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Le dossier du patient F. KOHLER. Objectifs Connaître les objectifs du dossier médical Connaître les éléments constitutifs minimums obligatoires du dossier.

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1 Le dossier du patient F. KOHLER

2 Objectifs Connaître les objectifs du dossier médical Connaître les éléments constitutifs minimums obligatoires du dossier médical Connaître les règles de communication du dossier médical Etre capable de citer les textes réglementaires en vigueur sur le dossier médical et son informatisation. Savoir expliquer les différentes approches de constitution du dossier médical (à la source, par problème..) Connaître les possibilités et les limites de l'informatisation du dossier Connaître la procédure de saisie du dossier médical Connaître les méthodes d'évaluation du dossier médical Connaître les règles d'archivage et de transfert en cas de cessation d'activité Savoir comment on peut structurer les données dans un dossier médical papier et informatisé Connaître les implications du dossier médical dans la responsabilité du praticien et de l'établissement de santé Savoir décrire les apports et limites des cartes à puce par rapport au dossier médical Connaître le rôle du praticien dans le codage des informations médicales

3 Définition du dossier du patient On peut le définir de la manière suivante : « C'est l'ensemble des informations médicales, soignantes, sociales et administratives, qui permettent d'assurer la prise en charge harmonieuse et coordonnée d'un patient en termes de soins et de santé par les différents professionnels qui en assurent la prise en charge. C'est à partir du dossier que l'on assure la traçabilité de la démarche de prise en charge et c'est à partir de vues différentes des données qu'il contient que l'on élabore des bilans d'activité et des travaux de recherche. Enfin, les dossiers servent à l'enseignement. » (F. KOHLER et E. TOUSSAINT).

4 Objectifs du dossier du patient un aide mémoire pour le professionnel de santé qui doit lui permettre de retrouver tous les éléments historiques concernant la santé et les soins d'un patient La base de la coordinations des actions : communication entre professionnels de santé des éléments nécessaires à la prise en charge comme la communication entre le généraliste et le médecin spécialiste, le médecin et l'infirmière, le médecin ou les soignants et les travailleurs sociaux ou encore l'administration pour la gestion et le financement. Cest le fondement du Dossier Médical Personnel (DMP).

5 Objectifs du dossier du patient La traçabilité des différentes actions qui concernent le patient (aspects médico-légaux) Le recueil d'informations standardisées (codage, classifications, nomenclatures) dans un objectif de recherche ou d'évaluation. La liaison avec des systèmes dalerte (alerte vis-à-vis de sa pratique, alerte épidémiologiques) par couplage du dossier du patient à des systèmes à base de connaissances Lévaluation des pratiques professionnelles La création de cas types utilisés dans l'enseignement et lévaluation (ENC)

6 Linformation dans le dossier du patient Linformation initiale est composite : Données de linterrogatoire et du discours du patient : ce sont des éléments exprimés dans le langage usuel dans la langue maternelle du patient. Données textuelles structurées issues de documents pré-établis comme les données de la carte didentité nationale ou du passeport. Données de lexamen clinique exprimées par le professionnel de santé dans un langage spécialisé utilisant des termes et des expressions spécifiques. Données quantitatives, qualitatives et ordinales : poids,…– Signes,… - intensité dune douleur... Données non textuelles : Images statiques : issues directement de lobservation clinique (images de lésions cutanées ou muqueuses) ou des examens complémentaires (radiographies). Images dynamiques : tremblements, échographie…. Sons : auscultation cardiaque….

7 Linformation dans le dossier du patient Les données de synthèse A partir des données initiales, un raisonnement hypothético-déductif (ou par analogie à base de cas similaires) ou des « calculs » (Indice de masse corporelle…) vont permettre au professionnel délaborer une information synthétique Du tableau suivant : homme de 55 ans, fumeur, ayant présenté des douleurs thoraciques importantes irradiant dans le bras gauche, hospitalisé en urgence avec un tracé électro cardiographique caractéristique et des enzymes cardiaques élevés, on déduit le diagnostic dinfarctus aigu du myocarde dont on peut préciser les caractéristiques (localisation postérieure, accompagné dinsuffisance cardiaque et de troubles du rythme par exemple). Cest à partir des données initiales que sélabore la stratégie diagnostique dont la trace doit être retrouvée dans le dossier avec la démarche bénéfice risque pour le patient Cest à partir des données de synthèse diagnostique que sélabore la stratégie thérapeutique et de suivi. Actuellement ces stratégies sont de plus en plus sous-tendues par les données de la médecine basée sur les preuves (evidence based medicine) et les guides de bonnes pratiques cliniques.

