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FMC DERMATO-PEDIATRIE 8/09/08 V.Viseux, Service de Dermatologie, Amiens.

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1 FMC DERMATO-PEDIATRIE 8/09/08 V.Viseux, Service de Dermatologie, Amiens

2 Eczéma (Dermatite) Atopique Physiopathologie : Physiopathologie : -Rôle possible de mutations du gène de la filaggrine (=protéïne permettant l'agrégation des tonofilaments de kératine; sa protéolyse =>régulation de l'hydratation de la couche cornée+action immunitaire) =>altération de la barrière épidermique+augmentation de la pénétration des atopènes -Atopie = tendance personnelle et/ou familiale à produire des anticorps (Ig E) lors de lexposition à des allergènes protéiques (acariens, poils ou salive des animaux, pollens, aliments…)

3 Dermatite Atopique Physiopathologie (2) : Physiopathologie (2) : -Les cytokines des lymphocytes T contribuent à la réponse inflammatoire dans la DA => Dysrégulation lymphocytaire T : => Dysrégulation lymphocytaire T : -en phase aigüe : cytokines des TH2 > TH1 -dans la DA chronique : TH1 > TH2

4 Dermatite Atopique : Prévalence Europe du Nord : prévalence importante, de 12 à 25 % des enfants Prévalence élevée avant l âge de 3 ans puis diminue ensuite Prévalence élevée avant l âge de 3 ans puis diminue ensuite 2/3 des patients avec DA ont un parent avec DA atteint de DA, d'asthme ou rhinite allergique 2/3 des patients avec DA ont un parent avec DA atteint de DA, d'asthme ou rhinite allergique Un des 2 parents atteint de DA : 50 % de ses enfants avec DA Un des 2 parents atteint de DA : 50 % de ses enfants avec DA Les 2 parents avec DA : 80 % des enfants avec DA Les 2 parents avec DA : 80 % des enfants avec DA Risque d'asthme à 6 ans : 30 % si antécédents de dermatite atopique (van der Hulst AE et coll. J All Clin Immunol 2007; 120 : 565-9) Risque d'asthme à 6 ans : 30 % si antécédents de dermatite atopique (van der Hulst AE et coll. J All Clin Immunol 2007; 120 : 565-9)

5 Dermatite Atopique Défaut de film hydro-lipidique protecteur = sécheresse cutanée Défaut de film hydro-lipidique protecteur = sécheresse cutanée Plaques d ECZEMA, rouges, prurigineuses, +/- épaisses, +/- suintement Plaques d ECZEMA, rouges, prurigineuses, +/- épaisses, +/- suintement Prurit +++/ troubles du sommeil Prurit +++/ troubles du sommeil Notion de chronicité / rechutes Notion de chronicité / rechutes Examen clinique complet : recherche de maladies rares parfois associées à une DA Examen clinique complet : recherche de maladies rares parfois associées à une DA

6 Dermatite Atopique de 3 mois à 6 mois : de 3 mois à 6 mois : -lésions symétriques -eczéma des convexités du visage et des membres -respect de la zone médio-faciale -respect de la zone protégée par les couches-culottes -cuir chevelu : peut simuler une dermite séborrhéique De 6 mois à 2 ans : De 6 mois à 2 ans : - localisations multiples ; aspect d eczéma aigu ou chronique; +/- nummulaire -prurit lésions de grattage

7 Eczéma atopique

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10 Dermatite Atopique Enfant > 2 ans : Enfant > 2 ans : -atteinte des plis (cou, coudes, genoux), des zones bastion (mains, poignets, chevilles, mamelons) -évolution par poussées, surtout automne et hiver -lichénification des lésions / sécheresse cutanée majeure/ lésions de prurigo -autres signes mineurs parfois présents (23 critères mineurs de la classification d Hanifin et Rajka) -possible asthme allergique dès l âge de 3/4 ans et rhinite allergique dès 8/10 ans

11 Dermatite Atopique Adolescence et âge adulte : Adolescence et âge adulte : -peut être évolutif depuis lenfance -ou recrudescence après une période variable sans poussées -atteinte des plis, des mamelons, du VISAGE -lichénification /xérose /prurit à la sueur /intolérance à la laine et solvants lipides à la laine et solvants lipides -facteurs psychologiques poussées de DA

12 Dermatite Atopique -score SCORAD = méthode d'évaluation de l'intensité de la DA (importance du prurit, pb sommeil...), utilisé surtout dans les protocoles et les études -une nouvelle classification de la DA, séparant les formes intrinsèques des formes extrinsèques, allergiques (taux élevé des IgE totales et spécifiques)...

