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Enjeux, méthodologie…. La coordination gérontologique.

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1 Enjeux, méthodologie…. La coordination gérontologique

2 2 SOMMAIRE Problématique générale Les modalités dorganisation Les conditions de mise en place Une situation avant Clic et après Clic Le positionnement de la coordination..

3 3 Problématique Générale La démarche de mise en place dune coordination gérontologique doit être une démarche d'appropriation et de consensus Il s'agit de favoriser le décloisonnement entre le secteur dintervention libéral et le secteur dintervention hospitalier Il faut répondre à l'exigence de continuité par des prises en charge adaptées La démarche doit se traduire par une meilleure orientation des personnes et par une meilleure articulation des professionnels entre eux.

4 4 Problématique Générale (suite) Le décloisonnement entre le secteur sanitaire et le secteur social préconisé dans la démarche réseau nécessite une approche progressive car elle concerne des professionnels culturellement habitués à un exercice individuel

5 5 Quest ce quun réseau ? On distingue plusieurs types de réseau Les réseaux qui coordonnent les interventions des professionnels autour d'une population de malades atteints de pathologies lourdes ou chroniques (réseau de type horizontal) Les réseaux par pathologies (réseau oncologique, réseau diabète,…) Le fonctionnement en réseau nécessite des procédures de coordination permettant de valoriser et doptimiser les apports de chacun des membres du réseau de manière à garantir aux patients La qualité des soins La continuité de la prise en charge

6 6 La coopération préconisée par la dynamique réseau n'est pas naturelle La réussite dans cette démarche repose sur la capacité des acteurs à s'investir dans la voie de la coopération Il convient de proposer des outils et des méthodes d'accompagnement pour en faciliter la mise en place Le réseau ne peut se décréter, il ne peut fonctionner que si chaque "maillon" a, à la fois sa pleine autonomie, et la conscience de son rôle dans le système de soins et/ou de prévention Le réseau doit être l'aboutissement d'un consensus débouchant sur la formalisation des relations et une meilleure circulation de l'information

7 7 La coordination: une définition à rappeler... Une organisation en réseau met en place des procédures de coordination permettant de valoriser et d'optimiser les apports de chacun de ses membres de manière à garantir aux personnes bénéficiaires: è la qualité des soins èla continuité de la prise en charge Un rôle majeur est dévolu à l'information et à l'orientation. La structure de coordination est l'outil de fonctionnement du réseau et s'adresse à l'ensemble de la population âgée, qu'elle soit dépendante ou pas. L'équipe de coordination doit être au service de la population mais aussi des professionnels.

8 8 Les conditions de mise en place d'un réseau gérontologique Avoir du temps pour la concertation et la compréhension commune avec l'ensemble des professionnels concernés ce qui permet d'éviter linertie ou le rejet. Générer un intérêt commun basé sur des relations d'échange fondées sur des connaissances, des compétences, des convictions et des activités. Identifier avec précision chaque situation à traiter : maintien à domicile, retour à domicile après hospitalisation, suivi des situations dites à risques.

9 9 Les conditions de mise en place d'un réseau gérontologique Provoquer la mise en contact et l'information de toutes les catégories de professionnels concernées o dans un souci de rigueur et d'ouverture o favorisant la transversalité et la confiance par la validation systématique des supports de communication (cahiers de transmission, plan daide, dossier médico-social, fiches de liaison,…) Mettre en place des procédures d'évaluation permettant de valider les résultats et d'apprécier l'efficacité et la motivation des intervenants

10 10 Comment rallier les professionnels à la démarche de coordination ? Une étape incontournable consiste à identifier avec chacun des acteurs le bénéfice qu'il peut retirer de son implication dans un réseau de nombreux acteurs institutionnels ont amorcé une réflexion cependant l'implication des libéraux n'est pas acquise

11 11 Comment rallier les professionnels à la démarche de coordination ? Un consensus doit être trouvé entre professionnels de tous les secteurs, pour obtenir une meilleure circulation de l'information. Les travailleurs sociaux sont souvent acquis à la démarche, les intervenants libéraux doivent être accompagnés dans la démarche de réflexion sur les enjeux de la coordination gérontologique le changement qu'induit le travail en réseau est parfois perçu comme perturbant ; l'étape de clarification est indispensable la connaissance du mode de fonctionnement de "l'autre" (celui qui exerce un autre métier), est nécessaire pour permettre l'articulation des différentes logiques

12 12 C'est intégrer dans sa pratique que la personne en difficulté ou en détresse sociale ne se réduit pas à sa maladie ou à son manque de ressources…. C'est travailler sur les causes plus que sur les effets… Cest sortir de la logique curative, dépendante de l'expertise médicale La coordination autour de la personne âgée cest sortir de la seule expertise médicale….