8 Linformation et la recherche Dans le cadre de la recherche, on est souvent amené à recueillir les données analytiques initiales qui ne servent pas obligatoirement aux soins mais sont indispensables pour le suivi du protocole. Le recueil est alors systématique, détaillé dans un champs limité aux patients ou pathologies concernées par le protocole Cest à partir de lexploitation des données analytiques que lon fait émerger de nouvelles connaissances Laccord explicite => Consentement écrit du patient doit être obtenu

9 Linformation et lévaluation de lactivité Certaines contraintes réglementaires comme les maladies à déclaration obligatoire, le PMSI, peuvent amener à recueillir systématiquement certaines données.

10 Linformation et lévaluation de lactivité Dans le cadre d'évaluation de l'activité, les informations recueillies correspondent d'abord à des informations de synthèses exprimées à l'aide d'un langage commun imposé par les classifications et nomenclatures utilisées comme la classification internationale des maladies de l'OMS (CIM) pour les diagnostics, signes, symptômes et motifs de recours autres ou la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes techniques des médecins et des dentistes. Ces données sont structurées en un résumé standardisé de sortie adapté à lobjectif de lévaluation. Dans ce cas, la synthèse initiale n'est pas remise en cause et les statistiques d'évaluation ou épidémiologiques (bilans d'activités) sont le plus souvent réduites à de simples comptages.

11 Représentation des données Données brutes il pèse 98kg Données interprétées compte tenu de sa taille (1m60) et de son sexe (Féminin), le calcul du P/T^2 indique quil a une surcharge pondérale Démarche diagnostique : recherche de la cause de cette surcharge (hypothyroïdie, excès calorique…) Diagnostic il est porteur d'une obésité due à un excès calorique Diagnostic codé (CIM 10): E66.0.

12 Représentation des données Si le dossier du patient ne rassemble que des données brutes le travail d'interprétation et de synthèse devra être réalisé à chaque lecture. De plus cette interprétation pourra être remise en cause au cours du temps en fonction de l'évolution des connaissances médicales. Ne garder que l'information de synthèse aboutit à une perte d'information, mais permet des traitements faciles et la liaison avec les protocoles de bonnes pratiques cliniques du moment.

13 Limplantation informatique va conditionner les possibilités de les traiter automatiquement. La simple mention dans un champs texte ou dans une lettre de sortie établie en traitement de texte de "Poids : 98Kg" permet de garder l'information, de la retrouver pour la lire mais ne permet pas d'élaborer la courbe de suivi du poids du patient en fonction du temps. De même la recherche dans un texte du mot "obésité" permettra de retrouver tous les patients dont le dossier comporte le mot "obésité" c'est à dire des observations comme "le patient est porteur d'une obésité" mais également les patients dont le dossier comporte la mention "le patient n'est pas porteur d'obésité".

14 Limplantation informatique L'utilisation des données peut être facilitée par les liens sémantiques que le système peut implanter grâce aux classifications utilisées. Par exemple, dans le cas cité, l'utilisation de la classification internationale de l'OMS et du concept Obésité par excès calorique permet de préciser la filiation suivante E) Maladies endocriniennes et métaboliques -> Obésité et autres excès d'apports -> (E66.0) : Obésité due à un excès calorique

15 Limites de linformatique Le passage entre les données brutes, les données interprétées, la synthèse font appel à des connaissances du domaine et ne peuvent que très rarement être automatisées. C'est une phase essentiellement humaine. Le choix du type de représentation des données va conditionner les fonctionnalités du système

16 Dans le cadre de lévaluation Le codage des actes et des pathologies a été rendu obligatoire par les ordonnances de Dans les établissements de santé, le PMSI Exige une « structure » de recueil (RUM, RHS, RIM) et de codage particulière (CIM10, CCAM et nomenclatures spécifiques) En médecine libérale Le système se met en place progressivement Les actes de biologie sont codés à laide de la NABM, les actes techniques des médecins et dentistes sont codés à laide de la CCAM, les autres actes à laide de la NGAP Dans lavenir les autres actes devraient bénéficier de la CCAPS

