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Syndromes canalaires définition : compression d un tronc nerveux dans un défilé (fibreux, ostéo-fibreux ou ostéo- musculaire), ou étirement dans le défilé,

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1 Syndromes canalaires définition : compression d un tronc nerveux dans un défilé (fibreux, ostéo-fibreux ou ostéo- musculaire), ou étirement dans le défilé, provoquant : douleur, troubles de la sensibilité et/ou déficit moteur

2 Madame C. B., 51 ans, repasseuse, est réveillée le matin par des fourmillement dans les deux mains depuis 6 semaines…

3 Le syndrome du canal carpien (nerf médian au poignet) –paresthésies dans les 3 premiers doigts –volontiers nocturnes

4 Examen clinique syndrome du canal carpien Sensitif Moteur Signe de Tinel Signe de Phalen +/- test du garrot

5 Le syndrome du canal carpien –rechercher : une hypoesthésie une diminution de force (opposant du pouce +++) une amyotrophie thénarienne –souvent irradiations ascendantes dans l avant-bras Causes favorisantes ? traitement par infiltration, puis chirurgical Technique classique Libération endoscopique

6 Syndrome du canal carpien Coupe sagittale du nerf médian légèrement tuméfié en amont de son passage sous le rétinaculum des fléchisseurs Mesure de la surface du nerf médian

7 Syndrome du canal carpien IRM coupe sagittale T1 + gadolinium Sténose nerf médian sous le rétinaculum des fléchisseurs

8 Syndrome du canal de Guyon (nerf ulnaire au poignet) –paresthésies bord ulnaire de la main –Tinel ? –Hypoesthésie, amyotrophie des interosseux et le la loge hypothénar, diminution de force? –Causes favorisantes? À différencier de...

9 Compression du nerf ulnaire à la loge de Guyon IRM T1 coupe axiale –Nerf ulnaire en dedans des vaisseaux ulnaires –Kyste synovial bilobé refoulant le nerf ulnaire

10 Syndrome du nerf ulnaire au coude symptômes identiques sauf Tinel au coude, notion de cubitus valgus, augmentation des signes à la flexion du coude intérêt de l EMG : atteinte des muscles du territoire ulnaire de l avant bras Une attelle de coude à 60° de flexion à port nocturne permet parfois une amélioration clinique. En cas d' échec, linfiltration voire l'intervention chirurgicale sont indiquées

11 Compression du nerf ulnaire au coude IRM Coupe axiale T1 : Défilé épitrochléo- olécrânien nerf ulnaire recouvert par le ligament dOsborne

12 Défilé cervico-thoracique défilé des scalènes ou pince costo-claviculaire composante nerveuse (paresthésies en abaissement de l épaule (sac à dos), ou en élévation (position de chandelier) composante artérielle (diminution du pouls radial en position de chandelier) composante veineuse (sensation de pesanteur du MS) rechercher cote cervicale, tumeur de l apex; si non, traitement rééducatif, visant ouverture de la pince

13 Syndrome du défilé cervicothoracobrachial 1. Radiographie rachis cervical de face centrée sur la première côte et profil Radiographie pulmonaire de face Echographie-doppler avec manœuvres spécifiques 2. EMG-PEV/PEM IRM/angioscanner

14 -Radiographies: rachis cervical F+P Hypertrophie transverses de C7

15 Côtes cervicales bilatérales

16 Artériographie: A: normale B: Sténose sévère artère subclavière au niveau de la clavicule croisant 1 ère côte, bras en abduction C: Occlusion artère radiale

17 Syndrome du défilé cervicothoracobrachial Échographie-doppler artère subclavière au sein de la pince costoclaviculaire Étude dynamique

18 Syndrome du défilé cervicothoracobrachial Angioscanner 3D artère subclavière au sein de la pince costoclaviculaire

19 TRAITEMENT Conservateur : -Médicamenteux: AINS, antalgiques, myorelaxants -Minerve -Rééducation+++ Principes de la rééducation: -Défilé + étroit quand 1 ère côte haute et/ou ceinture scapulaire basse -2 types de muscles: -« ouvreurs » : Faisceaux supérieur et moyen trapèze, élévateur de la scapula, SCM, dentelé ant -« fermeurs » : subclavier, gd pectoral, grand dorsal

