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MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIE Christelle Lemarignier-Nueffer Pharmacien IFSI Colmar 23 Novembre 2009.

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1 MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIE Christelle Lemarignier-Nueffer Pharmacien IFSI Colmar 23 Novembre 2009

2 PLAN n ANTIASTHMATIQUES n ANTITUSSIFS n FLUIDIFIANTS n ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES n SURFACTANTS PULMONAIRES

3 ANTI-ASTHMATIQUES

4 n L ASTHME n ANTI-INFLAMMATOIRES n BRONCHODILATATEURS n SCHEMAS THERAPEUTIQUES n TECHNIQUES D ADMINISTRATION

5 L ASTHME généralités l EPIDEMIOLOGIE 4 3 à 10% des adultes, 15% des enfants 4 > 1000 décès par an en France l DEFINITION & PHYSIOPATHOLOGIE 4 maladie chronique 4 liée à une inflammation qui entraîne 4 bronchoconstriction qui conduit 4 insuffisance respiratoire

6 l CAUSES => multiples 4 Facteurs prédisposants 4 Facteurs déclenchants : => pneumoallergènes domestiques et atmosphériques 4 Facteurs aggravants Bêtabloquants Pollution, effort physique, stress, tabac,... n SIGNES CLINIQUES L ASTHME Généralités oppressiontoux essoufflement sifflements

7 n ASTHME CHRONIQUE Intermittent Persistant léger Persistant modéré Persistant sévère n ASTHME AIGU Crise simple Phases dexacerbation Asthme Aigu Grave (AAG) L ASTHME Types dasthme En fonction de : - Fréquence et durée des crises - DEP, VEMS Signes de gravité de lasthme aigu -Signes respiratoires : cyanose, sueurs, difficulté à parler, tousser, orthopnée, …. -Signes hémodyn : FC > 120/min -Anxiété, agitation,… -Troubles de la conscience, pause respiratoire, ……

8 l La plupart des Antiasthmatiques agissent sur: 4 facteurs déclenchants désensibillisation 4 l inflammation antiinflammatoires (glucocorticoïdes) 4 bronchoconstriction bronchodilatateurs,... 4 Mécanismes cellulaires impliqués anti IgE 4 insuffisance respiratoire ANTIASTHMATIQUES (1)

9 ANTIASTHMATIQUES (2) INFLAMMATION LIBERATION MEDIATEURS BRONCHOACTIFS BRONCHOCONSTRICTION INSUFFISANCE RESPIRATOIRE Corticoïdes Cromones Anti- histaminiques Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes ß2- mimétiques xanthines atropiniques ALLERGENESASTHME INTRINSEQUE Omalizumab

10 n ANTI-INFLAMMATOIRES n BRONCHODILATATEURS n ANTI IgE ANTIASTHMATIQUES (3) 3 catégories

11 ANTIINFLAMMATOIRES 3 catégories n CORTICOIDES n CROMONES n ANTILEUCOTRIENES

12 ANTIINFLAMMATOIRES Corticoïdes (1) n MOLECULES UTILISEES 4 voie inhalée: P budésonide : Pulmicort® P béclométhasone : Bécotide®, Qvar®? Prolair®, …. P fluticasone : Flixotide® 4 per os P prednisone : Cortancyl® P bétaméthasone : Betnésol®, Célestène® P prednisolone : Solupred® 4 injectable P Bétaméthasone : Betnésol®, Célestène® P Dexaméthasone P Méthylprednisoloen: Solumedrol®

13 n EFFETS INDESIRABLES 4 per os ou IV : effets systémiques P troubles métaboliques : rétention hydrosodée, prise de poids, intolérance au glucose, syndrome Cushing P troubles ostéomusculaires (ostéoporose) P immunodépression P tbles gastroduodénaux : ulcère, hémorragie P tbles neuro-psych : excitation, euphorie, tbles du sommeil P effet rebond en cas d arrêt brutal 4 inhalée : effets locaux P raucité de la voie (1/3 patients) P candidoses oro-pharyngées P toux ou gêne pharyngée ANTIINFLAMMATOIRES Corticoïdes (2) Rincer embout + bouche après inhalation