17 La structuration du dossier Peut être réalisée suivant différents axes : Structuration suivant les acteurs : Dossier médical, Dossier infirmier, Dossier du kinésithérapeute, Dossier de l'assistance sociale, Dossier de l'administration.... Structuration par type d'information : Lettres, Compte rendus opératoires, Compte rendus d'accouchement, Fiches d'anesthésie, Vaccinations, Examens de biologie, Imagerie.... Structuration temporelle : les différentes données et informations sont enregistrées chronologiquement comme par exemple dans la fiche d'observation qui enregistre au fil de l'eau les différents éléments concernant le patient. On retrouve ce type de fiche aussi bien dans le suivi du patient par les soignants que par les médecins. Structuration par problème médical pris en charge. Par exemple, pour un patient hypertendu et en même temps diabétique on rassemblera sous chacun de ces problèmes les données et informations (médicales, soignantes, administratives...) le concernant

18 Structuration du dossier Doit intégrer la notion du temps et des contacts du patient avec le système de santé : consultation chez le généraliste, hospitalisation, consultation chez le dentiste, souscription d'une nouvelle assurance sont autant d'éléments qui s'inscrivent dans le temps Doit être adaptée aux différents acteurs : le dossier est l'histoire du patient avec succession d'histoires des épisodes de soins et de prévention, il intéresse une multiplicité d'acteurs : Médecins, Soignants, Travailleurs sociaux, Administratifs, Assurance pour lesquels des vues adéquates doivent être disponibles... Pour un patient le dossier unique, partagé par les différents acteurs n'est presque jamais rencontré. Le plus souvent il s'agit d'un dossier par médecin (généraliste, spécialiste) et par hôpital ou clinique avec parfois encore trop souvent des dossiers différents par service. Ces différents dossiers sont souvent cloisonnés et leur lecture révèle souvent des incohérences ou des lacunes préjudiciables à des soins coordonnés de qualité

19 Structuration du dossier Sans informatisation la structure est libre et peut varier dun dossier à lautre. Le dossier est en général orienté à la source et rangé de manière chronologique. On a ainsi la possibilité de « feuilleter » les différents épisodes en partant des plus récents aux plus anciens. Le dossier est rarement orienté par problème Les objectifs de l'informatisation ont souvent été le stockage et l'accessibilité sans remettre en cause fondamentalement la structuration du dossier Il ne s'agissait que de changer de support sans modifier l'organisation ni les fonctions mais avec une amélioration de la qualité : écriture lisible, saisie automatique (examens de laboratoire...) intégration des éléments non textuels (images, sons,...).

20 Structuration du dossier Les différents logiciels ont favorisé l'apparition de structurations plus standards. Certains ont gardé la structuration rencontrée dans les dossiers papiers usuels, D'autres se sont orientés vers des questionnaires d'enquêtes, les plus récents ont une approche objets qui permet d'avoir un contenu standardisé mais adapté à chaque cas particulier évitant ainsi l'écueil des deux types précédents Le texte libre, en dehors de la fonction d'aide mémoire ne permet ni les exploitations ni la liaison du dossier avec des systèmes d'aide à la décision. Les questionnaires d'enquête risquent, soit très primaires en ne comportant que peu d'items, ils seront remplis mais insuffisants, soit trop lourds et les nombreux items qu'ils comportent alors ne sont pas remplis

21 Informatisation du dossier La transmission des feuilles de soins à l'assurance maladie par voie électronique a largement favorisé l'implantation rapide des logiciels de dossiers dans les cabinets médicaux libéraux alors que celle ci reste encore faible au sein des établissements de soins, la mise en place du DMP va profondément modifier le paysage.

