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DERMATITE ATOPIQUE DE L ENFANT PRISE EN CHARGE A.Ammar-khodja.

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1 DERMATITE ATOPIQUE DE L ENFANT PRISE EN CHARGE A.Ammar-khodja

2 INTRODUCTION La DA ou eczéma atopique est une maladie cutanée inflammatoire chronique qui débute chez le nourrisson et atteint surtout les enfants. Prise en charge: –controversée (échecs thérapeutiques) –conférence de consensus pluridisciplinaire amélioration de la prise en charge Recommandations: grades A; B; C.

3 5 Questions posées au jury Q1: histoire naturelle de la DA; épidémiologie; physiopath.? Q2: utilité des examens complémentaires pour dg et prise en charge? Q3: traitement des poussées de la DA de l enfant? Q4: mesures adjuvantes; moyens de prévention? Q5: prise en charge des DA sévères?

4 Question 1 Histoire naturelle de la DA Epidémiologie Bases physiopathologiques

5 Histoire naturelle de la DA Définition: atopie: DA; asthme; rhinoconjonctivite allergique Clinique de la DA selon l âge: premières semaines de vie: –eczéma des convexités du visage et des membres –sécheresse cutanée –prurit constant > 3 mois enfant > 2 ans: –plis et extrémités + lichénification adolescent: –souvent disparition ou lichénification et xérose –érythème du visage et du cou

6 Histoire naturelle de la DA Manifestations atopiques associées: allergie alimentaire +++ < 3 ans asthme: 1/3 des cas rhinite allergique Complications: staphylocoque doré herpès: –surinfection grave – EG, pustulose étendue: Kaposi-Juliusberg eczéma de contact retard de croissance

7 Histoire naturelle de la DA Evaluer la gravité de la DA: scores de gravité: SCORAD (SC, extension, SF) –< 15: mineure –15-40: modérée –> 40: grave échelles de qualité de vie: QDV –n est pas corrélée à la gravité de la maladie –vision qualitative provenant du malade lui-même.

8 Epidémiologie de la DA Prévalence: –augmentation depuis 20 ans –liée à un niveau de vie élevé: théorie hygiéniste diminution des infections: modification de la régulation du système immunitaire –évaluation: France: –8,8% (6-7 ans) –10% (13-14 ans) Europe: –7-28%

9 Physiopathologie Facteurs génétiques Réponse immunitaire inflammatoire Anomalies constitutives ou induites de la barrière cutanée

10 Physiopathologie Facteurs génétiques: –atopie des parents du 1er degré 50 à 70% (DA, asthme, rhinite) –mode de transmission de l atopie: inconnu polygénique probable

11 Physiopathologie Facteurs immunologiques: plusieurs découvertes –fixation des IgE à la surface des ç présentatrices de Ag –eczéma au site de contact des tests épicutanés aux allergènes de l environnement. –Eczéma: HSR lymphocytes et ç présentatrices d Ag développement d une réponse immunitaire inflammatoire de type TH2, spécifique d Ag protéiques eczéma

12 Physiopathologie –Deux profils immunologiques: DA extrinsèque ou allergique: – IgE sanguines et IgE spécifiques élevées –associées à asthme, rhinite allergique et conjonctivite DA intrinsèque ou non allergique: –IgE normales –peu ou pas de manifestations de l atopie

13 Physiopathologie Anomalies de la barrière cutanée: –augmentation des pertes insensibles en eau –anomalies des lipides cutanés de la surface

14 Question 2 Quelle est l utilité des examens complémentaires pour le diagnostic et la prise en charge de la DA de l enfant ?

15 Tests allergologiques ? A confronter à l histoire clinique Prick-tests cutanés: –seuil de positivité mal défini –sont orientés en fonction: âge histoire clinique environnement régime –suffisant pour affirmer la sensibilisation à un allergène

16 Tests allergologiques ? Dosage des IgE sériques spécifiques Tests de dépistage sans identification de l allergène Dosage des IgE sériques totales insuffisants pour assurer avec certitude une allergie. Certaines IgE spécifiques sont utiles pour éviter un test de provocation orale.