20 Rééducation -Renforcement isométrique des muscles « ouvreurs » : Trapèze supérieur et moyen (élévation ceinture scapulaire), dentelé antérieur (antépulsion moignon épaule et abduction omoplate -Contrôle ventilatoire : privilégier respiration abdomino- diaphragmatique et costale inférieure -Auto-rééducation quotidienne et prolongée: 5 à 10 minutes matin et soir, plusieurs années Résultats : 75% de bons à moyen et long terme

21 TRAITEMENT CHIRURGICAL Dabord : traiter un syndrome canalaire associé Plusieurs voies dabord: -Cervicale : ablation côte cervicale et libérer plexus -Axillaire : ablation 1 ère côte, accès à C8 et Th1 à sortie trous conjugaison -> neurolyse sous loupe; résection parfois incomplète arc antérieur, pas de scalénectomie antérieure donc risque de fibrose des troncs primaires. Surtout formes vasculaires ou neurovasculaires -Sus et sous-claviculaire : très sécurisée, permet les reprises chir, formes neurologiques ou neuro-vasculaires

22 INDICATIONS THERAPEUTIQUES Formes neurologiques : 1.Déficit objectif : chirurgie rapide pour éviter aggravation 2.Formes hyperalgiques : contracture empêche rééducation -> ttt médicamenteux +/- minerve puis rééducation 3.Absence de déficit : rééducation+++ avec motivation et persistance du patient (et du kiné), poursuivie tant quamélioration, reprise si récidive 4.Si échec rééducation : discuter chirurgie au cas par cas

23 Forme artérielle : -indication chirurgicale car complications thrombo- emboliques possibles -Voie sus-claviculaire Forme veineuse : 1.Thrombose récente : -Indication à thrombolyse locale -Si phlébographie de contrôle pathologique: décompression par ablation 1 ère côte, muscle sous-clavier et ligament costo- claviculaire -Voie sus et sous-claviculaire pour phlébo facile +/- dilatation endoluminale si sténose persistante 2. Thrombose chronique ou sténose fibreuse serrée: -Opinions divergentes : chirurgie pour formes symptomatiques uniquement? -Voie axillaire car bonne exposition pince costo-claviculaire

24 Arbre décisionnel

25 Paralysie du grand dentelé répétition de gestes sportifs, douleur vive à la face post de l épaule, peu à pas de troubles S.objectifs, décollement de l omoplate, faiblesse dantépulsion atteinte du nerf sus scapulaire dans l échancrure de l omoplate douleur d épaule, plutôt post., perte de force des sus et sous épineux atteinte du circonflexe

26 Atteinte du nerf fémoro-cutané Méralgie paresthésique compression de la région de l EIAS, paresthésies de la région fémorale externe (en raquette) Traitement : Infiltration chirurgie

27 Syndrome du canal tarsien Douleurs à prédominance plantaire parfois insupportables faites de paresthésies : engourdissements, fourmillements, brûlures, picotements Parfois nocturnes, crampes, brûlures Souvent mécaniques déclenchées par une marche prolongée, la montée sur une échelle ou des escaliers, l'appui sur une pédale de frein talalgies sur le rameau calcanéen, syndromes du nerf plantaire médial ou latéral Distribution sensitive du nerf tibial postérieur 1 : Nerf plantaire médial 2 : Nerf plantaire latéral 3 : Rameau calcanéen

28 Syndrome du fibulaire atteinte du nerf fibulaire commun au col de la fibula (compression, étirement) paresthésies de la face externe de jambe et dos du pied, parésie ou paralysie de la loge antéro-externe de jambe

29 EMG Détection: activité à la contraction maximale stimulation vitesse de conduction sensitive et motrice intérêt de localisation d une compression ( parfois PES) si atteinte progressive, force normale un certain temps, avec appauvrissement à l EMG et apparition d UM géantes


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