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Harmonisation de la prise en charge dune personne mineure en CDAG/CIDDIST: dépistages, traitements,vaccinations Journée Formation CDAG/CIDDIST 17 septembre.

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1 Harmonisation de la prise en charge dune personne mineure en CDAG/CIDDIST: dépistages, traitements,vaccinations Journée Formation CDAG/CIDDIST 17 septembre 2013 CHR de METZ-MERCY Dr Michèle Scheffler et Laurence Boyer Après avis de Bruno PY Professeur de Droit Privé et Sciences criminelles Université de Lorraine – IFG-ISCRIMED

2 Cas clinique 1 (1/6) Un lycéen de 16 ans, accompagné par 2 copains, consulte au CDAG/CIDDIST pour faire un dépistage en raison dun accident de préservatif. La veille, ils ont fêté lanniversaire de lun dentre eux. Ils ont fait un pari, celui doser rencontrer une prostituée pour un premier acte sexuel. Quelle est votre prise en charge ?

3 Cas clinique 1 (2/6) Faire les tests de dépistage VIH, VHB, VHC Ici, il sagit dun Accident dExposition Sexuel, et la consultation a lieu < 48h après risque: Proposer Traitement Post Exposition (TPE) Il sera délivré par la pharmacie du CHU, remboursé à 100% par la sécu. Lever lanonymat Mais ladolescent ne veut rien dire aux parents Que lui proposez vous?

4 Cas clinique 1 (3/6) Ladolescent ne veut rien dire aux parents… –Prescription TPE possible à un mineur C. santé publ. Art. L Modifié par Loi n° du 22 avril art. 10 JORF 23 avril 2005Loi n° du 22 avril art. 10 JORF 23 avril 2005 Par dérogation à l'article du code civil,article du code civil –le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. –Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. –Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix. Contrairement à la réglementation pour IVG dans CPEF, le Procureur na aucun rôle à jouer ici. –TPE financé par budget précarité du service, ou par CMU perso (>16 ans)

5 Cas clinique 1 (4/6) Les résultats des tests de dépistage montrent quil nest pas protégé contre le VHB. Ladolescent vous rapporte que ses parents étaient opposés à cette vaccination car « elle donne la sclérose en plaques… » Vous proposez: –aucune prise en charge supplémentaire –la vaccination contre VHB seule –les immunoglobulines spécifiques contre VHB seules –la vaccination + les Immunoglobulines spécifiques?

6 Cas clinique 1 (5/6) Vaccination sans laccord des parents: –tout dépend de linterprétation de la formule : « lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure » –B. Py pense que le vaccin, acte préventif, nentre pas dans cette catégorie. Donc, pas de vaccin sans laccord dau moins un titulaire de lautorité parentale. Mais dans ce cas précis, le vaccin contre VHB est une urgence,il fait partie des traitements post exposition On peut le proposer, même si les parents étaient contre. Pour chaque acte proposé le mineur peut demander à être soigné dans le cadre de larticle L

7 Cas clinique 1 (6/6) Et aussi… –Attention aux conséquences psychologiques => proposer suivi –Mettre en garde contre les « effets du groupe » –Mettre en garde contre les molécules qui lèvent linhibition: Alcool, cannabis, psychotropes, et autres drogues… Proposer orientation spécialisée si nécessaire.

8 Cas clinique 2 (1/6) Une jeune fille de 15 ans consulte au CDAG/CIDDIST, en raison de leucorrhées + prurit vulvaire. Elle a déjà eu plusieurs rapports sexuels non protégés. Mais aucun suivi gynécologique. Elle a des règles irrégulières. Et signale un retard de 8 jours Lexamen clinique retrouve des signes évocateurs dune mycose Quelle est votre prise en charge ?

9 Cas clinique 2 (2/6) Consultation anonyme et gratuite Proposer tests de dépistage VIH, VHB, VHC Faire les prélèvements locaux, pour PCR chlamydia et gonocoque, mycologie Faire un frottis => budget CIDDIST? Faire test de grossesse => Budget CIDDIST? Traitement antifongique (ovules).

10 Cas clinique 2 (3/6) Les résultats des sérologies montrent: – AC VIH négatif – marqueurs VHB négatifs – AC VHC positif. Les résultats des prélèvements retrouvent du Chlamydia. Quelle est la suite de votre prise en charge?

11 Cas clinique 2 (4/6) Expliquer: –que la sérologie VHC + peut signifier 2 choses: Soit guérison Soit hépatite chronique –quil faut réaliser un prélèvement supplémentaire (Charge Virale) pour conclure –que cet examen ne peut pas se faire dans le cadre dun CDAG/CIDDIST(trop cher)

12 Cas clinique 2 (5/6) Proposer den informer les parents: –Si elle ne veut pas: elle peut être soignée sans que ses parents soient sollicités mais, la prise en charge financière varie: –Si elle a moins de 16 ans, elle est soumise à lobligation de scolarisation et donc sous la responsabilité de léducation nationale. Il faut gérer avec le médecin scolaire de son établissement et le médecin conseil du recteur. –Si elle a plus de 16 ans: Lorsqu'une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi n° du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, son seul consentement est requis.(CMU perso)loi n° du 27 juillet 1999

13 Cas clinique 2 (6/6) Traiter le chlamydia (zithromax monodose) Dépister et traiter le(s) partenaires(s) Elle nest pas vaccinée contre VHB et HPV, mais elle a 15 ans …donc pas sans lavis des parents, on nest pas dans le cadre de lurgence Et aussi… –Relations consenties ou subies? –Orienter si nécessaire vers psychologue ou éducateur

14 Cas clinique 3 (1/3) Jeune fille, 17 ans, consulte 72h après avoir subi une relation sexuelle non consentie. Elle ne prend pas de contraception. Quelle est votre prise en charge?

15 Cas clinique 3 (2/3) Orientation vers une structure de soins où pourront être réalisés: –la mise sous traitement pos exposition durgence, –la mise sous pilule du lendemain: Norlevo ou Ella one –les sérologies VIH, VHC, VHB –les prélèvements génitaux, buccaux, anaux, pour le dépistage des IST mais aussi pour lidentification de lagresseur si la jeune fille porte plainte (encourager ++) –la prise en charge psychologique +++ (culpabilité, honte, anxiété…) –le suivi sur le plan génital, pour sassurer de la cicatrisation des lésions…

16 Cas clinique 3 (3/3) Si la victime de lagression sexuelle est une femme: –à Nancy Maternité Régionale de Nancy –Service dAccueil des Urgences –Tel: Si la victime de lagression sexuelle est un homme: –à Nancy Hôpital Central –Service dAccueil des Urgences –Tel: (médecin senior)

17 Prise en charge des mineurs Majorité sexuelle = 15 ans Il nexiste pas de majorité « médicale »: –Pour la contraception en 1974, –Pour lIVG en 2001, –Pour lensemble des actes de sauvegarde de la santé en 2002, le code de la santé publique na pas fixé de seuil dâge, laissant au médecin la liberté dapprécier lindication et lopportunité de lacte


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