22 Informatisation du dossier du patient TraditionnelInformatisé Stockage et communication des informations++++ Intégration des données (dont données multimédias)+++++ Lisibilité du dossier+++ Prise en charge de l'ensemble des problèmes+++ Complétude (domaines sélectionnés)++++ Disponibilité de l'informationSéquentiel LocaleSimultané Globale Accès à distance0++++ Chaînage des épisodes de soins++++ Chaînage de dossiers distribués0++ Traitement et aide à la décision0++ Résumés, abstractions multiples0+++ Rappels, alarmes0+++ Suggestions diagnostiques ou thérapeutiques0+++ Traitement des données multimédias0+++ Vues différentes des données+++ Evaluation des soins++++ Recherche clinique, épidémiologique++++ Contrôle de gestion, planification0++++ Formation et éducation++ Facilité d'utilisation du dossier++++ Formalisation de la démarche médicale++++ Adhésion aux protocoles de soins++++ Connexion à des bases de données documentaires ou de connaissances+++++ Sécurité de l'information+++ Confidentialité++

23 Informatisation du dossier du patient Seul le dossier informatisé permet d'avoir des aides à la décision avec des alertes et des propositions la plupart des logiciels de dossier destinés au cabinet du médecin libéral intègre des aides à la prescription et à la vérifications de l'ordonnance : détection des incompatibilités médicamenteuses, respect des références médicales opposables.... Mais ces aides sont encore limitées et nintègrent que partiellement la stratégie thérapeutique en prenant en compte les BPC et lEBM En terme de sécurité, linformatique permet de limiter, notamment par la CPS, et tracer les accès

24 Informatisation du dossier du patient Toute constitution de fichiers informatiques contenant des informations nominatives ou indirectement nominatives doit être en accord avec la Loi dite informatique et liberté et la directive européenne

25 Quelques questions avant dinformatiser Qui saisit : la personne qui génère l'information, Quand : au moment ou l'information est générée, Comment : directement sans intermédiaire, Qui a accès à l'information : ceux qui en ont besoin (en respectant la réglementation) et non ceux qui la détiennent ou qui l'ont recueillie, Quand y ont-ils accès : au moment où ils le désirent, Comment y ont-ils accès : sans intermédiaire Ceci dans le respect de la réglementation en vigueur, en particulier de la volonté du patient.

26 Contenu et communication du dossier du patient Pour le médecin libéral installé, l'existence d'un dossier est une obligation, le contenu reste peu précisé dans les textes réglementaires. Le Code de déontologie médicale: le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin. Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins. Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant.

27 Contenu et communication du dossier Dans les établissement de santé, l'obligation et le contenu du dossier sont détaillés dans différents textes. décret n° du 30 mars 1992 relatif au dossier du patient décret n° du 24 janvier 1994 relatif à l'hémovigilance et au dossier transfusionnel … décret n° du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé, pris en application de la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades (Loi Kouchner)

28 Contenu et communication du dossier Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les documents suivants, ainsi classés : I. - Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : a) la lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission; b) les motifs de l'hospitalisation ; c) la recherche d'antécédents et de facteurs de risques; d) les conclusions de l'évaluation clinique initiale; e) le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée; f) la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences; g) les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation: état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie; h) les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L (accord éclairé du patient à ses soins et information du patient); i) le dossier d'anesthésie; j) le compte rendu opératoire ou d'accouchement; k)le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire; l) la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R ; m) les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et et aux examens complémentaires; n) le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers; o) les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé; p) les correspondances échangées entre professionnels de santé.

29 Contenu et communication du dossier II. - Les informations formalisées établies à la fin du séjour: a) le compte rendu d'hospitalisation, et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; b) la prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie; c) les modalités de sortie (domicile, autres structures); d) la fiche de liaison infirmière. III - Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers Ces dernières informations ne sont pas communicables

30 Contenu et communication du dossier Par ailleurs le code de la santé publique prévoit que: Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance désignée par le patient et celle de la personne à prévenir. Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient ( nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles. Dans le cas où le praticien qui a prescrit l'hospitalisation demande communication du dossier, cette communication ne peut intervenir qu'après accord du patient, de la personne ayant l'autorité parentale ou du tuteur, ou de ses ayants droit en cas de décès. Au cours de son séjour hospitalier, le patient auquel a été administré un produit sanguin labile en est informé par écrit. L'information est communiquée pour les mineurs, aux titulaires de l'autorité parentale, sauf si le mineur a fait connaître l'opposition prévue à l'article L et, pour les incapables, au tuteur. Les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier sont tenus d'informer par lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa famille de la date et de l'heure de l'admission et du service concerné. Ils l'invitent en même temps à prendre contact avec le service hospitalier, à fournir tous les renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement le désir d'être informé sur l'évolution de l'état de ce dernier. En cours d'hospitalisation, le chef de service communique au médecin désigné dans les conditions ci-dessus et qui en ont fait la demande écrite toutes les informations relatives à l'état du malade.

