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1 MEDICAMENTS ET PERSONNES AGEES Docteur E. Augé, SSR IFSI, mardi 23 septembre 2008.

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1 1 MEDICAMENTS ET PERSONNES AGEES Docteur E. Augé, SSR IFSI, mardi 23 septembre 2008

2 2 DEFINITION

3 3 Substance ou composition possédant des propriétés curatives ou préventives à légard des maladies humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré en vue détablir un diagnostic, de restaurer, corriger ou modifier des fonctions organiques. Art L511 du Code de la Santé Publique

4 4 INTRODUCTION

5 5 Qq chiffres PA > 65 ans = 16% pop° française et 40% de la cons° médicaments en villePA > 65 ans = 16% pop° française et 40% de la cons° médicaments en ville Polymédication fréquente chez PA svt légitime car polypath, ms risque iatrogénie importantePolymédication fréquente chez PA svt légitime car polypath, ms risque iatrogénie importante Iatrogénie en France :Iatrogénie en France : décès, décès, h°/an, 5 à 10% h°, 20% chez > 80 ans ; h°/an, 5 à 10% h°, 20% chez > 80 ans ; 0.8 à 7% de mortalité 0.8 à 7% de mortalité 21% CS SAU pour effet II 21% CS SAU pour effet II Aux USA :Aux USA : dc/an aux USA, dc/an aux USA, 76.6 milliards $ en cout de morbimortalité liée iatrogénie (diabète = 45.2M$) 76.6 milliards $ en cout de morbimortalité liée iatrogénie (diabète = 45.2M$) Consommation médicamenteuse : X 6 par rapport aux Pays Bas, à la sortie CS aux Pays Bas, 6 patients sortent sans ordonnance, 0,25/10 en France; cons° vasodilatateur X19/ Royaume Uni et psychotrope X3/ AllemagneConsommation médicamenteuse : X 6 par rapport aux Pays Bas, à la sortie CS aux Pays Bas, 6 patients sortent sans ordonnance, 0,25/10 en France; cons° vasodilatateur X19/ Royaume Uni et psychotrope X3/ Allemagne

6 6 POLYMEDICATION Consommation médicamenteuse : 3,3 mdct/j chez ans, 4 pr 75-84, 4,6 pr > 85 ans, >Consommation médicamenteuse : 3,3 mdct/j chez ans, 4 pr 75-84, 4,6 pr > 85 ans, > (3,8 vs 3,3) Automédication : 30%Automédication : 30% Dépenses pharmaceutiques : 850/an chez > 65 ans, 776 chez 65-74, 971 chez > 75 ansDépenses pharmaceutiques : 850/an chez > 65 ans, 776 chez 65-74, 971 chez > 75 ans Institution : (étude PAQUID) 5,2 mdcts/j, 56% > 4 mdcts, (idem études anglosaxones)Institution : (étude PAQUID) 5,2 mdcts/j, 56% > 4 mdcts, (idem études anglosaxones)

7 7 MEDICAMENTS CONCERNES ACHAT : parmi les 30ers mdcts achetés en ville, 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs, 3 veinotoniquesACHAT : parmi les 30ers mdcts achetés en ville, 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs, 3 veinotoniques Dt 8 mdcts avec SMR insuffisant Dépenses : 1er = oméprazole, puis simvastatine, trimetazidine et ginko bilobaDépenses : 1er = oméprazole, puis simvastatine, trimetazidine et ginko biloba Médicaments concernés : mdct CV, SNC dt psychotropes, antalgiques, AINS, anticoagulants ( h°/an pour hémorragie due AVK), digoxine, diurétiques, antiagrégant, hypoglycémiantMédicaments concernés : mdct CV, SNC dt psychotropes, antalgiques, AINS, anticoagulants ( h°/an pour hémorragie due AVK), digoxine, diurétiques, antiagrégant, hypoglycémiant

8 8 LES DIFFERENTES VOIES DADMINISTRATION

9 9 VOIE ORALE Formes orales solides : cp, gélule, capsuleFormes orales solides : cp, gélule, capsule Nécessité intégrité déglutition Nécessité intégrité déglutition Poss écraser cp ou ouvrir gélules (attention forme LP ou gastrorésistante ou goût désagréable) Poss écraser cp ou ouvrir gélules (attention forme LP ou gastrorésistante ou goût désagréable) Attention lors mélange avec liquide (dégradation poss par liquides acides ou chauds) Attention lors mélange avec liquide (dégradation poss par liquides acides ou chauds) Passer ds confitures, yaourt Passer ds confitures, yaourt Attention aux mycoses Attention aux mycoses Formes orales liquides : gouttes, siropsFormes orales liquides : gouttes, sirops Difficile au domicile (vue, tremblement, trbl mnésique) Difficile au domicile (vue, tremblement, trbl mnésique) Bonne solution lors trbl de la déglutition aux solides Bonne solution lors trbl de la déglutition aux solides Produits passés dans les gastrostomies ou sondes nasogastriques : attention cert mdcts ne doivent pas être piler, INEXIUM poss dissolution ds 10 ml eauProduits passés dans les gastrostomies ou sondes nasogastriques : attention cert mdcts ne doivent pas être piler, INEXIUM poss dissolution ds 10 ml eau

