mois (77 hommes mariés, age moyen 33 ans) RANDOMIZED 6 groups 6 weeks IELT MEAN WEEKLY INTERCOURSEIIEF + 3 WEEKS PAROXETINE ONLY MEN PAROXETINE 20MG + PINDOLOL 7,5MG (visken) (non selective beta- blocker) 188s48s2,7s1,5s16s12s ALL MEASURE RETURN TO BASELINE VALUES MEN PAROXETINE 20MG + PLACEBO58s41s1,7s1,5s 11s 11s SAFARINEJAD M. R. : « Once daily high dose pindolol for paroxetine refractory premature ejaculation : a double blind, placebo controlled and randomized study » J. Clin Psychopharmacol 2008, 28 : 39-44

16 TRAMADOL, PAROXETINE & E.P 35 E.P Lifelong After 6 WEEKS After 12 WEEKS PAROXETINE 20mg daily (Deroxat) Baseline IELT X 11 Baseline IELT X 22 TRAMADOL 50mg on demand (Topalgic) 2-3 hours before intercourse Baseline IELT X 7 Baseline IELT X 5 Le Tramadol à la demande est moins efficace que la Paroxetine quotidienne, il nest donc pas recommandé pour le traitement à long terme de lE.P primaire. (Moheiddin Alghobary et al. EVALUATION OF TRAMADOL ON DEMAND VS DAILY PAROXETINE AS AN LONG TERM TREATMENT OF LIFELONG PREMATURE EJACULATION.J SEX MED 2010, 7: )

17 STRATEGIES Pour lE.P. primaire, nous ne disposons pas de données scientifiques sur sa curabilité.. le traitement pharmacologique à un effet purement palliatif Le symptôme réapparaît après larrêt du traitement. Pour lE.P. primaire, nous ne disposons pas de données scientifiques sur sa curabilité.. le traitement pharmacologique à un effet purement palliatif Le symptôme réapparaît après larrêt du traitement. Une meilleure connaissance neurobiologique de létiopathologie de lEP primaire est nécessaire( recherches génétiques?). Une meilleure connaissance neurobiologique de létiopathologie de lEP primaire est nécessaire( recherches génétiques?). Les formes comportant un défaut dapprentissage de la maîtrise éjaculatoire et les EP secondaires à bases anxieuse ou conflictuelle sont les plus curables. Les formes comportant un défaut dapprentissage de la maîtrise éjaculatoire et les EP secondaires à bases anxieuse ou conflictuelle sont les plus curables. Tous les E.P. nont pas la même physiopathologie et le succès du traitement dépend de son adéquation au mécanisme spécifique de la forme clinique concernée ( Tous les E.P. nont pas la même physiopathologie et le succès du traitement dépend de son adéquation au mécanisme spécifique de la forme clinique concernée ( Porto R. Current approach of P.E. Sexologies ; 201 X (35) : 4-10)

18 Behavioral therapy for PE 1: E P SECONDAIRE OU ACQUISE (EP «SYMPTOME») 1) Léjaculation devient rapide à un moment de la vie du sujet 2) Aparavant l homme avait une ejaculation normale 2) Aparavant l homme avait une ejaculation normale 3) Lapparition du trouble est soit brutale soit progressive 3) Lapparition du trouble est soit brutale soit progressive 4) La dysfonction peut être due à: 4) La dysfonction peut être due à: - des facturs psychologiques ou relationnels - des facturs psychologiques ou relationnels - des problèmes urologiques inflammatoires ( prostatite…) - des problèmes urologiques inflammatoires ( prostatite…) - une pathologie thyroidienne. - une pathologie thyroidienne. LE.P. acquise peut être guérie par le traitement de ces causes sous jacentes. LE.P. acquise peut être guérie par le traitement de ces causes sous jacentes. Formes Cliniques Formes Cliniques

19 EP & THYROÏDE Isidori et al. J Sex Med 2006,s1:21 Hommes avec Hommes avec hyperthyroïdie hyperthyroïdie EP: 50% EP: 50% Après correction: EP : 15% EP : 15% Hommes avec Hommes avec hypothyroïdie hypothyroïdie ER: % élevé Waldinger et al. J Sex Med 2005; 2: EP Primaires (Sans DE) (Sans DE) Anomalies thyroïdiennes proches de celles de la population générale. « Le dosage systématique des hormones thyroïdiennes nest pas justifié dans lEP » (Boujaoudé G, Buvat J, Medecine Sexuelle 2007;1: 62-65)