14 n SURVEILLANCE & PRECAUTIONS D EMPLOI traiter toute infection bronchique traiter toute hypersecretion si asthme cortico-dépendant : sevrage progressif CI : tuberculose, ulcère GD, grossesse 1er T, allaitement Si corticoïdes au long court, voie systémique: Surveiller kaliémie, restriction sodée Supplémentation en calcium + vit D Surveiller la glycémie chez le diabétique Administration de préférence le matin ANTIINFLAMMATOIRES Corticoïdes (3)

15 ANTIINFLAMMATOIRES Cromones n MOLECULE UTILISEE 4 cromoglycate de sodium : Lomudal® n MECANISME D ACTION 4 inhibition de la libération des médiateurs bronchoactifs (histamine, bradykinine) 4 action préventive n EFFETS INDESIRABLES 4 bronchoconstriction : % Tt 4 irritation locale

16 ANTIINFLAMMATOIRES Antileucotriènes n MOLECULE UTILISEE 4 montelukast : Singulair® n EFFETS INDESIRABLES 4 rares: P tbles digestifs, diarrhée P tbles neurologiques P syndrome grippal

17 BRONCHODILATATEURS 3 catégories n ß2-MIMETIQUES n ANTICHOLINERGIQUES n XANTHINES

18 BRONCHODILATATEURS BRONCHODILATATEURS ß2-mimétiques (1) n MOLECULES UTILISEES 4 voie inhalée P durée d action courte salbutamol : Ventoline® terbutaline : Bricanyl® pirbutérol: Maxair® P longue durée d action salmétérol : Sérévent® formotérol : Foradil® 4 voie orale, parentérale : mêmes molécules Tt de la crise Tt de fond

19 n MECANISME D ACTION 4 bronchodilatation du muscle bronchique (+++) 4 modification libération des médiateurs n EFFETS INDESIRABLES 4 Rares => liés à la stimulation des récepteurs ß2 P Tremblements (muscle squelettique) P vasodilatation, tachycardie reflexe P hyperglycémie, hypokaliémie, hypomagnésémie P effet rebond si arrêt brutal P bronchoconstriction!!! P accoutumance BRONCHODILATATEURS BRONCHODILATATEURS ß2-mimétiques (2)

20 BRONCHODILATATEURS BRONCHODILATATEURS Anticholinergiques n MOLECULES UTILISEES 4 ipratropium bromure : Atrovent® 4 oxitropium bromure : Tersigat® n MECANISME D ACTION 4 bronchodilatation 4 inhibition bronchoconstriction n EFFETS INDESIRABLES 4 rares car uniquement par voie inhallée P locale : sécheresse bouche, irritation pharyngée P attention projection dans l œil!!! Risque glaucome!!!

21 BRONCHODILATATEURS BRONCHODILATATEURS Xanthines (1) n MOLECULES UTILISEES 4 d origine végétale : thé, café, cacao 4 théophylline : Dilatrane®, Euphylline®, Tédralan®, Théostat®, Xanthium®,... 4 Aminophylline : inj 4 bamifylline : Trentadil® n MECANISME D ACTION 4 bronchodilatation 4 inhibition libération médiateur bronchoactifs 4 stimulant respiratoire (analeptique cf cafeine)

22 n EFFETS INDESIRABLES 4 tbles digestifs : nausée, vomissement, epigastralgies, anorexie, tbles du transit, hématémèse => 5-15% des patients 4 tbles cardiovasculaires : tachycardie, extrasystoles, arythmies,… 4 tbles neuro : nervosité, irritabilité, insomnie 4 MARGE THERAPEUTIQUE ETROITE : risque de SURDOSAGE : P convulsion, délire, tachycardie, logorrhée, depression respiratoire,... P CAT : lavage gastrique importance de la surveillance de la theophyllinémie BRONCHODILATATEURS BRONCHODILATATEURS Xanthines (2)

23 n CI 4 enfant < 30 mois n IAM 4 CI : enoxacine : surdosage theophylline 4 CI : millepertuis : sous dosage theophylline 4 AD: erythromycine, viloxazine BRONCHODILATATEURS BRONCHODILATATEURS Xanthines (3)