13 Eczéma nummulaire

14 Dermatite Atopique Complications : Complications : - surinfections cutanées bactériennes (staphylocoque ++), virales (herpes ++ syndrome de Kaposi-Juliusberg; molluscum contagiosum), fongiques (rares) - surinfections cutanées bactériennes (staphylocoque ++), virales (herpes ++ syndrome de Kaposi-Juliusberg; molluscum contagiosum), fongiques (rares) -ophtalmologiques : kératoconjonctivite, kératocône, cataracte…=RARE -ophtalmologiques : kératoconjonctivite, kératocône, cataracte…=RARE -dermites de contact aux produits locaux -sensibilisation aux allergènes de l environnement professionnel

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17 Dermatite Atopique : traitement Lutte contre l inflammation cutanée : Dermocorticoïdes -niveau 3 : Tridésonit ®/ Locapred®, sur le visage ou des lésions étendues peu sévères -niveau 2 : Diprosone®/Nérisone® en cas de résistance aux corticoïdes précédents ou d atteinte épaisse et lichénifiée -pommades/crèmes épaisses pour les lésions sèches, fissuraires ou hyperkératosiques

18 Dermatite Atopique : traitement Lutte contre l inflammation cutanée (2): Lutte contre l inflammation cutanée (2): -crèmes pour tous types de lésions -solutions alcooliques (diprosone lotion) : cuir chevelu -appliquer 1 fois/jour, après le bain du soir -éviter la zone sous les couches -éviter les applications sur le visage après la puberté -éviter les paupières ( cataracte/glaucome) -ne jamais mettre sur la peau saine

19 Dermatite Atopique : traitement Lutte contre l inflammation cutanée (3): Lutte contre l inflammation cutanée (3): -Nourissons : ne pas dépasser 30 g/mois d un corticoïde de niveau 2 et 50g/mois d un corticoïde de niveau 3 (effets systémiques des corticoïdes +++) -Unité phalangette : quantité de crème sortie dun tube de 5 mm sur dernière phalange dun adulte = surface des deux mains

20 Dermatite Atopique : traitement Lutte contre l inflammation cutanée (4): Tacrolimus Lutte contre l inflammation cutanée (4): Tacrolimus -immunosuppresseur=>complications locales d'une immunosup. -en seconde intention, après échec de la corticothérapie locale bien conduite ou non possible (paupières, siège, zones de peau fine...) -tacrolimus 0,1% = aussi efficace qu'un dermocorticoïde puissant -tacrolimus 0,03% = moins efficace mais mieux toléré -effets à long terme de leur utilisation : risque potentiel carcinogène (cas de lymphomes et cancers cutanés), soulevé par la FDA en 2005, non confirmé sur pls études depuis =>respect des indications =>respect des indications

21 Dermatite Atopique Aux USA : 7,4 M de consultations pour DA entre 1997 et 2004 : Aux USA : 7,4 M de consultations pour DA entre 1997 et 2004 : -faible prescription de la corticothérapie locale (25% chez les moins de 2 ans) -inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus : 10 % ; pimecrolimus : 13 %) -corticoïdes oraux (17 %) Or, la corticothérapie locale reste le TTT de première ligne de la DA, selon les dernières conférences de consensus américaines (Horii KA et coll. Pediatrics 2007; 120:527-34) Au cours de la DA, adhésion faible aux TTT locaux : Au cours de la DA, adhésion faible aux TTT locaux : -37 enfants, DA faible à modérée; triamcinolone, 2x/jr; non prévenus de l'étude; 3 méthodes d'évaluation, capsules électroniques, pesage des produits utilisés, questionnaire d'adhésion en fin d'étude; adhésion globale : 30 % qui est < à l'adhésion observée au cours des essais cliniques (50 %) J Am Acad Dermatol 2007; 56 : J Am Acad Dermatol 2007; 56 : 211-6

22 Dermatite Atopique : traitement Traitements locaux : Traitements locaux : Lutte contre la sécheresse : application 2x par jour de crème/pommade/émulsion hydratante; à répéter dans la journée sur les zones exposées, surtout en hiver Lutte contre la surinfection cutanée : --bactérienne : car peut entretenir les poussées d eczéma; savons antiseptiques / crèmes antibiotiques (Acide fucidique, mupirocine) --virale : primo-infection herpétique / récurrences ZOVIRAX

23 Dermatite Atopique : traitement Traitements généraux : Traitements généraux : -antibiothérapie per os 8 à 10 jours dans les formes très étendues et surinfectées -antihistaminiques sédatifs le soir -probiotiques : intérêt toujours non confirmé