13 13 Une situation à examiner… La fille vit à Paris, vient une fois par trimestre, téléphone de temps en temps…Mais ne sentend plus très bien avec sa maman..; Elle est suivie par le MG La mission du Clic Une infirmière Une aide à domicile Mme X, vit seule à domicile.. Veuve, une fille,..; Hypertendue, antécédent cardiaque, tendance dépressive, marche avec des cannes suite à une fracture du col du fémur.. Il la connaît bien, passe une fois par mois pour renouveler lordonnance, a été hospitalisée 3 fois dans lannée, pour chute, malnutrition, dépression… Passe le soir pour laider à se coucher, et faire le pilulier une fois par semaine Fais « des heures » sur la semaine, ménage, courses, autres petites attentions…est parfois « agressée » par les états dhumeur de cette dame

14 14 Que constate – t- on?….. La mission du Clic Des intervenants qui se « croisent », habitués à une pratique libérale, individuelle.. qui sont tous face à une situation complexe mettant en jeu des composantes multiples: solitude et isolement de la dame, moyens économiques faibles, angoisse qui suscite beaucoup de demande, beaucoup dattention…. dont la réponse va être en fonction de la compétence de chacun, de son référentiel, de sa pratique…

15 15 Les clic: une nouvelle façon de travailler La coopération nest pas naturelle : il convient de proposer les outils et les méthodes daccompagnement pour en faciliter sa mise en place. Aucun acteur na en soi les capacités et les compétences de traiter lensemble de la complexité des situations individuelles. Un CLIC ne peut se développer par simple injonction administrative, ou se plaquer sur un modèle emprunté à une autre organisation : la démarche doit être une démarche dappropriation et de consensus.

16 16 La fille vit à Paris, vient une fois par trimestre, téléphone de temps en temps Elle est suivie par le MG Mission du CLIC Avant … Continuité – Sécurité- Cohérence.. Mme X, vit seule à domicile Le médecin, signale la situation comme « fragile »: pour des raisons liées à sa pathologie, et/ mais aussi liée à son isolement, au contexte familial LEquipe médico sociale du CLIC/ Infirmière et/ ou AS évalue la situation de Mme X, au domicile, ou au cours de lhospitalisation avec le personnel soignant, la famille… Plan daide,.. Dossier de suivi CLIC Transmission Information Sollicitation Référents 2134 Suivi / Veille/ Alerte par le CLIC Une infirmière Une aide à domicile 5 Si la situation est suivie par le Clic… 4 3 5

17 17 Rappel de la séquence de WOOD Age, sexe Niveau socio-culturel Personnalité Habitudes de vie Mme X 82 ans souffre d'une coxarthrose bilatérale Elle présente des li:mites articulaires des douleurs à l'appui Elle a des difficultés à marcher Elle ne peut pas faire ses courses Environnement architectural socio-familial matériel Déficience Incapacité Handicap Où débute la dépendance ?

18 18 les 6 niveaux de perte dautonomie Perte de lautonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale… Présence indispensable et permanente Confinée au lit ou au fauteuil, prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante. Facultés intellectuelles (peu altérées ou très altérées) mais peut se déplacer Conservation de lautonomie mentale, et partiellement sa capacité à se déplacer, mais besoin plusieurs fois par jour des aides pour son autonomie corporelle Personne qui se déplace seule ou avec de laide, mais a besoin parfois dune présence pour la toilette, lhabillage, les repas Personne qui assure seule ses déplacements, salimente, shabille seule. Besoin ponctuel pour toilette, repas, ménage Pas de perte de lautonomie pour la vie courante Bénéficiaire de lAPA Gir 2 Gir 1 Gir 4 Gir 3 Gir 5 Gir 6

19 19 Recrutement Amont Prise en charge hospitalière Aval Structures de suite Suites dhosp. Désorientés Long séjour CH Le Peyrou Moyen séjour Prise en charge initiale DOMICILE Centres de R.R.F. Hébergement temporaire Consultations EHPAD Les Bleuets Clair logis Point Bleu Les jardins DOMICILE Désorientés court séjour gériatrique Ambulatoir e Long séjour médicalisé URGENCES CLIC Conception dune filière de soins (gériatrie) ZONE DE BLOCAGE

20 20 Pourquoi un réseau gérontologique? Parce que…. une multitude d'intervenants auprès de la personne âgée des situations de dépendance traitées au coup par coup l'urgence ne favorise pas les bonnes relations, ni le traitement des solutions la réponse, par l'hospitalisation, n'est souvent pas la bonne solution une problématique souvent à caractère médico- sociale,économique, des situations chroniques et invalidantes.