10 10 COLLYRES Pb au domicile du fait pb visuel, trbl mnésique et tremblementPb au domicile du fait pb visuel, trbl mnésique et tremblement Souvent nécessité daideSouvent nécessité daide

11 11 NEBULISATION : Sassurer de la bonne manipulation des spraysSassurer de la bonne manipulation des sprays Svt on préfère aérosols préparés par entourage ou IDESvt on préfère aérosols préparés par entourage ou IDE

12 12 VOIE TRANSDERMIQUE Pb de manipulation au domicilePb de manipulation au domicile Facile si respect de poseFacile si respect de pose

13 13 VOIE RECTALE Suppo, lavementsSuppo, lavements Interressant si vomissementInterressant si vomissement

14 14 VOIE INJECTABLE Centrale, périphériqueCentrale, périphérique Sous cutanée intéressante chez PA, au domicile, surtt si pb abord veineux, agitationSous cutanée intéressante chez PA, au domicile, surtt si pb abord veineux, agitation

15 15 PA = ORGANES MOINS PERFORMANTS

16 16 PA = des organes – performants FDR de iatrogénie Modif absorption : pH gastrique et motilité intestinale et flux sg splanchniqueModif absorption : pH gastrique et motilité intestinale et flux sg splanchnique Trbl absorption : anomalie muq intestinale, suite chirTrbl absorption : anomalie muq intestinale, suite chir Anomalies diffusion : modif de la composition corporelle. masse musc et eau âge, masse graisseuseAnomalies diffusion : modif de la composition corporelle. masse musc et eau âge, masse graisseuse Mdcts hydrosolubles ont [ ]sg, mdcts liposolubles saccumulent ds tissus graisseux Mdcts hydrosolubles ont [ ]sg, mdcts liposolubles saccumulent ds tissus graisseux Modif métabolisme : trbl fct hépatiqueModif métabolisme : trbl fct hépatique élimination rénale par flux rénal ou altération fct glomérulaireélimination rénale par flux rénal ou altération fct glomérulaire Hypoprot et hémoconcentration chez dénutrisHypoprot et hémoconcentration chez dénutris Modif de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique resp gdre Sté aux mdcts SNC (effet sédatif)Modif de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique resp gdre Sté aux mdcts SNC (effet sédatif) Vieillissement cœur et notamment contingent de cellules nodales resp grde Sté cert mdcts (trbl voire bloc conduction)Vieillissement cœur et notamment contingent de cellules nodales resp grde Sté cert mdcts (trbl voire bloc conduction) Pathologies aigues et épisodes intercurrents (deshydratation, fièvre…)Pathologies aigues et épisodes intercurrents (deshydratation, fièvre…)

17 17 SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DE LA IATROGENIE

18 18 SYMPTOMES ASPECIFIQUES AEGAEG CHUTECHUTE CONFUSIONCONFUSION VOMISSEMENTSVOMISSEMENTS HEMORRAGIES DIGESTIVESHEMORRAGIES DIGESTIVES DESHYDRATATIONDESHYDRATATION HYPOTENSIONHYPOTENSION PERTE DAUTONOMIEPERTE DAUTONOMIE CLINOPHILIECLINOPHILIE TOUT SYMPTOME CLINIQUE PEUT ETRE LEXPRESSION DUN EFFET INDESIRABLE

19 19 IATROPATHOGENIE (1) Digestifs :Digestifs : Modif du goût : AB, IEC, AINS Modif du goût : AB, IEC, AINS Anorexie Anorexie Diarrhée : AB, COLCHICINE Diarrhée : AB, COLCHICINE Colite pseudomembraneuse à clostridium : AB à large spectre Colite pseudomembraneuse à clostridium : AB à large spectre Ulcère : AINS Ulcère : AINS Neuropsy :Neuropsy : Somnolence : psychotropes Somnolence : psychotropes Confusion : TAGAMET Confusion : TAGAMET Dépression : CATAPRESSAN Dépression : CATAPRESSAN Pseudo vertiges : CV, psychotropes (hTA) Pseudo vertiges : CV, psychotropes (hTA) Syndrome extrapyramidal : NLP, AD sérotoninergique, PRIMPERAN, NOCTRAN Syndrome extrapyramidal : NLP, AD sérotoninergique, PRIMPERAN, NOCTRAN