24 Dermatite Atopique : traitement Vaccinations : à réaliser normalement sauf la vaccine (pustulose varioliforme +++) Vaccinations : à réaliser normalement sauf la vaccine (pustulose varioliforme +++) et sauf BCG en cas de DA évolutive et sauf BCG en cas de DA évolutive autres traitements généraux (après la puberté) : PUVA ou UVB tlo, adulte : ciclosporine A, interferon gamma, mycophénolate mofétil autres traitements généraux (après la puberté) : PUVA ou UVB tlo, adulte : ciclosporine A, interferon gamma, mycophénolate mofétil

25 Dermatite Atopique : traitement Bains pas trop chauds < 35° (effet dégraissant de l eau chaude) Bains pas trop chauds < 35° (effet dégraissant de l eau chaude) huile de bain / extraits d avoine dans le bain huile de bain / extraits d avoine dans le bain pains de toilette doux pains de toilette doux chambre pas trop chauffée ni trop sèche chambre pas trop chauffée ni trop sèche vêtements en cotons au contact direct de la peau vêtements en cotons au contact direct de la peau prévention de l infection herpétique prévention de l infection herpétique effet bénéfique du soleil : mais attention à la chaleur et l hypersudation effet bénéfique du soleil : mais attention à la chaleur et l hypersudation

26 Dermatite Atopique : prévention Eviction d'un aliment : -Réalisée dans des cas particuliers, après tests cutanés et concordance avec l' histoire de la maladie (RAST, PRICK tests, atopy patch, test de provocation orale) -Réalisée dans des cas particuliers, après tests cutanés et concordance avec l' histoire de la maladie (RAST, PRICK tests, atopy patch, test de provocation orale) -Pas d'éviction systématique du lait de vache chez le nourrisson atopique, sauf si échec du traitement bien conduit de l'éczéma => enquête allergologique pour recherche d'allergie vraie aux protéines du lait de vache (4 % des enfants) => enquête allergologique pour recherche d'allergie vraie aux protéines du lait de vache (4 % des enfants) Diversification alimentaire : - div.alim. retardée souvent conseillée (œufs, poisson, huile d arachide, moutarde...), mais pls études récentes montrent que l'introduction retardée après le sixième mois ne prévient pas l'apparition d'une DA - thermalisme

27 Dermatite Atopique : prévention -Influence de l'exposition aux aéroallergènes (Harris JM et coll. Br J Dermatol 2007; 156 : ) : pas de relation entre l'exposition aux poussières de maison ou aux allergènes de chat et l'apparition de l'eczéma -Pas d'influence de l'utilisation d'antibiotiques dans la première année sur le risque de survenue d'un eczéma.

28 Dermatite Atopique Sévère : traitement UVB / PUVAthérapie UVB / PUVAthérapie Cyclosporine Cyclosporine Azathioprine Azathioprine Mycophenolate mofetil Mycophenolate mofetil Leflunomide Leflunomide Interferon-gamma Interferon-gamma Immunoglobulines intraveineuses Immunoglobulines intraveineuses Anticorps monoclonal anti-IgE (omalizumab) Anticorps monoclonal anti-IgE (omalizumab) Infliximab, etanercept, efalizumab = traitements du psoriasis sévère, efficaces dans qq cas de DA ; études nécessaires... Infliximab, etanercept, efalizumab = traitements du psoriasis sévère, efficaces dans qq cas de DA ; études nécessaires...

29 Gale Lésions spécifiques : sillons scabieux, vésicules Lésions spécifiques : sillons scabieux, vésicules Nodules scabieux = réaction cutanée à l'antigène du sarcopte, svt absence du sarcopte Nodules scabieux = réaction cutanée à l'antigène du sarcopte, svt absence du sarcopte Lésions non spécifiques = eczématisation, lichénification, papules urticariennes Lésions non spécifiques = eczématisation, lichénification, papules urticariennes Plus on prélève les lésions, plus la sensibilité des prélèvements augmente Plus on prélève les lésions, plus la sensibilité des prélèvements augmente

30 Gale

31 Gale

32 Gale

33 Gale

34 Gale

35 Gale Contamination de la peau par un acarien Sarcoptes scabei, variété hominis Contamination de la peau par un acarien Sarcoptes scabei, variété hominis Prurit à recrudescence nocturne, à caractère familial Prurit à recrudescence nocturne, à caractère familial Topographie évocatrice : espaces interdigitaux, coudes, ombilic, fesses, face interne des cuisses, OGE, mamelon et aréole mammaire Topographie évocatrice : espaces interdigitaux, coudes, ombilic, fesses, face interne des cuisses, OGE, mamelon et aréole mammaire

