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ALGORYHTME DIAGNOSTIC DUNE DOULEUR DU MEMBRE SUPERIEUR.

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2 ALGORYHTME DIAGNOSTIC DUNE DOULEUR DU MEMBRE SUPERIEUR

3 GENERALITES Les caractéristiques de la douleur Classique pour la différenciation inflammatoire/mécanique Moins informatives pour ce qui est de la topographie On distingue Les douleurs loco régionales Les douleurs dédiées

4 LES DOULEURS DEDIEES Thoraciques Péricardiques Pleurales parenchymateuses C5-C6 Radial médian cubital C8-T1 cubital Définition :Douleurs brachiales ou ante brachiales de provenances étiologiques différentes Les origines Cervicales : les névralgies cervico brachiales

5 LE DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

6 LES DOULEURS DEPAULE Attention aux pathologies dédiées Cours sur la patho scapulo humérale Atteinte acromio-claviculaire Atteinte sterno-claviculaire

7 BASES ANATOMIQUES : Le COUDE

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9 LE COUDE La pathologie inflammatoire La pathologie tendineuse La pathologie canal aire

10 Le coude inflammatoire Mêmes caractères L hygroma origine Goutteuse mécanique possible surinfection complications traitement

11 La pathologie tendineuse : l épicondylite Une douleur progressive face dorsale de l AVB de + en + chronique Une impotence la raquette serrer la main L examen douleur les manœuvres Long extenseur du carpe Court extenseur du carpe et 2eme radial

12 Le traitement de l épicondylite Les conseils le repos la patience La MKT +++ L attelle Les infiltrations la chirurgie « désespérée »

13 La pronation douloureuse Une douleur à la pronation en fin de journée chez les sujets maigres ou manuels examen douleur déclenchée point douloureux radio normale Rond pronateur

14 Le cubital au coude Douleur dans le 5 eme doigt aggravée par la flexion forcée paralysie le signe de l éventail paralysie adduction P1 Tinel + cubital

15 Latteinte radiale Souvent incomplète Paresthésie Parésie Parfois négligée Le bilan Radio : le cal Bio ++ si isolée Brachial antérieur radial

16 BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET scaphoïde Semi-lunaire Grand os trapézoïde trapèze Os crochu pyramidal + pisiforme

17 BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET Long palmaire + ligament annulaire Artère radiale Long fléchisseur du pouce Ligament rétinaculaire médian Artère cubitale cubital Fléchisseur cubital du carpe Fléchisseur superficiel Fléchisseur profond

18 BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET Court extenseur du pouce Long extenseur du pouce Extenseur des doigts

19 La main La pathologie inflammatoire La pathologie dégénérative La pathologie tendineuse La pathologie canalaire La pathologie Post traumatique

20 La main inflammatoire Une localisation vite gênante Un diagnostic à rapidement réalisé éliminer une arthrite septique la main rhumatismale inflammatoire la main rhumatismale métabolique

21 La pathologie infectieuse Le plus souvent une impotence sévère focalisée une atteinte générale un aspect radio parlant Parfois une impotence modérée une atteinte générale masquée un aspect radio retardé

22 La main rhumatoïde : le diagnostic L atteinte prédominante précoce symétrique L aide de la biologie un syndrome inflammatoire les facteurs rhumatoïdes les AC anti-peptides citrullinés La nécessité d un diagnostic rapide traitement précoce et adapté, sinon….

23 La main rhumatoïde : Déformation

24 La main rhumatoïde : déformation

25 La main rhumatoïde : conclusion Un moyen diagnostic Une déformation prévisible

26 Les autres rhumatismes inflammatoires Les S.A.S.N : le rhumatisme psoriasique Le Lupus : la main de Jaccoud La sclérodermie

27 La main rhumatismale métabolique La goutte plus rare localisation main exceptionnelle La chondrocalcinose poignet aspect trompeur

28 ARTHROSE DE LA MAIN : ARTHROSE DIGITALE Facteurs biochimiques locaux prédisposition Facteurs systémiques vieillissement Facteurs génétiques

29 Arthrose digitale : clinique L atteinte digitale L arthrose d Heberden L arthrose de Bouchard La rhizarthrose L atteinte du poignet exceptionnelle toujours secondaire