17 Tests allergologiques ? Tests épicutanés: –exploration des principaux allergènes de contact –atopy patch-tests lait de vache; farine de blé; œuf. En cours d évaluation Eviction alimentaire: –visée diagnostique (> test du lait de vache) –après 1 mois: DA non améliorée, abandon du régime

18 Tests allergologiques ? Test de provocation orale: (TPO) –prouve la responsabilité d un allergène –TPO en double aveugle contre placebo quelques centres –TPO en ouvert: plus utilisé prise en charge d un choc anaphylactique

19 Quels enfants tester ? Trois situations sont validées: –1) DA grave: échec traitement bien conduit (même chez les nourrissons) –2) DA et stagnation ou cassure de la courbe de staturo-pondérale –3) DA et manifestations associées: signes d allergie alimentaire / respiratoire –syndrome oral –urticaire, angio-œdème –asthme, rhinite –vomissements, diarrhée voire choc anaphylactique

20 Quels enfants tester ? Signes d allergie de contact: –eczéma localisé inhabituels (siège, paumes et plantes) –DA résistante au traitement habituel Autres situations: faible consensus manifestations digestives banales –reflux, pleurs, coliques antécédents familiaux d atopie précocité des symptômes cutanés < 3 mois

21 Pourquoi tester ? Peut-on améliorer la DA: –éviction d un allergène n a pas un impact évident –allergie de contact: éviction améliore l eczéma de contact –allergie alimentaire: éviction: impact discutable (niveau B) –sensibilisation aux pneumallergènes: housses anti-acariens: études de niveau 2 ne permettent de conclure.

22 Pourquoi tester ? Peut-on déterminer les marqueurs pronostiques d évolution ?: relation entre sévérité de l eczéma et sensibilisation à l œuf (pronostic individuel de grade C) survenue d un asthme dans l enfance: pas d éléments dosage des IgE totales: ne permet de détecter les nourrissons qui risquent de développer une DA sévère.

23 Question 3 Quel est le traitement des poussées de la DA de l enfant ? Traitement symptomatique Objectifs:prévenir les poussées

24 Dermocorticoïdes Traitement efficace de référence Triple action: –anti-inflammatoire –immunosuppressive –antimitotique Formes: crème, pommade, lotion, gel classes d activité: classification internationale –niveau IV: très fort –niveau III: fort –niveau II: modéré –niveau I: faible

25 Dermocorticoïdes Quel dermocorticoïde choisir ?: –fonction de l âge, de la sévérité, étendue et du site: –niveau IV: »CI: Ns, jeune enfant, visage, plis et siège –niveau III: en cures courtes »formes inflammatoires »très lichénifiées des extrémités –niveau II: »visage, plis, zones génitales et chez le nourrisson –niveau I: »peu de place –pas de niveau de preuve de niveau I.

26 Dermocorticoïdes Les DCT sont-ils efficaces ?: –en phase aiguë: –forte activité: efficacité rapide –faible activité: en quelques semaines –en prévention des rechutes: –une étude de niveau I: intérêt du traitement d entretien Effets secondaires: –liés au niveau du DCT, durée, surface, occlusion, intégrité cutanée.

27 Dermocorticoïdes –Effets secondaires locaux: rares paupières: niveau I ou II –Effets secondaires systémiques: théoriques exceptionnel retard de croissance freination hypothalamo-hypophyso-surrénalien surveillance de la croissance de l enfant Mode d utilisation: –formes: –crème: lésions suintantes, plis –pommades: sèches, lichénifiées

28 Dermocorticoïdes –Rythme: une fois / jour –Quantité: pas de données selon l efficacité clinique –Schéma: –DCT puissants sur de courtes durées émollients récurrence –applications quotidiennes sur les lésions persistantes –développer des essais comparatifs –Suivi: –consultation de suivi –réadapter le traitement selon les résultats

29 Inhibiteurs de la calcineurine Famille des macrolides à action immunosuppressive par inhibition de la calcineurine, nécessaire à l activation des L. TH2 Molécules disponibles: –Tacrolimus pommade à 0,1 et 0,03 % * –Pimecrolimus non disponible en France.