24 ANTI IgE n MOLECULE UTILISEE n EFFETS INDESIRABLES

25 n CRISE D ASTHME 4 1ère intention : ß2-mimétiques aérosol 4 2ème intention : ipratropium,ß2-mimétiques inj, corticoïdes inj n TRAITEMENT DE FOND 4 associer P bronchodilatateurs : ß2-mimétiques +/- ipratropium+/- theophylline P corticoïdes inhalés (dès que ß2-mimétique utilisé + de 3X/sem) n AAG 4 ß2-mimétiques IV + corticoïdes IV + O2 n ASTHME D EFFORT 4 ß2-mimétiques ou cromoglycate de sodium 15 à 30min avt effort SCHEMAS THERAPEUTIQUES

26 TECHNIQUES D ADMINISTRATION (1) Aérosol-doseur 1. Retirer capuchon protecteur 2. Agiter l aérosol- doseur 3. Introduire l embout dans la bouche, le coincer entre les dents et serrer les lèvres autour 4. Souffler à fond pour vider les poumons 5.Inspiration lente et profonde par la bouche + appuyer sur aérosol 6. Retenir son inspiration pdt 10 sec puis respirer normalement

27 TECHNIQUES D ADMINISTRATION (2) Inhalateur de poudre sèche (Diskus®) 1. Faire pivoter le couvercle (le pouce dans l'encoche) et le pousser aussi loin que possible. 2. Actionner le levier vers l'extérieur, en le poussant le plus loin possible jusqu'à entendre le déclic. La dose est prête à être inhalée. 3. Souffler à fond hors du Diskus, puis inspirer profondément par l'embout buccal. Retenir sa respiration environ 10 secondes. Puis respirer lentement. 4. Refermer le couvercle(déclic). Le compteur de doses indique le nombre de doses restantes.

28 TECHNIQUES D ADMINISTRATION (3) Chambre d inhalation

29 TECHNIQUES D ADMINISTRATION (4) Chambre de nébulisation Turbuhaler

30 n Education des patients est indispensable car maladie dont on ne guérit pas et car bcp échecs observés en raison de la non observance du traitement n Contrôle des facteurs déclenchants (qd ils ont été identifiés) n contrôle ambulatoire de l évolution de la maladie par mesure du débit expiratoire de pointe n identification des signes précoces de détérioration: thorax bloqué en inspiration, tirage intense, fatigue, élocution difficile, polypnée, tachycardie, cyanose, réponse médiocre aux bronchodilatateurs C0NSEILS AU PATIENT (1)

31 C0NSEILS AU PATIENT (2) n Informer sur la thérapeutique et ses modalités d administration n conseils en terme d hygiène de vie: sport, tabac, environnement

32 ANTITUSSIFS

33 ANTITUSSIFS Généralités n Toux = réflexe de défense de l organisme à respecter n Causes de la toux sont nombreuses, variées et de gravité variable (rhume Kc pulmonaire) n Ne jamais négliger une toux qui persiste n Interrogatoire du patient très important : permet de définir caractéristique de la toux : 4 aigue / chronique 4 avec/ sans expectoration n Antitussif = Tt symptomatique à utilisé que quand la cause de la toux a bien été établie

34 n ANTITUSSIFS OPIACES n ANTITUSSIFS ANTIHISTAMINIQUES n AUTRES ANTITUSSIFS ANTITUSSIFS 3 catégories

35 n MOLECULES UTILISEES 4 Codéine: Neocodion® cp, sirop, suppo 4 Codéthyline : Ephydion® cp, goutte, sirop 4 Pholcodine : Respilene® sirop 4 Dextrométhorphane : Nodex® sirop, Tuxium® capsule,… 4 Noscapine : Tussideal® (asso°) n MODE D ACTION 4 Dérivés de la morphine : 4 agissent sur le centre de la toux 4 analgésique (codéine, codéthyline) 4 toxicomanogène (codéine, codéthyline) ANTITUSSIFS Opiacés (1)

36 n EFFETS INDESIRABLES 4 Dépression respiratoire : variable (codéine > Pholcodine> dextromethorphane- noscapine) 4 Somnolence, vertige : majorée avec alcool et dépresseurs centraux 4 Nausées, vomissements 4 Constipation n SURDOSAGE : tableau intoxication morphinique 4 myosis, excitation/somnolence, vomissements, convulsions, bronchoconstriction, laryngospasme arrêt respiratoire 4 antidote : naloxone (Nalone®) + réa cardio-respiratoire ANTITUSSIFS Opiacés (2)