20 Behavioral therapy for PE 2: EP PRIMAIRE OU LIFELONG (EP «MALADIE ») Ces sujets ont toujours été insatisfaits dejaculér rapidement (IELT < minutes) Caracteristiques de lEP primaire : Caracteristiques de lEP primaire : 1) léjaculation survient trop tôt à presque chaque rapport, 1) léjaculation survient trop tôt à presque chaque rapport, 2) avec quasiment toutes les femmes, 2) avec quasiment toutes les femmes, 3) depuis les premiers contacts sexuels, 3) depuis les premiers contacts sexuels, 4) dans la majorité des cas (90%) en moins de 60 secondes, 4) dans la majorité des cas (90%) en moins de 60 secondes, ou entre 1-2 minutes (10%) ou entre 1-2 minutes (10%) 5) lE.P. se maintient la vie durant (70%) ou peut même saggraver 5) lE.P. se maintient la vie durant (70%) ou peut même saggraver avec lage (30%) avec lage (30%) Certains hommes ejaculent durant les préliminaires, avant la penétration, ou dés le contact avec la vulve (éjaculation ante portas). Léjaculation prematurée primaire est difficile à traiter, (psychotherapie, thérapie cognitivo-behaviorale, désensibilisation systématique,…); le traitement médicamenteux seul est uniquement palliatif. Certains hommes ejaculent durant les préliminaires, avant la penétration, ou dés le contact avec la vulve (éjaculation ante portas). Léjaculation prematurée primaire est difficile à traiter, (psychotherapie, thérapie cognitivo-behaviorale, désensibilisation systématique,…); le traitement médicamenteux seul est uniquement palliatif. Formes Cliniques

21 TORONTO ALEXITHYMIA SCALE (TAS-20) 120 E.P PRIMAIRES (90% IELT 2 MIN) 120 TÉMOINS ALEXITHYMIE : TAS %10% ZONE FRONTIÈRE 61>TAS-20>51 33%27% NON ALEXITHYMIQUE TAS %63% INDEX DE SEVERITÉ DE LE.P (PESI) CORRÉLATION POSITIVE AVEC LE TAS-20 PLUS LE DEGRÉ DALEXITHYMIE EST ÉLEVÉ, PLUS LE.P EST SÉVÈRE. ( Simonelli et al. Sexologies 2008) VULNERABILITES ALEXITHYMIE : PHOBIE SOCIALE : nette corrélation avec l EP ( Tignol, 200

22 Behavioral therapy for PE 3: EP SUBJECTIVE ou PSEUDO-EP (PE-LD) Cette forme correspond à la PED ( Premature Ejaculation-like Dysfunction ) décrite par Waldinger et Schweitzer (2006). Cette forme correspond à la PED ( Premature Ejaculation-like Dysfunction ) décrite par Waldinger et Schweitzer (2006). Ici le sujet considère quil souffre d EP mais en realité il met un temps approprié, ou même plus longtemps que la moyenne pour éjaculer : (48% > 2 minutes, 35% 2-5 minutes, 13% 5-25 minutes !). Ici le sujet considère quil souffre d EP mais en realité il met un temps approprié, ou même plus longtemps que la moyenne pour éjaculer : (48% > 2 minutes, 35% 2-5 minutes, 13% 5-25 minutes !). lEP subjective résulterait de problemes cognitifs avec influence psycho-culturelle. lEP subjective résulterait de problemes cognitifs avec influence psycho-culturelle. Formes Cliniques

23 Clinical forms (II) 4 : EP VARIABLE NATURELLE 4 : EP VARIABLE NATURELLE Cette forme non-pathologique d EP entre dans la categorie variabilité naturelle du délai ejaculatoire suivant= l intensité de stimulation, létat de relaxation, le niveau de frustration, et les circonstances. Cette forme non-pathologique d EP entre dans la categorie variabilité naturelle du délai ejaculatoire suivant= l intensité de stimulation, létat de relaxation, le niveau de frustration, et les circonstances. Cette variabilité éjaculatoire résulte dune faible tolerance pour les hauts niveaux dexcitation, ou dune predisposition psychosomatique de reaction au conflits. Cette variabilité éjaculatoire résulte dune faible tolerance pour les hauts niveaux dexcitation, ou dune predisposition psychosomatique de reaction au conflits. Ces sujets, sils le souhaitent,doivent être aidés à mieux gérer leur excitation sexuelle, par des methodes psychologiques, behaviourales et physiques. Ces sujets, sils le souhaitent,doivent être aidés à mieux gérer leur excitation sexuelle, par des methodes psychologiques, behaviourales et physiques.. Formes Cliniques