30 < 3 articulations Arthrose digitale : diagnostic Gonflement d au moins 2 ou plus de 10 articulations des doigts PIP, DIP du 2 &3eme doigts trapézometacarpienne Déformation d au moins une de ces 10 articulations gonflement de deux ou plus articulations DIP Moins de 3 gonflements des MCP Au moins 3 des 4 critères sensibilité : 92% spécificité : 98% Épaississement au niveau des 10 articulations de la main 0, 1 articulation Pas d arthrose > 2 articulations Examen des M.C.P 0, 1 articulation Déformations sur les 10 sites > 1 articulation > 3 articulations Pas d arthrose Examen des D.I.P 0 articulation Pas d arthrose arthrose > 2 articulations

31 La tendinite de De Quervain Plainte : Douleur styloïde radiale gonflement ? Examen : signe de Finkelstein signe de Matzdorff traitement repos + AINS gel infiltration > chirurgie Court extenseur Long abducteur Branche sensitive du radial

32 Le canal carpien : anatomie Le nerf médian origine C5-C6 fonction motrice : flexion pouce, doigts, poignet sensitive : pouce index passe dans un canal rétréci fibreux ligamentaire Paquet cubital fléchisseurs Long fléchisseur du pouce Gd palmaire Artère radiale médian

33 Canal carpien : clinique Au début : douleurs palmaires plutôt nocturne aggravée par l activité diurne soulagée par « le mouvement des marionnettes » topographie A la phase évoluée déficit moteur Douleur picotement engourdissement atteinte variable

34 Canal carpien : examen clinique Signe de provocation le Tinel-Hoffman sensibilité : 0.7 spécificité : 0.6 le Phalen sensibilité : 0.7 spécificité : 0.8 Recherche de déficit surtout moteur sensitif

35 Canal carpien : diagnostic Surtout sur la clinique l apport de l EMG peu dans le diagnostic plutôt pour le suivi la discussion opératoire Les signes un ralentissement de conduction mesurée par le ratio: Vbras/VAVB normal = 1 canal carpien <1 Le test thérapeutique +++

36 Canal carpien : étiologies Atteinte inflammatoire septique ténosynovite Lésion de surmenage conducteur de travaux bâtiments… Atteinte traumatique fracture Pouteau arthrose STT idiopathique (40%) Atteintes endocriniennes hypothyroïdie acromégalie diabète ménopause grossesse Amylose des dialysées (amylose 2M) du myélome (amylose SAA) unilatéralbilatéral

37 Canal carpien : traitement Rechercher une cause et la traiter si possible aucun effet des AINS Attelle grande efficacité de l infiltration le moment de la chirurgie la répétition des infiltrations l EMG ? La bénignité de la technique

38 Le poignet traumatique Deux écueils Rater la fracture du scaphoïde Le retard Les incidences Considérer simplement lentorse Les diagnostics difficiles Le syndrome dimpaction du scaphoïde Linstabilité scapholunaire

39 Limpaction Suite à Un traumatisme en extension Des microtraumatismes Douleur + oedèmes Évoque la fracture Le traitement Essentiellement préventif Chirurgie rare

40 Linstabilité scapho-lunaire Un aspect évocateur de fracture scaphoïde Chute paume en extension Douleur sur la colonne Les clichers normaux A répéter ++ (15 j) Le diastasis : écart anormal (> 3mm) Évolution : arthrose Traitement plâtre idem scaphoïde

41 CONCLUSIONS Un motif courant de consultation Surtout épaule et mains Facilement orienté Prendre garde Des pathologies dédiées Des irradiations abérantes

42 LA BIBLIOGRAPHIE Pour la préparation internat Le livre du Coffer. Masson Pour la connaissance de la discipline Rheumatology,JH Klippel & PA Dieppe. Mosby Maladies systémiques, MF Khan et al. Flammarion Maladies métaboliques osseuses de ladulte, D Kuntz et al. Flammarion Pour la pratique Guide pratique de rhumatologie, B Maziere et al. Masson Rhumatologie, Y Pawlotsky. Ellipses


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