37 n CONTRE INDICATIONS 4 Enfant < 30 mois 4 Insuffisance respiratoire 4 Toux productive 4 Toux de l asthmatique n INTERACTIONS 4 CI : dextromethorphane + IMAO NS (Marsilid®), IMAO A (Moclamine®) : risque syndrome serotoninergique 4 AD : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…) ANTITUSSIFS Opiacés (3)

38 ANTITUSSIFS Anti-histaminiques (1) n MOLECULES UTILISEES 4 Prométhazine : Fluisédal®, Rhinathiol® sirop 4 Pimétixène : Calmixène® sirop 4 Oxomémazine : Toplexil® sirop 4 Chlorphénamine : Hexapneumine® sirop 4 Bromphéniramine : Dimetane® sirop n MODE D ACTION 4 récepteurs H1 aux niveau des bronches, vaisseaux, intestin 4 effets sédatifs 4 effets anticholinergiques faibles

39 ANTITUSSIFS Anti-histaminiques (2) n EFFETS INDESIRABLES 4 Somnolence diurne : possibilité de réaction paradoxale chez le nourrisson et l enfant ( insomnie, agitation, nervosité) 4 Effets anticholinergiques : constipation, sécheresse buccale, retention urinaire, tachycardie 4 Phénothiazines (prométhazine, alimémazine) : apnée chez < 1 an n SURDOSAGE : effets atropiniques 4 dépression respiratoire, convulsions, trouble vigilance 4 lavage gastrique +/- réa

40 ANTITUSSIFS Anti-histaminiques (3) n CONTRE INDICATIONS 4 Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de l asthmatique 4 glaucome par fermeture d angle 4 risque rétention urinaire par obstacle n INTERACTIONS 4 AD : fluidifiants 4 PE : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)

41 ANTITUSSIFS Autres (1) n MOLECULE UTILISEE 4 Clobutinol : Silomat® sirop, cp, gouttes n MODE D ACTION 4 action centrale (non dépresseur respiratoire) 4 action antitussive équivalente à la codéine n EFFETS INDESIRABLES 4 nausée, vomissement 4 insomnie, agitation 4 rash cutané, urticaire

42 n SURDOSAGE 4 hypertonie musculaire 4 convulsions n CONTRE INDICATIONS 4 Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de l asthmatique 4 Epilepsie et atcd convulsif n INTERACTIONS 4 AD : fluidifiants, alcool, med diminuant le seuil epileptogène (ex : imipraminiques, neuroleptiques, theophylline,…) 4 PE : autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…) ANTITUSSIFS Autres (2)

43 FLUIDIFIANTS

44 FLUIDIFIANTS (1) n MOLECULES UTILISEES 4 acétylcystéïne : Mucomyst® solution instillation trachéale, poudre,cp, susp buv, Exomuc®, Fluimucil®,... 4 ambroxol : Surbronc®, Muxol® cp, sol buv, inj 4 carbocistéine : Bronchirex®, Bronchokod®, Muciclar®,…. 4 mesna : Mucofluide® (RUH) 4 dornase alpha : Pulmozyme® (RUH) n MODE D ACTION 4 agents mucolytiques : lysent les liaisons chimiques des mucines présentes en grandes quantité dans le mucus bronchique diminue viscosité facilite expectoration 4 Pulmozyme® : enzyme qui hydrolyse l ADN extracellulaire mucoviscidose

45 n EFFETS INDESIRABLES 4 Troubles digestifs : gastralgie, nausées, vomissements, diarrhée 4 Risque de liquéfaction excessive des sécrétions bronchiques inondation broncho alvéolaire des patients incapables d expectorer aspiration bronchique en urgence 4 Dornase alpha : n inflammation de la gorge pharyngites, enrouement n en début de traitement : augmentation des sécrétions FLUIDIFIANTS (2)