24 Clinical forms (III) 5 : E P EMOTIONELLE Ces sujets émotionnellement induits éjaculent dés que leur partenaire réagit,manifeste la moindre excitation, émotion,ou exprime le moindre gémissement..),… mais ils peuvent tenir Ces sujets émotionnellement induits éjaculent dés que leur partenaire réagit,manifeste la moindre excitation, émotion,ou exprime le moindre gémissement..),… mais ils peuvent tenir plus longtemps en labsence de toute expression de plaisir. plus longtemps en labsence de toute expression de plaisir. Bien que non strictement pathologiques, ces sujets entrent dans la catégorie des EP, car faire lamour en interdisant toute reaction spontanée à la partenaire est peu concevable. Bien que non strictement pathologiques, ces sujets entrent dans la catégorie des EP, car faire lamour en interdisant toute reaction spontanée à la partenaire est peu concevable. Formes Cliniques

25 Clinical forms (III) 6: EP REVELÉE par une DE FORME MASQUÉE D EP FORME MASQUÉE D EP SYNDROME DE ÉCRAN (PORTO 1986) SYNDROME DE ÉCRAN (PORTO 1986) LA DE APPARAIT APRÉS UNE PERIODE D EP LA DE APPARAIT APRÉS UNE PERIODE D EP RESULTE DUNE INHIBITION SENSORIELLE POUR ÉVITER L EP RESULTE DUNE INHIBITION SENSORIELLE POUR ÉVITER L EP LA DE EST UN CACHE MISÈRE LA DE EST UN CACHE MISÈRE DABORD TRAITER LEP! DABORD TRAITER LEP! Formes Cliniques

26 7: EP MASQUANT UNE DE Il sagit dune forme adaptative dE.P. concernant des sujets atteints de Dysfonction Erectile per-coitale et se dépêchant déjaculer avant de perdre lérection. En réalité cest une forme provoquée dE.P. sinstallant après une période+ou-longue de DE LE.P. peut sarranger en traitant en premier la dysfonction érectile a lorigine du trouble. LE.P. peut sarranger en traitant en premier la dysfonction érectile a lorigine du trouble. Formes Cliniques

27 MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE LEP est un réflexe, échappant donc à la volonté. LEP est un réflexe, échappant donc à la volonté. On peut le reconditionner par une meilleure tolérance des niveaux élevés dexcitation. On peut le reconditionner par une meilleure tolérance des niveaux élevés dexcitation. Tenir compte uniquement des aspects fonctionnels de lEP serait une erreur! Tenir compte uniquement des aspects fonctionnels de lEP serait une erreur! LEP concerne un sujet avec une histoire précoce LEP concerne un sujet avec une histoire précoce Et des facteurs individuels de vulnérabilité psycho logique (alexithymie, phobie sociale..) ou biochimiques(serotonine) Et des facteurs individuels de vulnérabilité psycho logique (alexithymie, phobie sociale..) ou biochimiques(serotonine) Le réflexe éjaculatoire est modulé par le contexte affectif (conjugal, familial) et professionnel, et réagit à des stimuli environnementaux: facteurs étiologiques ou dentretien inhérents à la partenaire, son caractère, sa personnalité. Le réflexe éjaculatoire est modulé par le contexte affectif (conjugal, familial) et professionnel, et réagit à des stimuli environnementaux: facteurs étiologiques ou dentretien inhérents à la partenaire, son caractère, sa personnalité. Enfin lEP a des répercussions sur le sujet et sa partenaire quil faut impérativement prendre en charge. Enfin lEP a des répercussions sur le sujet et sa partenaire quil faut impérativement prendre en charge.