31 Contenu et communication du dossier Le dossier de consultation est mentionné dans le décret et connaît les mêmes contraintes que le dossier du malade hospitalisé. Au-delà de l'article R doivent figurer dans le dossier : Les autorisations d'opérer pour les mineurs Les autorisations d'autopsie et de prélèvements d'organes Les procès-verbaux d'autopsie Les documents signés par le patient, lorsqu'un consentement écrit est demandé ou souhaitable (notamment recherche clinique « Loi Huriet » du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes se prêtant à des recherches biomédicales) Les données médicales réunies dans le cadre d'un protocole de recherche doivent être inclues dans le dossier ainsi que les documents de consentement, en revanche, les cahiers d'observations destinés au promoteur ne font pas partie du dossier mais doivent être archivés conformément à la réglementation. Si le promoteur de la recherche désire accéder au dossier, les personnes se prêtant à la recherche doivent avoir explicitement donné leur accord. Pour les praticiens, le principe du secret professionnel ne peut être partagé que dans le cadre des personnels ayant participé aux soins. En conséquence, la communication du dossier pour des travaux d'enseignement ou de recherche à un médecin qui n'a pas participé aux soins doit être effectuée avec l'accord du patient ou sur des données anonymes. (Il ne suffit pas d'occulter le nom, prénom pour que les données soient anonymes. Toute combinaison permettant d'identifier le patient est considérée comme nominative, comme par exemple les listes de correspondance Numéro de patient/Identité...)...

32 Conservation du dossier Linstruction interministérielle du 14 août 2007 précise la réglementation vis-à-vis de la conservation du dossier médical : Au moins 20 ans après le dernier passage Pour les mineurs jusquà au moins 28 ans 30 ans pour les dossiers de transfusion Les conditions daccès et leur durée de conservation doivent être mentionnée dans le livret daccueil Si un patient fréquente un autre établissement et quune copie du dossier est adressé à cet autre établissement ce dernier doit le conserver au moins 20 ans

33 Conservation et archivage En cas de décès : 10 ans à compter de la date du décès Procédure en cours : les délais sont suspendu par lintroduction de tous recours

34 Condition délimination A lissue du décès le dossier peut être éliminé : Décision du directeur après avis du médecin responsable de linformation médicale Règles particulières aux dossier présentant le caractères darchives publiques (EP et PSPH) Lélimination est toujours subordonnée au visa du directeur des archives départementales qui peut choisir de conserver définitivement certains dossiers afin de documenter la recherche

35 Conservation et archivage Face à l'utilisation médico-légale des dossiers, il y a nécessité de prendre en compte la législation en matière de responsabilité civile : prescription 30 ans (article 2262 du code civil) responsabilité pénale responsabilité administrative La Loi du 4 mars 2002 a retenu une prescription spécifique en matière de responsabilité médicale dans son article L : "les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l'occasion d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par 10 ans à compter de la consolidation du dommage." C'est pourquoi la plupart des dossiers sont conservés au moins 30 ans. Mais l'accès au dossier par le patient ou les ayants droit n'est pas réglementairement limité dans le temps...

36 Droits daccès Le droit daccès du patient au dossier…avant 2002 La loi du 31 décembre 1970 prévoyait que : «la communication de ce qui relève du secret médical ne peut être faite que par lintermédiaire dun médecin »

37 Droits daccès La Loi du 4 mars 2002 dans son art L instaure : Toute personne a accès à lensemble des informations concernant sa santé : détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à lélaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou dune action de prévention, ou ont fait lobjet déchanges écrits entre professionnels de santé… résultats dexamen, comptes rendus de consultation, dintervention, dexploration ou dhospitalisation, protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé… à lexception des informations mentionnant quelles ont été recueillies auprès de tiers nintervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

38 Droits daccès La personne peut accéder à ces informations directement ou par lintermédiaire dun praticien quelle désigne et en obtenir communication, Elle peut prendre connaissance du dossier sur place ou faire adresser des copies En cas de copie un devis doit être proposé La demande doit être satisfaite dans les 8 jours qui suivent la date de la demande pour les dossiers de moins de 5 ans et de 2 moins pour les dossiers plus anciens avec un délai de réflexion de 48 heures. Létablissement doit proposer un accompagnement médical qui peut être refusé.