36 Gale : traitement Simultané pour sujets atteints et sujets contacts Simultané pour sujets atteints et sujets contacts Linge et literie à désinfecter par lavage 60°C ou aérosol scabécide (A-par) pendant 48 heures Linge et literie à désinfecter par lavage 60°C ou aérosol scabécide (A-par) pendant 48 heures Benzoate de benzyl (Ascabiol) : 2 applications de 24H à 24H dintervalle Benzoate de benzyl (Ascabiol) : 2 applications de 24H à 24H dintervalle Ivermectine (Stromectol) : 200 microg/kg, une prise unique, renouveler à 15 jours Ivermectine (Stromectol) : 200 microg/kg, une prise unique, renouveler à 15 jours

37 Gale Ascabiol : sentations de brûlure, dermite irritative, eczématisation; enfant : en mettre sur le visage Ascabiol : sentations de brûlure, dermite irritative, eczématisation; enfant : en mettre sur le visage Pyréthrinoïdes : Sprégal lotion (esdépallétrine+butoxyde de piperonyle); perméthrine à 5%(résistances++) Pyréthrinoïdes : Sprégal lotion (esdépallétrine+butoxyde de piperonyle); perméthrine à 5%(résistances++) Ivermectine : très bonne tolérance clinique (ne passe normalement pas la Barrière Hémato-Encéphalique); effets = lyse massive des micro-filaires, dans l'onchocercose Ivermectine : très bonne tolérance clinique (ne passe normalement pas la Barrière Hémato-Encéphalique); effets = lyse massive des micro-filaires, dans l'onchocercose Ivermectine : efficacité vraissembbt retardée de 48 heures Ivermectine : efficacité vraissembbt retardée de 48 heures Ivermectine : CI chez l'enfant de moins de 15 kg, chez la femme enceinte ou alaitante et en cas d'affections du SNC (intégrité de la BHE non garantie, doses élevées) Ivermectine : CI chez l'enfant de moins de 15 kg, chez la femme enceinte ou alaitante et en cas d'affections du SNC (intégrité de la BHE non garantie, doses élevées)

38 GALE Gale commune : l'ivermectine est une alternative aux topiques Gale commune : l'ivermectine est une alternative aux topiques Gale épidémique en institution : distribution large, simultanée, aux sujets contacts et au personnel d'une prise unique d'ivermectine Gale épidémique en institution : distribution large, simultanée, aux sujets contacts et au personnel d'une prise unique d'ivermectine Gale hyperkératosique ou de l'immuno-déprimé : pls applications de scabicide topique+doses multiples d'ivermectine+kératolytique Gale hyperkératosique ou de l'immuno-déprimé : pls applications de scabicide topique+doses multiples d'ivermectine+kératolytique Qq cas d'apparition de vraies résistances à l'ivermectine Qq cas d'apparition de vraies résistances à l'ivermectine Prévention de l'apparition de résistances : association systématique d'un TTT topique+systémique? Prévention de l'apparition de résistances : association systématique d'un TTT topique+systémique?

39 Gale TTT local ou général ? : le ttt par ivermectine est plus facile à réaliser, ce d'autant plus que le nombre de personnes infectées est important... TTT local ou général ? : le ttt par ivermectine est plus facile à réaliser, ce d'autant plus que le nombre de personnes infectées est important... Voeux des experts de l'AFSSAPS : faire passer les anti- parasitaires locaux au statut de médicament=>en cours (directives européennes) Voeux des experts de l'AFSSAPS : faire passer les anti- parasitaires locaux au statut de médicament=>en cours (directives européennes)

40 Pédiculose

41 Pédiculose Pédiculose de la tête : transmission interhumaine directe Pédiculose de la tête : transmission interhumaine directe Pédiculose corporelle : transmission interhumaine, poux dans les vêtements Pédiculose corporelle : transmission interhumaine, poux dans les vêtements Phtiriase (poux du pubis, morpion) Phtiriase (poux du pubis, morpion)

42 Pédiculose : traitement Pédiculose cuir chevelu : Pédiculose cuir chevelu : --Lotions à base de malathion (Prioderm) : raie par raie pendant 12 heures puis shampoing non traitant. Rinçage à leau vinaigrée et peignage A refaire à 8 jours --Décontamination des vêtements et literie : lavage 50°C ou aérosol (A-par) --Traitement de lentourage non indispensable --Pas dintérêt pour traitement préventif