28 Plus que de troubles, il convient de parler de troubles, avec possibilité dune approche combinée associant plusieurs moyens, concept qui a montré sa supériorité.(Mc Mahon 1998) Plus que de troubles curables, il convient de parler de troubles gérables, avec possibilité dune approche combinée associant plusieurs moyens, concept qui a montré sa supériorité.(Mc Mahon 1998) Noubliez pas le clitoris! Noubliez pas le clitoris! Le traitement de lEP ne résout rien pour les clitoridiennes exclusives et…. risque de décevoir celles qui ignorent quelles le sont! et…. risque de décevoir celles qui ignorent quelles le sont! Rechercher le sens qua ce problème pour le couple, au delà de la vulnérabilité du sujet et de la responsabilité de la partenaire, ce que cela révèle de la fragilité du lien du couple,et des blessures enfouies chez lun ou lautre, car le symptôme pointe généralement ce qui ne peut être dit. Noubliez pas enfin que la sexualité ne se résume pas à lorgasme. Noubliez pas enfin que la sexualité ne se résume pas à lorgasme. Les dimensions relationnelle, affective et sensuelle participent tout autant si non plus à la satisfaction sexuelle, en particulier chez la femme. Les dimensions relationnelle, affective et sensuelle participent tout autant si non plus à la satisfaction sexuelle, en particulier chez la femme. À RETENIR

29 Le rôle étiologique de la partenaire est trop sous estimé Le rôle étiologique de la partenaire est trop sous estimé et ses capacités thérapeutiques trop souvent négligées et ses capacités thérapeutiques trop souvent négligées (co-thérapeute naturelle) (co-thérapeute naturelle) Approfondir lévaluation de la DS peut utilement révéler = Approfondir lévaluation de la DS peut utilement révéler = - la vulnérabilité du sujet - la fragilité du lien qui unit le couple - le non-dit quelle recouvre Importance du contexte relationnel ! Une DS est corrélée significativement à lattitude de la partenaire (Corona 2006) Importance du contexte relationnel ! Une DS est corrélée significativement à lattitude de la partenaire (Corona 2006) Améliorer ce contexte facilite le traitement de la D.S. Ne pas se priver de lapport pharmacologique Ne pas se priver de lapport pharmacologique si nécessaire dans le cadre dune approche globale. si nécessaire dans le cadre dune approche globale.

30 HISTOIRE DU SYMPTOME DU PATIENT ET PARTENAIRE Préciser la demande IELT Degré de contrôle éjaculatoire Niveau de peine ressentie patient/partenaire Début et durée de lE.P Historique psychosocial et médical Examens somatique et biologique PSEUDO E.P EP VARIABLE NATURELLE TRAITEMENT Reassurance Education Thérapie comportementale NON OUI E.P OUI E.P secondaire à une D.E ou Autre dysfonction sexuelle Prise en charge de la cause primaire NON E.P AcquiseE.P Primaire TRAITEMENT Psychothérapie, therapie de couple, sexothérapie comportementale, pharmacothérapie, traitement combiné TRAITEMENT Thérapie combinée pharmacologique et comportementale, hypnose, yoga… PATIENT Tentatives de réduction progressive du traitement pharmacologique après stabilisation IELT : intravaginal ejaculatory latency time E.P : ejaculation prematurée D.E dysfonction érectile OUI (J Sex Med 2010;7: ) ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE LEJACULATION PREMATUREE

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32 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES FACTEURS PSYCHO-SOCIAUX : Expériences précoces hâtives Anxiété de performance Manque dexpérience Absence de perception des sensations érotique Affects négatifs (ROWLAND 2003 ARCH SEX BEHAV) Différence culturelle et religieuse Dépression FACTEURS BIOLOGIQUES : Hormones et neuro-transmetteurs Hyper sensibilité pénienne (contredit par PAICK INT J IMPOT RES 1998) FACTEURS GÉNÉTIQUES

33 EP & THYROÏDE Isidori et al. J Sex Med 2006,s1:21 Hommes avec Hommes avec hyperthyroïdie hyperthyroïdie EP: 50% EP: 50% Après correction: EP : 15% EP : 15% Hommes avec Hommes avec hypothyroïdie hypothyroïdie ER: % élevé Waldinger et al. J Sex Med 2005; 2: EP Primaires (Sans DE) (Sans DE) Anomalies thyroïdiennes proches de celles de la population générale. « Le dosage systématique des hormones thyroïdiennes nest pas justifié dans lEP » (Boujaoudé G, Buvat J, Medecine Sexuelle 2007;1: 62-65)

