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Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011.

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1 Médecine tropicale et pathologie des voyages Sophie Farbos décembre 2011

2 Importance de lenvironnement z Environnement géographique Température Saisons Eau

3 Importance de lenvironnement géographique z Température

4 Importance de lenvironnement géographique Saisons

5 Importance de lenvironnement géographique z Eau

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7 Importance de lenvironnement socio-économique Niveau de vie RNB < 735 $ / hab. Urbanisation galopante

8 Transports internationaux

9 Importance de lenvironnement socio-économique Malnutrition Conditions dhabitation Manque dhygiène

10 Apports caloriques quotidiens (OMS, 2009)

11 Importance de lenvironnement zEnvironnement politique mais projets innovants... Beaucoup de pathologies+ Peu de moyens Santé individuelle Santé Publique Restrictions budgets priorités = pas la santé

12 Situation sanitaire zIndicateurs de santé zPriorités de santé zMoyens disponibles Solutions définir des priorités, faire des choix programmes de lutte

13 Le paludisme

14 zDéfinition zLe parasite zLe réservoir de virus Epidémiologie zLe vecteur zCycle du parasite z Clinique zDiagnostic zTraitement zPrévention

15 Epidémiologie OMS 2009

16 SITUATION DU PALUDISME DANS LE MONDE WHO MALARIA REPORT millions de cas en décès ( en 2000) Impact des mesures OMS ? Moustiquaires imprégnées longue durée Pulvérisations intra domiciliares Traitement préventif intermittent Associations médicamenteuses Ou modification des notifications ?

17 Situation du paludisme en France 4 à 5000 cas / an En diminution jusquen 2008, stable depuis Plasmodium falciparum ( pls de 75%des cas) Pas de prévention ou non adéquate Forme graves 5 à 10 %, en Décès 20 à 30 cas /an = retard diagnostique ++, migrants

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19 Le paludisme implique la coexistence géographique de Un agent pathogène : protozoaire = plasmodium Un réservoir = homme Pas dimmunité naturelle le plus souvent Immunité acquise = prémunition, constituée en 5 ans disparaît en 1 à 2 ans Un vecteur = anophèle femelle Moustique, repas sanguin inoculant piqûre la nuit 23h – 4h Vit à 18°, près points deau Autres vecteurs : transfus°, TMF, toxicomanie, labo, aéroport…

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23 ha Piqûres infectées/h/an ha > 50…..500 ha :10 à 50 ha < 1 D. BAUDON, IMTSSA Le PHARO

24 Le paludisme zAccès palustre = urgence thérapeutique zToute fièvre au retour d un séjour en zone dendémie doit faire évoquer un paludisme zAttention aux formes trompeuses

25 Formes cliniques (1) Primo-invasion : incubation silencieuse (15 à 21 jours) symptômes non spécifiques Troubles digestifs fébriles avec malaise général Accès palustre simple : fièvre, frissons puis sueurs avec polyurie (4 à 6 heures) tous les 2 ou 3 (P malariae) jours splénomégalie clinique

26 Formes cliniques (2) Accès palustre grave Troubles neurologiques fébriles coma, confusion, troubles psychiatriques … avec défaillance multi viscérale associée Critères gravité révisés en 2007 Tout accès palustre simple à P. falciparum non traité peut évoluer vers forme grave

27 Accès grave très souvent dû à : p. falciparum et à 1 retard de diagnostic URGENCE 13 Signes de gravité : si 1 Avis réanimateur Coma, Ictère Acidose Convulsions Insuffisance rénale Hémoglobinurie Collapsus Anémie< 7 gr HB Parasitémie 4 %, SDRA Hypoglycémie HémorragiesHyperlactatémie

28 Facteurs de risque des formes sévères (482 accès à P falciparum, in Phillips A, et al. CID 2009) Zone voyage Afrique Ouest < Afrique de lEst < Asie du Sud-Est Âge Parasitémie (OR à 5 si > 2 %) Thrombopénie (< ) Race Accès paludisme antérieur (fc protecteur)

29 Le paludisme Diagnostic = frottis sanguin + goutte épaisse Test rapide de diagnostic détection dAntigène Résultat dans les 2 heures

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31 Prise en charge accès palustre simple à p. falciparum (adulte) Ambulatoire ou hospitalisation Traitement adapté Contrôle FGE J3 : parasitémie < 25 % valeur initiale J7 : parasitémie doit être négative J28 : détection rechute tardive Pas de reprise chimiprophylaxie sauf si nouveau séjour en zone endémie

32 Ttt paludisme simple En labsence vomissements voie orale Si vomissements : quinine IV sans dose de charge 8 mg/kg toutes les 8 heures sur 4 heures relais oral rapide Quinine, Malarone®,, Riamet®, Lariam® délai de 8 heures après perfusion quinine

33 Molécules pour le ttt du paludisme

34 Paludisme grave Hospitalisation (réanimation ou USC) Quinine IV avec dose de charge CI : traitement curatif ( 25 %) Mesures réanimation adaptées : hydratation, transfusions, oxygénottt, glucose, dialyse… Ne sont pas recommandés : le traitement anti-comitial préventif les exsanguinotransfusions la corticothérapie (anti-oedémateux )

