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Hémorragies Digestives Bénédicte PIGNEUR Service de Gastro-entérologie pédiatrique Hôpital Armand Trousseau.

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1 Hémorragies Digestives Bénédicte PIGNEUR Service de Gastro-entérologie pédiatrique Hôpital Armand Trousseau

2 Hémorragies digestives Hautes

3 Définition Hématémèse: –Rejet de sang rouge ou noir par la bouche ou le nez –Lors dun effort de vomissement –Sang provient du TD haut = en amont de langle de Treitz Méléna: –Emission de sang noir digéré par lanus –Traduit lexistence dune lésion située au-dessus de langle de Treitz

4 Conduite à tenir Evaluer la gravité –Quantité de sang perdu –Retentissement hémodynamique Tachycardie +++ Paleur TRC> 5 Hospitalisation pour bilan étiologique –Voie veineuse –Scope –Remplissage si besoin –O2 –SNG Bilan étiologique –biologique: NFS, plaquettes Groupe sanguin, RAI Hémostase –FOGD < 24h

5 Principales causes en période néonatale Causes fréquentes –Entérocolites ulcéro-nécrosantes –Oesophago-gastrite néonatale –Lésions traumatiques (sonde gastrique) Causes rares –Maladie hémorragique –Malrotation intestinale –Sang maternel dégluti –Ulcérations de stress

6 Oesophago-gastrite néonatale Signes dappel –Refus alimentation –Régurgitations, vomissements –Hématémèse –Malaise, bradycardie –Très précoce, <72h de vie Endoscopie –Erythème ulcérations Evolution –Rapidement favorable –Alimentation –Ranitidine 1 mois

7 Principales causes chez le nourrisson Causes fréquentes: –Oesophagite peptique –Ulcérations médicamenteuses Causes rares: –Gastrite aigue –Syndrome de Mallory-Weiss –Varices oesophagiennes

8 Principales causes chez lenfant Causes oesophagiennes –Oesophagite peptique +++ –Syndrome de Mallory-Weiss –Rupture de VO Causes gastriques ou duodénales –Gastrites hémorragiques –Ulcères Prise dAINS +++ Hélicobacter pylori +++

9 Ulcères Le coupable !

10 Hémorragies digestives basses: Rectorragies

11 Définition Extériorisation de sang par lanus –Lors de lémission des selles –En dehors de lémission des selles

12 Causes Variables en fonction de lâge –Nouveau-Né & NRS –Enfant A tout âge –Ulcération thermométrique –Fissure anale (constipation +++)

13 Nouveau-né ECUN+++ –Vomissements bilieux –Résidus gastriques –Rectorragies –AEG, ballonnement, sepsis Colite ecchymotique –Rectorragies isolées –Très bon état général –Rectosigmoidoscopie: stries ecchymotiques linéaires longitudinales ou des exulcérations superficielle du rectum et sigmoïde avec intervalle de muqueuse saine Maladie hémorragique –Secondaire au déficit en vitamine K

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16 Nourrisson Cause anale –Constipation +++ (fissure anale) Causes chirurgicales –IIA (de 2 mois à 2 ans, pic entre 6 et 9 mois) –ECUN, occlusion intestinale –Meckel Causes médicales –Hémorragie digestive haute abondante (NN) –Colites infectieuses –Colites inflammatoires –Colites allergiques (APLV)

17 Enfant Cause anale –Constipation +++ Causes chirurgicales –Meckel Causes médicales –Purpura rhumatoïde –Colites infectieuses –Colites inflammatoires –Polypes

18 CAT en cas de rectorragies Antécédents –Familiaux (allergie, MITD, polype) –Personnels (constipation) Histoire –Date dapparition –Signes associés (diarrhée, AEG, fièvre, DA, vomissements, constipation…) –Sang en dehors des selles ou enrobant les selles

19 CAT en cas de rectorragies Examen –Abdominal (boudin, fécalomes, ballonnement..) –Marge anale (fissure) –TR (selles dures? Polype?) –Retentissement Signes danémie? Croissance staturo pondérale En urgence –NFS plq –ASP ± echo (eliminer une IIA)

20 Intolérance aux PLV Diarrhée sanglante Le jour ou la semaine suivant lintroduction des PLV Colite allergique

21 Invagination intestinale aigue Pénétration dun segment intestinal dans le segment sous-jacent, par un mécanisme de retournement en doigt de gant. boudin dinvagination. Le plus souvent iléo caecale Interruption du flux artériel voire une nécrose de la paroi intestinale. Compression des nerfs végétatifs et traction sur le méso phénomènes douloureux paroxystiques Stase veineuse du segment invaginé présence de sang dans la lumière digestive.