30 Inhibiteurs de la calcineurine Efficacité des IC: –poussées: DA modérée à sévère: T. efficace dès la 1ére semaine (I) DA légère à modérée: P. efficace. Mais < DCT IV (I) –prévention des récidives: T. poursuivi 1 an: efficacité maintenue P.1% 2/j: efficace sur les premières lésions Effets secondaires: –locaux: sensation de brûlure, prurit

31 Inhibiteurs de la calcineurine Pas d atrophie, ni d infection. –Systémiques: à court terme: –pas d anomalie biologique, taux plasmatiques < taux d immunosuppression thérapeutique à long terme: –risque de carcinogène hypothétique car recul insuffisant Comment utiliser les IC chez les enfants ?: T.0,03% DA modérée à sévère > 2 ans, 2 fois/j. disponibilité de P. souhaitable.

32 Inhibiteurs de la calcineurine Précautions pour un bon usage des IC: –infection cutanée: antibiotiques nécessaires. –Photothérapie et expositions déconseillées –herpès: C.I. –vaccins non contre-indiqués.

33 Antihistaminiques-H1 (AH1) Les AH1 locaux ne sont pas indiqués Résultats comparables des AH1 sédatifs et non sédatifs. Prescription si prurit important et sur de courtes durées. (grade A) Phase aiguë, administration des AH1 n est pas systématique.

34 Autres Anti-infectieux: –utiliser si infection patente mais pas systématiquement –portage de S. aureus est habituel Corticoïdes per-os ou injectables: –pas d indication dans la poussée de la DA.

35 Question 4 Quelles sont les mesures adjuvantes et les moyens de prévention des poussées de la DA de l enfant ?

36 Education thérapeutique Patient, acteur de la prise en charge de sa maladie Améliorer l alliance thérapeutique entre soignant, soigné et son entourage Augmente l efficacité du traitement sur le prurit et le sommeil Semble bénéfique à la compréhension de la maladie et sa prise en charge DA modérées à sévères.

37 Mesures adjuvantes Pratiques validées: –les émollients: agissent sur la xérose cutanée qui altère la fonction barrière de l épiderme. Tolérance est bonne; si réaction, changer de produit. –Mesures d hygiène: bain court quotidien ou douche avec des pains ou gels sans savon.

38 Mesures adjuvantes –Mesures vestimentaires: coton, soie ou polyesters à fines fibres –Prise en charge psychologique: DA grave altère la QDV et peut induire des troubles psychologiques stress: facteur déclenchant, variable d un individu à un autre prise en charge spécifique des familles en souffrance

39 Mesures adjuvantes Pratiques non validées: –antihistaminiques: pas d étude d efficacité des Anti-H1 –cures thermales: très populaires mais sans assise scientifique –médecine d exercice particulier: homéopathie: résultats contradictoires phytothérapie non validée acupuncture déconseillée (douleur, complications)

40 Mesures adjuvantes –Probiotiques: « théorie hygiéniste » préviennent-ils l apparition d une DA ?: –administration de Lactobacillus rhamnosus »1 mois avant l accouchement »3 à 6 mois chez la mère ou l enfant »intérêt suggéré (niveau I) mais attendre autres études de confirmation traitent-ils les poussées de DA ?: –deux études non concluantes.