34 FACTEURS GÉNÉTIQUES Le réflexe E.P serait une forme dadaptation (HONG L.K J IMPOT RES 1984; 20: ) LE.P primaire résulterait dun endophénotype génétiquement déterminé (WALDINGER MD WORLD J UROL 2005; 23 : ) Les souris qui manquent du gène de la NO synthase endothéliale développent une E.P Si elles manquent du gène de lhemo oxygènase 2 elles ont une E.R ou une anéjaculation (KRIEGSFELD LJ et AL PHYSIOL BEHAV 1999; 67:561-6 ) Certaines E.P ont un caractère familial (SCHAPIRO B J UROL 1943; 50:374-9) Sur 11sujets E.P 10 avaient un parent avec IELT inférieur à une minute ( WALDINGER MD PSYCHIATR GENET 1988; 8:37-40) Une influence génétique savère probable dans 28% des E.P primaires (JERM P et AL J SEX MED 2007; 4: )

35 EP et DEPRESSION Sur 334 sujets masculins présentant une dépression caractérisée 25,4% comportaient un auto-diagnostic dE.P. Létude conclut à une corrélation significative entre E.P et dépression. (HWANCHEOL SON et Al : RALATIONSHIP BETWEEN P.E AND DEPRESSION IN KOREAN MALES. J SEX MED 2011; 8: )

36 EP et lésions du cônus terminalis 34 hommes avec lésions du cône terminal inférieur de la moelle épinière 34 hommes avec lésions du cône terminal inférieur de la moelle épinière 91% ont conservé une éjaculation 91% ont conservé une éjaculation 83% ont vu apparaître une EP après la blessure 83% ont vu apparaître une EP après la blessure (Courtois F et al PE in men with lower spinal cord lésions J Sex Med 2010; 7(suppl 6) 378, PS )

37 HISTOIRE DU SYMPTOME DU PATIENT ET PARTENAIRE Préciser la demande IELT Degré de contrôle éjaculatoire Niveau de peine ressentie patient/partenaire Début et durée de lE.P Historique psychosocial et médical Examens somatique et biologique PSEUDO E.P EP VARIABLE NATURELLE TRAITEMENT Reassurance Education Thérapie comportementale NON OUI E.P OUI E.P secondaire à une D.E ou Autre dysfonction sexuelle Prise en charge de la cause primaire NON E.P AcquiseE.P Primaire TRAITEMENT Psychothérapie, therapie de couple, sexothérapie comportementale, pharmacothérapie, traitement combiné TRAITEMENT Thérapie combinée pharmacologique et comportementale, hypnose, yoga… PATIENT Tentatives de réduction progressive du traitement pharmacologique après stabilisation IELT : intravaginal ejaculatory latency time E.P : ejaculation prematurée D.E dysfonction érectile OUI (J Sex Med 2010;7: ) ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE LEJACULATION PREMATUREE

38 EP & YOGA Traitement Traitement Nombre dEP AMELIORATION YOGA38 : 65,7% bonne : 65,7% assez bonne: 34,2% symptomatique significative à 8 semaines FLUOXETINE30 symptomatique à 4 semaines significative à 8 semaines (Vikas Dhikav et al. Yoga in PE:a comparative trial with Fluoxetine. J Sex Med 2007;4: )

39 EP ET BIOFEEDBACK 42 patients EP traités par biofeedback Contractions sur une sonde rectale et rétroaction suivie sur écran 10 séances de 30 min Amélioration progressive de lactivité musculaire. IELT augmenté chez 98% des patients (de 1,5 à 2,3 min) Satisfaction sexuelle améliorée chez 78% (Zaitzev et al The biofeedback training in patients with PE J Sex Med 2010;7(suppl 6):380 PS )

40 DÉFINITIONS EP PRIMAIRE : Éjaculation survenant toujours ou presque toujours avant ou moins dune minute après la pénétration vaginale, avec inaptitude à retarder ce réflexe lors de toutes ou presque toutes les pénétrations et comportant des conséquences personnelles négatives telles que détresse, mal être, frustration,et ou évitement de lintimité sexuelle. (J Sex Med 2010;7: ) EP ACQUISE : Dysfonction apparue brutalement ou progressivement après une période où le sujet a présenté un délai éjaculatoire normal. Dysfonction apparue brutalement ou progressivement après une période où le sujet a présenté un délai éjaculatoire normal.