22 Prévalence : 2/1000. Sexe ratio ~ 3 garçons pour 2 filles. Age de survenue: de 2 mois à 2 ans –pic entre 6 et 9 mois. Crises douloureuses paroxystiques à répétition. –cris et pleurs inhabituels, de survenue brutale + pâleur importante. –crises de qq minutes cédant spontanément. –souvent vomissements alimentaires et refus du biberon. –fréquemment selle normale au début des douleurs, puis arrêt du transit + svt du sang dans la couche (quelques stries sanglantes), –rectorragie franche à un stade tardif. Invagination intestinale aigue

23 Echographie: boudin ASP Lavement baryté Chirurgie Invagination intestinale aigue

24 Enfant Cause anale –Fissure anale par constipation +++ Causes chirurgicales –Meckel Causes médicales –Purpura rhumatoïde –Colites infectieuses (salmonelle, shigelle, yersinia, campylobacter jejuni) –Colites inflammatoires (RCH, colite indéterminée) –Polypes +++ –Malformations vasculaires (angiome)

25 Purpura rhumatoïde Vascularite immunoallergique maximum entre 4 et 7 ans vraisemblablement infectieuse (++ hiver, contexte fébrile ). Facteur déclenchant (25 à 90% des cas) –Le plus souvent, infection bactérienne (streptocoque, mycoplasma pneumoniae, staphylocoque, clostridium...) ou virale –Plus rarement, une infection parasitaire, piqûre d'insecte, voire toxique (cocaïne) –Parfois une prise médicamenteuse (antibiotiques, AINS, IEC), une vaccination

26 Purpura rhumatoïde

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28 fébrile modéré dans 50% des cas, asthénie inconstante Les signes cutanés (100 % des cas) –s'installent en une semaine –évoluent par poussées dans les mois suivants. –purpura vasculaire symétrique zones déclives (chevilles, fesses, coudes, scrotum) paume des mains, plante des pieds, visage, cavité buccale) indemnes souvent associés des éléments urticariens et des oedèmes douloureux des extrémités Les signes articulaires (70% des cas) –polyarthralgie (grosses articulations), transitoires plus ou moins symétriques. –Dans 50% des cas elles précèdent le purpura.

29 Purpura rhumatoïde Les signes digestifs (70% des cas) –Douleurs abdominales récurrentes –Avec diarrhées, vomissements, refus alimentaire –Dénutrition rapide –parfois rectorragies pouvant faire évoquer une invagination intestinale aiguë. –Dans 10 à 30 % des cas, les troubles digestifs précèdent le purpura. Les signes rénaux (25% des cas, 1 er mois +++) –hématurie (macro ou micro) essentiellement lors de la première poussée, protéinurie –Plus rarement :, HTA, insuffisance rénale transitoire, syndrome néphrotique.

30 Purpura rhumatoïde Evolution –Bon pronostic –Evolution assez longue (plusieurs mois) et peut être marquée par plusieurs poussées –Complications digestives (10% des cas) Hémorragies digestives : hématémèse, méléna, rectorragies Invaginations iléo-iléales, perforations intestinales –Complications rénales glomérulonéphrite (5% des cas), (1% d'insuffisance rénale)

31 Purpura rhumatoïde Traitement –hospitalisation en cas d'atteinte digestive ou rénale –traitement symptomatique (paracétamol, antispasmodiques), –repos digestif (NEDC voire NPE) –une corticothérapie est utile dans les complications rénales ou digestives ou orchite

32 Polype juvénile Rectorragies de faible quantité Age 1-10 ans ou âge > 10 ans et histoire familiale Prolapsus Mucus


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