20 20 IATROPATHOGENIE (2) Cardiovasculaire :Cardiovasculaire : hTA : psychotropes, antiHTA … hTA : psychotropes, antiHTA … Troubles du rythme et de la conduction : antiarythmique, PREPULSID Troubles du rythme et de la conduction : antiarythmique, PREPULSID Métaboliques :Métaboliques : Deshydratation : diurétiques Deshydratation : diurétiques Hyponatrémie : diurétiques, IRS Hyponatrémie : diurétiques, IRS Hyper ou hypokaliémie : IEC, diurétiques Hyper ou hypokaliémie : IEC, diurétiques Hypoglycémie : insuline, hypoglycémiant, DIANTALVIC, AB sulfamides (BACTRIM) chez diabétiques Hypoglycémie : insuline, hypoglycémiant, DIANTALVIC, AB sulfamides (BACTRIM) chez diabétiques Dysthyroidie : Iode, CORDARONE Dysthyroidie : Iode, CORDARONE

21 21 IATROPATHOGENIE (3) Génitourinaires :Génitourinaires : IR : diurétiques, IEC, AINS IR : diurétiques, IEC, AINS RAU : antidépresseur, ACUPAN RAU : antidépresseur, ACUPAN Incontinence : BZD Incontinence : BZD Impuissance : BB Impuissance : BB Hématologiques :Hématologiques : Hémolyse : mécanisme immunoallergique Hémolyse : mécanisme immunoallergique Neutropénie : chimioth, ATHYMIL, LEPONEX Neutropénie : chimioth, ATHYMIL, LEPONEX Thrombopénie : HBPM, héparine Thrombopénie : HBPM, héparine

22 22 FDR DE LA IATROGENIE

23 23 CSQ DU VIEILLISSEMENT SUR ADMINISTRATIONS DES MEDICAMENTS Réduction des capacités physiquesRéduction des capacités physiques Difficultés de communicationDifficultés de communication Trbl déglutition (stagnation prolongée ds bouche et œsophage)Trbl déglutition (stagnation prolongée ds bouche et œsophage) vue et audition vue et audition Trbl mémoire et/ou de la compréhensionTrbl mémoire et/ou de la compréhension Comportement suicidaire ou toxicomaniaqueComportement suicidaire ou toxicomaniaque

24 24 FDR SOCIAUX Influence aussi la prise en charge médicale Isolement social et géographiqueIsolement social et géographique DépendanceDépendance Changement de mode de vie (déménagement, et institutionnalisation)Changement de mode de vie (déménagement, et institutionnalisation) Conditions climatiques extrêmesConditions climatiques extrêmes

25 25 FDR DE IATROGENIE CAUSES LIEES AUX PATIENTSCAUSES LIEES AUX PATIENTS CAUSES LIEES AUX PRESCRIPTEURSCAUSES LIEES AUX PRESCRIPTEURS CAUSES LIEES AUX MEDICAMENTSCAUSES LIEES AUX MEDICAMENTS

26 26 CAUSES LIEES AUX PATIENTS Polymédication : 40% des > 65 ans non institutionnalisés consomment 4 mdcts (étude PAQUID)Polymédication : 40% des > 65 ans non institutionnalisés consomment 4 mdcts (étude PAQUID) ComorbiditéComorbidité DémenceDémence IR (cl < 50 ml/min)IR (cl < 50 ml/min) OH chroniqueOH chronique Hospitalisation récenteHospitalisation récente ATCD de réactions indésirables récents Cs plusieurs prescripteurs Âge > 85 ans Non compliance : 33 à 43% non observants dt 70% volontaires (sexe, capacité partielle à rappeller ses ttt, nb de mdcts prescrits, nb prescripteurs) X° et chgt de ttt mauvais suivi et erreur et ce dautant plus que pb vue et mémoire

27 27 FDR LIES AUX PRESCRIPTEURS Prescriptions inadaptées : I et CI, posologie, durée, rapport bénéfice/ risquePrescriptions inadaptées : I et CI, posologie, durée, rapport bénéfice/ risque Information au patient et entourage insuffisanteInformation au patient et entourage insuffisante Suivi et surveillance inappropriésSuivi et surveillance inappropriés NB DE PRESCRIPTEURSNB DE PRESCRIPTEURS