35 Le paludisme : traitement zForme grave : Quinine IV 24 mg/kg/jour perfusé dans du G5 : dose de charge 16 mg/kg sur 4h puis 8 mg/ kg/ 8 h en perfusion lente sur 4 h

36 Paludisme grave Avenir = Artésunate IV Etude SEAQUAMAT 1461 patients (Asie) Mortalité réduite de 34.7 % (22 % Q vs15 % A) Différence augmente avec parasitémie (> 10 %) Moins dhypoglycémie, clearance parasitaire + rapide Etude AQUAMAT (pédiatrique) patients, supériorité Artésunate confirmée ATU nominative (Malacef®) en France (déjà aux USA et autres pays Europe)

37 Surveillance traitement accès palustre grave Contrôle glycémie : toutes les heures pendant dose charge puis toutes les 4 heures; Surveillance parasitémie (< 0) Quininémie : Contrôle quotidien (72 h) 10 à 12 mg/l adaptation dose fonction taux quinine si IR ou insuffisance hépatique ECG avant traitement puis tous les jours, monitorage scopique Relais oral à J3 si possible, FGE à J3, J7 et J28

38 Cas particuliers

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40 Prévention du paludisme Information +++ Professionnels Voyageurs Prophylaxie anti-vectorielle individuelle Chimioprophylaxie [traitement de réserve]

41 La prophylaxie anti-vectorielle 3 mesures de protection anti-vectorielle ont fait la preuve de leur efficacité chez lenfant et ladulte : - la protection vestimentaire avec le port de vêtements imprégnés dinsecticides (perméthrine) - les répulsifs cutanés (insectifuges) - la moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes (deltaméthrine ou perméthrine)

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43 Les répulsifs cutanés 3 fois/24h20-35%IR 3535femme enceinte 3 fois/24h30-50% 20-35% 20-50% 20-30% citriodiol IR 3535 DEET KBR 3023 enfant > 12 ans adulte 2 fois/24h20-50% 20-35% 20-30% citriodiol IR 3535 DEET KBR mois-12 ans fréquence maximum dapplication concentrationssubstance activeâge Recommandations de lAFSSAPS, BEH 2010

44 Les répulsifs cutanés En fait utilisation du DEET possible dès l'âge de 2 mois, à condition de ne pas dépasser 30% et de limiter les applications (recommandations des CDC reprises par le Haut Conseil de la Santé Publique)

45 Risque de transmission et de chimiorésistance des souches de P Falciparum : www. invs.sante.fr/BEH

46 Zones de ChimioRésistance Classification BEH juin

47 Zone de résistance de p. falciparum Source : Centre National de Référence du Paludisme (2008)

48 La chimioprophylaxie du paludisme zDestination 4 zone 0 = pas de palu, 4 zone 1 : Nivaquine 100 mg/j (chloroquine) 4 zone 2 : Savarine 1 cp/j, Malarone 1 cp/j 4 zone 3 : Malarone 1 cp/j Doxycycline 100 mg/j Lariam 1 cp/semaine,

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50 Conclusions Pathologie liée aux voyages (augmentation +++), Absence prévention (> 50 %) Y penser (retard diagnostique peut être fatal) Diagnostic simple (prélèvement même si absence fièvre ou frissons) Traitement curatif (nouveautés) Traitement prophylactique (formation et information)

51 Conseils aux voyageurs zRisque 1 Accidents voie publique zRisque 2 Infectieux Paludisme Tourista Hépatite A Assurance

52 Conseils aux voyageurs Risque infectieux zPathologies cosmopolites : + fréquentes, + sévères 3transmission alimentaire oro-fécale 3transmission aérienne 3transmission sexuelle 3transmission animale zPathologie tropicale : parasitaires ++ 3transmission vectorielle directe 3transmission vectorielle indirecte (hydrique, tellurique)

53 Conseils aux voyageurs zOù ? zCombien de temps ? zComment ? zQui ?

54 Conseils aux voyageurs zLes vaccins zLa prophylaxie du paludisme zLhygiène zLa trousse de voyage

55 Les vaccins zFièvre jaune zTétanos polio zHépatite A zMéningite A + C zTyphoïde zHépatite B zRage zEncéphalite japonaise zLa trousse de voyage

56 Lhygiène zBoissons zAlimentation zPeau zPiqûres d insectes zRelations sexuelles

57 Diarrhée Risque +++= déshydratation Prévention Aliments refroidis, mal cuits, crudités, fruits de mer, glaces, lait, eau, boissons… Aliments chauds, pain, biscuits, sucre, fruits épluchés Ttt Réhydrater : thé, jus de fruits "sûrs", ORS, petites quantités à la fois Glucides Arestal, Smecta arrêt à 48 h AB

58 La trousse de voyage zRépellents, antipaludiques zAntidiarrhéiques zEcran total zAntiseptiques, pansements, sutures adhésives zAntibiotiques zPetits bobos perso : collyres, zovirax, anti- mycosiques...

59 Au retour zConsulter au moindre problème….

60 zMerci de votre attention...

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62 Importance de lenvironnement zEnvironnement socio-économique Niveau de vie PNB < 500 $ / hab. Malnutrition Conditions dhabitation Urbanisation galopante Manque dhygiène

63 Malnutrition 2005 (FAO)

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65 La fièvre jaune zDéfinition zVecteur zClinique Forme pseudo grippale Forme épidémique grave zDiagnostic zTraitement zPrévention


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