39 Droits daccès En cas de décès les ayant droits peuvent demander laccès au dossier de leur proche en justifiant la demande En cas de mineur, celui-ci peut sopposer à la consultation du dossier par le titulaire de lautorité parentale Une procédure particulière existe pour les dossiers de psychiatrie pour les hospitalisations sous contraintes (commission départementale)

40 Des cas légaux daccès au dossier Droit daccès au dossier médical : des cas dautorisation daccès sans autorisation préalable du patient La « saisie » judiciaire du dossier médical (loi 93-2 du 4 janvier 1993 et loi du 15 juin 2000) art 81 du code de procédure pénale sur commission rogatoire ou en cas denquête de crime et délit flagrant Ne nécessite pas laccord préalable du patient ; pas dopposabilité du secret médical ou professionnel

41 Des cas légaux daccès au dossier Droit daccès au dossier médical : des cas dautorisation daccès sans autorisation préalable du patient Le contrôle médical de lAssurance maladie (art L CSS) Le décret du 28 novembre 1984 donnait accès aux praticiens conseils aux informations médicales des dossiers. La Loi du 4 janvier 1993 reprise par lordonnance n° a confirmé cette disposition assortie de lobligation de secret professionnel. La Loi du 4 mars 2002 prévoit que : les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité nont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à lexercice de leur mission, dans le respect du secret médical (art 6)

42 Des cas légaux daccès au dossier Droit daccès au dossier médical : des cas dautorisation daccès sans autorisation préalable du patient Laccès des médecins experts de lHAS : La Loi du 4 mars 2002 (art.7) prévoit que les médecins experts de lagence nont accès aux données à caractère personnel que si elle sont strictement nécessaires à lexercice de leur mission daccréditation lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical (art. L CSP)

43 Des cas légaux daccès au dossier Droit daccès au dossier médical : des cas dautorisation daccès sans autorisation préalable du patient Laccès des médecins de lInspection générale des affaires sociales : La Loi du 4 mars 2002 (art.8) modifie la Loi du 28 mai 1996 (DMOS) et prévoit que les membres de lInspection générale des affaires sociales titulaires dun diplôme, certificat ou autre titre permettant lexercice en France de la profession de médecin nont accès aux données à caractère personnel que si elle sont strictement nécessaires à lexercice de leur mission lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical

44 Des cas légaux daccès au dossier Droit daccès au dossier médical : des cas dautorisation daccès sans autorisation préalable du patient La circulaire 303 du 24 juillet 1989 relative à la généralisation du PMSI et à lorganisation de linformation médicale… La loi du 27 juillet 1993 portant diverses mesures dordre social évoquant dans son art. L710-5 le partage de linformation et du secret médical, permet au médecin du DIM daccéder à des informations médicales nominatives

45 Les « hébergeurs » de données de santé à caractère personnel La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art. L que : les professionnels de santé ou les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à loccasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales agrées à cet effet cet « hébergement » de données ne peut intervenir quavec le consentement exprès de la personne concernée

46 Les « hébergeurs » de données de santé à caractère personnel La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art.L que lhébergement doit être réalisé : dans le respect de la Loi « Informatique et Libertés » Les conditions dagrément ont fait lobjet dun décret pris en Conseil dÉtat après avis de la CNIL et des Conseils de lOrdre des professionnels de santé et du Conseil des professions paramédicales Les accès sont limités aux personnes concernées et aux professionnels de santé les prenant en charge et désignées par elles (sécurisation par la CPS) avec le respect du secret professionnel pour les hébergeurs (et des nouvelles dispositions pénales en cas de non respect…) une demande dagrément devant être réalisée dans les trois mois suivant la publication du décret pour les « hébergeurs » actuels


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