21 21 Ce qui va changer ….. Les méthodes de travail Lorganisation des relations Les comportements des individus vers plus de solidarité, plus danticipation et plus de formalisation La réponse : elle va sorganiser dans une zone délimitée

22 22 Approche méthodologique pour réussir la mise en place dun Clic 1* Articuler les différentes logiques et créer des espaces de concertation 2* Construire le réseau et penser la coordination 3* Susciter le besoin et valider des outils: phase test 4* Mise en cohérence du discours et des actes: phase constitutive d'une entité juridique

23 23 Les situations auxquelles sont soumises les équipes… Sorties dhospitalisation et retour à domicile Hospitalisation du conjoint Maintien à domicile, (situation disolement, de dépendance..) Angoisse et solitude du vendredi soir Demande daide ménagère Épuisement de la famille, des aidants… Signalement de maltraitance Demande de placement Demande de médiation entre la personne âgée et sa famille Situation de désorientation/démence au domicile Le refus dintervention à domicile Demande et suivi APA

24 24 Finalement il y a lieu de rappeler ce quest un CLIC Il ne fait pas à la place des autres Il ne se substitue pas aux services existants Il « COORDONNE » lorganisation des services et se doit danticiper les problèmes : doit faciliter lémergence de la coopération Il participe au choix de la moins mauvaise solution, la décision revenant aux premiers intervenants concernés: famille, la personne elle même, le médecin, infirmière, assistante sociale… Il contribue à créer du réseau, à le fortifier

25 25 Trois niveaux de labellisation Clic label I Clic label II Clic label III Accueil,écoute, information Accueil,écoute, information et évaluation des besoins et plan daide Accueil,écoute, information et évaluation des besoins et plan daide et mise en œuvre, suivi et adaptation. Il « actionne » les SSIAD, les aides à domicile, travaille en convention avec les hôpitaux

26 26 Définir une stratégie ? Elaborer une stratégie de réseau /de partenariat c'est organiser le passage à l'action. Il faut pour cela…. Bien connaître sa culture, son identité,… et celles de ses partenaires pour vaincre les inerties. Organiser la convergence des contributions des différents acteurs pour accroître la qualité du service rendu aux usagers Analyser son organisation, et parler de ses difficultés avec ses partenaires. Comprendre les circuits de décision pour reconnaître et faire prendre conscience des marges de manœuvre de chacun.

27 27 Organisation du travail de construction Enquête auprès des Médecins Généralistes Equipe de coordination Phase test Formalisatio n par le Comité de pilotage Groupes de travail pluriprofessionnel 2 réunions Analyse des besoins- Cartographie de la prise en charge Elaboration du cahier des charges de la coordination 2 réunions

28 28 En définitive…le réseau n'est pas une construction mais un lieu de construction l Il n'indique pas une solution définitive mais se nourrit pragmatiquement des initiatives. l La diversité culturelle et idéologique ny est pas un handicap mais une source de richesse. l Sa performance dépend de sa densité (maillage), de sa diversité et de sa capacité à combiner les ressources dont il dispose. l Loptimisation y est le fruit de la confrontation des stratégies des acteurs et non de lapplication dun modèle jugé performant.

29 29 Méthode proposée pour l'instauration d'une dynamique de réseau Recensement Décision d'adaptation Gestion des flux - aiguillage Structures Cartographie Dispositif de prise en charge existant Besoins Cibles Typologies Identifier des situations-types à risque Actions Recensement quantitatif Définition d'éléments de détection - Plan d'action Identification des "chaînons manquants" Acteurs Identification motivations attentes professionnelles implication/contribution Attirer, orienter Trois axes de travail à mener en parallèle

30 30 Avant un plan daide peu coordonné… Téléalarme oui non X X X X X X X X X

31 31 Après un plan daide partagé….. Téléalarme oui non X XX X X XXX X X X X X X X XXXXX


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