46 n RECOMMANDATIONS-SURVEILLANCE 4 à utiliser avec prudence chez lasthmatique 4 à utiliser avec prudence en cas dulcère 4 toujours s assurer que le patient est capable d évacuer les sécrétions 4 toujours avoir à proximité le matériel daspiration bronchique 4 proscrire les antitussifs 4 ne pas abuser de ces médicaments : arrêt dès que la toux est normalisée 4 respecter les posologies 4 intérêt discuté dans les bronchites chroniques évoluées (mucus fluide) FLUIDIFIANTS (3)

47 n INCOMPATIBILITES PHYSICOCHIMIQUES 4 mesna doit toujours être dilué dans NaCl 0,9% ou EPPI 4 mesna et acétylcystéine : corrosif utiliser appareil aérosol en verre, plastique, acier inox 4 Dornase alpha : ne rien mélanger dans cuve aérosol FLUIDIFIANTS (4)

48 ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES

49 n Médicaments améliorants les paramètres gazométriques 4 augmentation de la PaO2 4 diminution de la PaCO2 4 sans modification de la ventilation n Molécules utilisées : 4 Almitrine 4 Caféine 4 Doxapram ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES Généralités

50 n MODE D ACTION 4 action périphérique n INDICATIONS 4 Insuffisance respiratoire avec hypoxémie liée à BPCO : Tt per os 1mois/2 1 à 2 cp/j (50 à 100mg/j) 4 Hypoxémie + Hypercapnie par hypoventilation lors de: n décompensation aigue des BPCO n sevrage assistance respiratoire 4 Anesthésiologie : dépression respiratoire iatrogène liée aux analgésiques centraux, neurolpetiques, flothane. ALMITRINE (1) Vectarion® 1 à 3 mg/kg/jour 0,5 à 1 mg/kg/jour Maxi 15mg/kg /min

51 n EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE 4 EI sont rares : n tbles digestifs, gène respiratoire, tbles SNC n amaigrissement (> 4Kg) n paresthésie des membres inférieurs 4 IV : tbles hemodynamiques (tachycardie, hypotension) si trop rapide 4 Surdosage : hyperventilation, hypocapnie, alcalose gazeuse CO2 4 Test d épreuve pour identifier patient répondeur : perf 1amp sur 30min cf gaz du sg artériel 1h après. 4 Traiter préalablement les syndromes bronchiques spastiques associés par bronchodilatateurs ALMITRINE (2) Vectarion®

52 CITRATE DE CAFEINE n MODE D ACTION 4 action centrale : stimulant centre de la respiration n INDICATION 4 Apnée du nouveau né : per os ou injectable n EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE 4 excitation, anxiété, insomnie 4 tachycardie 4 vomissements 4 augmentation de la diurèse SURVEILLANCE de la cafeinémie

53 DOXAPRAM Dopram® n MODE D ACTION 4 action centrale : stimulant centre de la respiration n INDICATION 4 Apnée du nouveau né resistante à la caféine : per os ou injectable n EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE 4 tachycardie, agitation CI HTA sévère 4 hypersudation, bouffée de chaleur 4 dyspnée CI bronchospasme, asthme 4 céphalée, convulsion, tremblement CI AVC récent, etat convulsif Perfusion lente

54 SURFACTANTS

55 SURFACTANTS (1) n MOLECULES UTILISEES 4 Surventa® : dipalmitoylphosphatidylcholine ou colfoscéril palmitate = surfactant pulmonaire d origine bovine 4 Curosurf® : poractant alpha = surfactant pulmonaire d origine porcine n MODE D ACTION 4 diminue tension de surface au niveau alvéoles pulmonaires 4 facilite les échanges gazeux 4 prévient collapsus des alvéoles 4 protège épithélium des alvéoles maladie des membranes hyalines : syndrome détresse respiratoire du NN

56 SURFACTANTS (2) n EFFETS INDESIRABLES 4 Hémorragie intrapulmonaire (rare qd préma mais > si Tt par surfactant) 4 Obstruction du tube endotrachéale par sécretions muqueuses n PRECAUTIONS D EMPLOI - SURVEILLANCE 4 réservé aux médecins USI néonat 4 uniquement enfant sous ventilation mécanique + surveillance constante de PaO2 par sonde transcutanée 4 radiographie pulmonaire : vérifier bonne position sonde endotrachéale 4 instillation endotrachéale le + tôt possible après naissance


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