41 À RETENIR Alors que lE.P. est la D.S. la plus fréquente chez lhomme de moins de 40 ans, il ny a pas encore de traitement officiellement approuvé. Alors que lE.P. est la D.S. la plus fréquente chez lhomme de moins de 40 ans, il ny a pas encore de traitement officiellement approuvé. La différence entre forme primaire, permanente, et forme secondaire, acquise, est confirmée par la beaucoup plus grande difficulté à traiter la première (lamélioration ne se maintenant pas souvent après le traitement)… alors que la seconde forme peut être traitée avec succès ( Y. Vardi : « Are P.E. symptoms curable ? » J.Sex Med 2008 ; 5 : ) La différence entre forme primaire, permanente, et forme secondaire, acquise, est confirmée par la beaucoup plus grande difficulté à traiter la première (lamélioration ne se maintenant pas souvent après le traitement)… alors que la seconde forme peut être traitée avec succès ( Y. Vardi : « Are P.E. symptoms curable ? » J.Sex Med 2008 ; 5 : ) Certaines formes cliniques ne sont pas de vraies E.P. Certaines formes cliniques ne sont pas de vraies E.P. Dans les formes acquises, ne pas négliger la contribution des facteurs du couple, … si vous voulez rester efficaces. Dans les formes acquises, ne pas négliger la contribution des facteurs du couple, … si vous voulez rester efficaces. Une meilleure identification des formes cliniques de lE.P. et de leur étiologie et physiopathologie devrait améliorer lefficacité potentielle des traitements. Une meilleure identification des formes cliniques de lE.P. et de leur étiologie et physiopathologie devrait améliorer lefficacité potentielle des traitements.

42 ANTIDEPRESSEURS: Clomipramine = molécule la plus efficace pour retarder ou bloquer léjaculation (PORTO R. 1981) (GIRGIS SM. et al 1982). Fluoxetine (KARA H. 1982) Sertraline (MAC MAHON GG. 1998) Paroxetine (MAC MAHON GG. 1998) = à la demande :(4h avant) Dapoxetine (ANDERSSON 2006) TRAITEMENT LOCAL: (hypothèse de seuil éjaculatoire par vibration abaissé dans lEP) > EMLA (crème lidocaïne+pilocarpine) Délai daction long(20 à 30 min), Usage sous préservatif recommandé Anesthésie tout le pénis (BERKOWITCH M. 1995) (ATIKELER MK.2002) > TEMPE (spray lidocaïne+pilocarpine ) (BUSATO W. 2004) ISRS = prise quotidienne : Traitements Pharmacologiques ANTAGONISTES 1 ADRENERGIQUES : (Tamsulosine: Josir, Omix) = résultats variables (8/15) mais effets secondaires (BERETTA G. 1986).

43 TEMPE (spray lidocaïne+pilocarpine) (BUSATO W. et al 2004) IELT multipliée par 2.4 par rapport au placebo Délai daction rapide Condom inutile Anesthésie du gland seul. (HENRY R. MORALES A. 2003) DINSMORE WW ET AL : TOPICAL EUTECTIC MIXTURE FOR P.E (TEMPE)… BJU INT 2006; 99 : TRAITEMENT LOCAL

44 EP & DE Entre 1/3 (MONTORSI F. et al J. SEX MED : 35-72) et la moitié (STAICU J SEX MED (SUPPL 6) 448) des patients D.E présentent globalement une E.P Quand la D.E précède : Soit lhomme intensifie sa stimulation pour obtenir lérection et cela entraîne une « E.P conséquence » Soit il se dépêche déjaculer par crainte de perdre son érection « E.P provoquée » Sur 2914 D.E traitées par IPDE-5: 1474 (50,58 %) ont aussi une EP 84% de ces EP sont significativement améliorées Quand lE.P précède : Lhomme inhibe son excitation pour éviter déjaculer et cela entraîne une D.E pour laquelle le sujet consulte. Traiter lE.P suffit généralement à supprimer la D.E (Staicu CD & al Mechanisms which increase erection inhibit PE. Retrospective analysis of effect of 5-PDEI used for erectile dysfunction, on premature ejaculation. J Sex Med 2010;7 (suppl 6):448 P12-008)

45 7: LA FORME PSEUDO-PRIMAIRE DE.P. Concerne les sujets qui rencontrent des facteurs causaux chez leur première et seule partenaire. Cette forme répond en réalité aux même mécanismes que lE.P. acquise et doit être traitée en sattaquant aux facteurs opérants relationnels ou inhérents à la partenaire. Cette forme répond en réalité aux même mécanismes que lE.P. acquise et doit être traitée en sattaquant aux facteurs opérants relationnels ou inhérents à la partenaire. Formes Cliniques


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