28 28 CAUSES LIEES AUX TTT NbNb Type (psychotropes, diurétiques, anticoagulants, autres CV, antalgq, AINS)Type (psychotropes, diurétiques, anticoagulants, autres CV, antalgq, AINS) Association de mdcts avec risque interaction :Association de mdcts avec risque interaction : +s anti HTA ou antiHTA et nitrés (hTA ortho) +s anti HTA ou antiHTA et nitrés (hTA ortho) AINS et IEC ou diurétique IR AINS et IEC ou diurétique IR Diurétique hypoK ou antiarythmique et laxatifs K et risque trble rythme cardiaque Diurétique hypoK ou antiarythmique et laxatifs K et risque trble rythme cardiaque +s psychotropes ou psychotrope et anti HTA chutes +s psychotropes ou psychotrope et anti HTA chutes AVK et AINS hémorragie digestive AVK et AINS hémorragie digestive

29 29 CAT

30 30 PREVENTION DES EFFETS II MDCTX Devant tout symptôme, penser à un effet secondaire médicamenteuxDevant tout symptôme, penser à un effet secondaire médicamenteux Tout symptôme ne doit pas être traité forcément par un médicamentTout symptôme ne doit pas être traité forcément par un médicament Indication DUN JOUR, nest pas indication TOUJOURS (NLP, BZD, IPP…)Indication DUN JOUR, nest pas indication TOUJOURS (NLP, BZD, IPP…) Relecture régulière de lordonnance surtout chez les « chroniques » (indication persistante? Posologie adaptée?)Relecture régulière de lordonnance surtout chez les « chroniques » (indication persistante? Posologie adaptée?) Ne pas reproduire systématiquement les prescriptions des confrèresNe pas reproduire systématiquement les prescriptions des confrères

31 31 PREVENTION DES EFFETS II MDCTX PREVENTION DES EFFETS II MDCTX Observance ?Observance ? Automédication ?Automédication ? À chaque épisode médical, réévaluer le rapport bénéfice/ risque de chaque moléculeÀ chaque épisode médical, réévaluer le rapport bénéfice/ risque de chaque molécule Faire simple et adapter à lâge (BB ou diurétiques ds HTA des > 80 ans)Faire simple et adapter à lâge (BB ou diurétiques ds HTA des > 80 ans) Se méfier des associations toutes prêtesSe méfier des associations toutes prêtes Galénique à adapter aux capacités physiques, sensorielles et cognitives des patientsGalénique à adapter aux capacités physiques, sensorielles et cognitives des patients

32 32 PREVENTION DES EFFETS II MDCTX Réfléchir avant de prescrire un correcteur deffet secondaire médicamenteuxRéfléchir avant de prescrire un correcteur deffet secondaire médicamenteux Attention à laccumulation dun même effet secondaire venant de plusieurs médicamentsAttention à laccumulation dun même effet secondaire venant de plusieurs médicaments

33 33 ROLE DE LIDE Vérifier la compréhensionVérifier la compréhension Vérifier la prise voire aide à la priseVérifier la prise voire aide à la prise Pb de la galénique : gouttes oculaires, solution buvable, cp…Pb de la galénique : gouttes oculaires, solution buvable, cp… Vérifier larmoire à pharmacieVérifier larmoire à pharmacie Information du patient et de lentourageInformation du patient et de lentourage Signaler tout effet secondaire, symptôme inhabituelSignaler tout effet secondaire, symptôme inhabituel

34 34 CONCLUSION Ne pas traiter un symptôme, rechercher si pas effet secondaireNe pas traiter un symptôme, rechercher si pas effet secondaire Certains symptômes se traitent sans médicamentCertains symptômes se traitent sans médicament Penser à lautomédication (armoire à pharmacie)Penser à lautomédication (armoire à pharmacie) Adaptation posologie à la fct rénale et hépatiqueAdaptation posologie à la fct rénale et hépatique Galénique à adapter aux capacités physiques, psychiques, et sensoriellesGalénique à adapter aux capacités physiques, psychiques, et sensorielles Parfois nécessité daide à la prise et surveillanceParfois nécessité daide à la prise et surveillance Surveillance biologique et clinique (effets II)Surveillance biologique et clinique (effets II)

35 35 « Cest notre impatience qui gâte tout et la plupart des hommes meurent de leurs remèdes et non de leurs maladies. », Molière

36 36 Si tous les médicaments étaient jetés à la mer, ce serait dommage pour les poissons, surtout les vieux poissons.


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