43 Pédiculose : traitement Pédiculose corporelle : Pédiculose corporelle : Décontamination linge et literie suffisante le plus souvent Décontamination linge et literie suffisante le plus souvent Phtyriase inguinale : Phtyriase inguinale : Idem cuir chevelu Penser aux autres infections sexuellement transmissibles

44 Poux Morbidité : prurit, impétigo, contagiosité Morbidité : prurit, impétigo, contagiosité Lotions : les plus efficaces (renouveler à 8 jours) Lotions : les plus efficaces (renouveler à 8 jours) Attention aux aérosols : bronchospasme chez les asthmatiques =>CI AFSAPPS Attention aux aérosols : bronchospasme chez les asthmatiques =>CI AFSAPPS Shampoings : peu efficaces Shampoings : peu efficaces Malathion>>permethrine Malathion>>permethrine Résistance croissante aux insecticides (=présence de poux vivants, 24hrs après l'application) : à la perméthrine; qq cas, au malathion Résistance croissante aux insecticides (=présence de poux vivants, 24hrs après l'application) : à la perméthrine; qq cas, au malathion Lindane : efficace mais + sur le marché (Scabecid) Lindane : efficace mais + sur le marché (Scabecid) Dernière option : cheveux très courts! Dernière option : cheveux très courts!

45 Poux Fièvre des tranchées « urbaine » : endocadite à Bartonella quintana, véhiculée par les poux Fièvre des tranchées « urbaine » : endocadite à Bartonella quintana, véhiculée par les poux Idem : typhus épidémique et infections à Borrelia récurrentis Idem : typhus épidémique et infections à Borrelia récurrentis

46 Dermatophytie

47 Dermatophytie

48 Dermatophytie

49 Teigne

50 Dermatophyties Espèces anthropophiles (transmission interhumaine) pour T. rubrum, T. interdigital Espèces anthropophiles (transmission interhumaine) pour T. rubrum, T. interdigital Espèces zoophiles : Microsporum canis Espèces zoophiles : Microsporum canis Espèces géophiles = telluriques Espèces géophiles = telluriques Affinité pour la kératine de la couche cornée de la peau, des poils, des cheveux, et des ongles Affinité pour la kératine de la couche cornée de la peau, des poils, des cheveux, et des ongles

51 Dermatophyties Dues à des champignons filamenteux : les dermatophytes Dues à des champignons filamenteux : les dermatophytes 3 genres : 3 genres : 1. Épidermophyton 2. Microsporum 3. Trichophyton

52 Dermatophyties : traitement Atteinte de la peau glabre : Atteinte de la peau glabre : 1. Antifongique local : dérivés imidazolés (Kétoderm, Pévaryl,…), cyclopiroxolamine (Mycoster), terbinafine (Lamisil) 2. Si atteinte étendue, atteinte palmo-plantaire, atteinte ungéale ou pilaire : mettre traitement général (griséofulvine, terbinafine, kétoconazole) 3. Durée : 2 semaines à plusieurs mois

53 Dermatophytie : traitement Teigne : Teigne : 1. Traitement local et systémique pendant 6 semaines au moins (jusquà guérison complète clinique et mycologique) 2. Eviction scolaire jusquà examen microscopique négatif 3. Examen de toute la famille si forme antropophile; traitement de lanimal si agent zoophile

54 Impétigo Infection cutanée superficielle à streptocoques béta-hémolytiques du groupe A et/ou à staphylocoques dorés Infection cutanée superficielle à streptocoques béta-hémolytiques du groupe A et/ou à staphylocoques dorés Bulle superficielle évoluant rapidement vers une érosion recouverte de croûtes jaunâtres mélicériques. Début souvent péri-orificiel Bulle superficielle évoluant rapidement vers une érosion recouverte de croûtes jaunâtres mélicériques. Début souvent péri-orificiel Surtout les enfants Surtout les enfants Contagieux => éviction scolaire Contagieux => éviction scolaire

55 Impétigo Traitement local Traitement local 1. Lavage eau et savon 2. Antiseptique (chlorhexidine) ou ATB local (acide fusidique) Traitement général si lésions étendues (10j) Traitement général si lésions étendues (10j) 1. Pénicilline M (oxacilline…) 2. Synergistine 3. Acide fusidique

56 Impétigo Mesures complémentaires : Mesures complémentaires : 1. Éviction scolaire 2. Traitement de la fratrie 3. Prélèvement et traitement des gîtes pour lenfant et toute la famille si récidive 4. Port de sous-vêtements propres 5. Ongles coupés courts

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59 Herpès

60 Herpès

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