41 Mesures adjuvantes –Les herbes chinoises: déconseillées: nausées, hépatites, néphropathies, syndrome de Steven-Johnson, cardiomyopathie dilatée –les acides gras essentiels (AGE): huile de bourrache, d onagre: oméga 6 huile de poisson: oméga 3 inefficacité du traitement quelquesoit la dose ou l huile.

42 Mesures adjuvantes Pratiques discutées: mesures d éviction –vaccination de l enfant atopique: même calendrier vaccinal que les autres enfants si allergie à l œuf associée: –éviter les vaccins réalisés sur œufs embryonnés (grippe, fièvre jaune) déclenchement des poussées par vaccins: pas d étude éviter les vaccinations au cours de fortes poussées de DA

43 DA et allergie alimentaire Peut-on améliorer une DA avec un régime d éviction alimentaire ou un changement de lait? La responsabilité de l allergie alimentaire est controversée les régimes alimentaires excessifs peuvent être source de carence nutritionnelle.

44 DA et allergie alimentaire Prévention primaire chez la femme enceinte: –pas de régime particulier pour prévenir une DA Prévention primaire chez le Nné à risque: –allaitement maternel exclusif 03 mois diminution du risque d apparition d une DA (niveau I) –pas de régime particulier pour la mère (grade A) –allaitement mixte: risque non modifié –laits au soja: sans intérêt en prévention primaire (B)

45 DA et allergie alimentaire Prévention secondaire chez le NS avec DA: –changement systématique de lait:pas d étude valable Prévention secondaire et tertiaire après l allaitement: –les aliments les plus impliqués: lait, l œuf, l arachide, le soja, le poisson, les légumineuses et le blé. –L éviction d un allergène est justifiée si son rôle est prouvé.

46 DA et allergènes environnementaux Sensibilisation aux acariens retrouvée –rôle plus difficile à établir –mesures d éviction: pas d effet clinique probant Eviter l acquisition d animaux domestiques Les travaux sur les pneumallergènes: –influence n est pas claire –prévention primaire incertaine

47 Question 5 Quelle prise en charge pour les DA sévères de l enfant ?

48 Définition d une DA sévère Paramètres objectifs: –nombre et gravité des poussées Paramètres subjectifs: –retentissement psychologique, sur la QDV et de sa famille. Il n y a pas de score validé prenant en compte tous ces éléments. S assurer d une bonne prise en charge avant de parler de DA sévère

49 Définition d une DA sévère Apprentissage des soins et soutien psychologique Hospitalisation dans une structure de dermo- pédiatrie Si la pris en charge est correcte, il s agit alors réellement d une DA sévère.

50 Différentes thérapeutiques à envisager devant une DA sévère Les photothérapies: –UVA-UVB; UVB spectre étroit; UVA1 –DA sévères de 8-10 ans 2-3 fois/semaine –efficace et bien toléré Les antileucotriènes: –traitement d appoint des DA modérées corticothérapie générale: –à éviter

51 Différentes thérapeutiques à envisager devant une DA sévère La ciclosporine: –pas d AMM chez l enfant –trois études: bons résultats après 6 à 121 semaines rechutes précoces et fréquentes –5mg/kg/j: durée < 1 an –risques rénaux et HTA

52 Différentes thérapeutiques à envisager devant une DA sévère L azathioprine: –une étude dur DA sévère de l enfant. Recul insuffisant Autres immunosuppresseurs: –mycophénolate mofétil: qq DA de l adulte –methotrexate et cyclophosphamide: pas d étude chez l enfant. Les immunoglobulines polyvalentes: –quelques résultats encourageants à confirmer Interféron gamma: essais chez l adulte (modéré) –non préconisé chez l enfant

53 CONCLUSION

54 Au cours des DA sévères, les données actuelles permettent de recommander les photothérapies UVA-UVB ou UVB spectre étroit et la ciclosporine. Malade et parents sont informés par écrit des risques encourus le choix est fonction de la faisabilité: –âge –pathologies associées –cabine équipée en UVB


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