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Chirurgie de lestomac Cours DCEM 2008 Pr Pierre Verhaeghe.

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1 Chirurgie de lestomac Cours DCEM 2008 Pr Pierre Verhaeghe

2 Estomac pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Ulcères gastro duodénaux Gastrites chroniques Gastropathies hypertrophiques Traumatiques : plaies & contusions Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus…

3 Sémiologie gastrique Douleurs épigastriques : crampes, brulures Vomissements Hémorragie digestive : hématémèse, melaena Péritonite par perforation Découverte sur endoscopie haute systématique : antécédent gastrectomie partielle, cancer familial…

4 Examens pré opératoires Diagnostic : Fibroscopie gastrique avec biopsies TDM et/ou echo endoscopie TOGD ? Coelioscopie ? Opérabilité : EFR avec gaz du sang Etat métabolique Bilan cardiovasculaire ? Patient : Compréhension & adhésion au suivi post op

5 Cancer gastrique Adénocarcinome Lymphome, sarcomes Tumeurs myoïdes

6 Estomac pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Ulcères gastro duodénaux Gastrites chroniques Gastropathies hypertrophiques : rares Traumatiques : plaies & contusions Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus…

7 Tumeurs gastriques Bénignes : Schwanome, lipome… Tumeurs stromales (GIST) : plus ou moins maligne …Glivec

8 Estomac pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Ulcères gastro duodénaux Gastrites chroniques Gastropathies hypertrophiques rares Traumatiques : plaies & contusions Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus…

9 Estomac: pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Ulcères gastro duodénaux Gastrites chroniques : classif endoscop & histo gastrite atrophique gastrites réactionnelles : reflux biliaire, AINS gastrites à histo. spécifique : Crohn, lymphocytaire, éosinophiles Gastropathies hypertrophiques rares Traumatiques : plaies & contusions Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus…

10 Estomac pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Ulcères gastro duodénaux Gastrites chroniques Gastropathies hypertrophiques rares maladie de Ménétrier … Traumatiques : plaies & contusions Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus…

11 Estomac pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Ulcères gastro duodénaux Gastrites chroniques Gastropathies hypertrophiques Traumatiques : plaies & contusions Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus…

12 Estomac pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Ulcères gastro duodénaux Gastrites chroniques Gastropathies hypertrophiques Traumatiques : plaies & contusions Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus…

13 Estomac pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Ulcères gastro duodénaux Gastrites chroniques Gastropathies hypertrophiques Traumatiques : plaies & contusions Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus…

14 Chirurgie de l oesophage Cours DCEM 2008 Pierre Verhaeghe

15 Oesophage pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : duplications

16 Tumeur de l œsophage Diagnostic Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie Dépistage Complication

17 Tumeur de l œsophage Diagnostic Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie Dépistage Tumeur bénigne = ? Épithélioma épidermoïde = +++ Adénocarcinome = Complication

18 cancer de l œsophage Diagnostic Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie Dépistage : notion de population à risque Alcoolo-tabagique Cancers ORL & bronchiques Endo brachyoesophage oesophagite peptique méga œsophage Oesophagite caustique Syndrome de Plumer-Vinson Complication

19 Dépistage des populations à risque Endo brachyoesophage oesophagite peptique Risque de dégénérescence 15 à 20 ans après Oesophagite érosive minime asymptomatique Valve Nissen continente Duodénum trans pylore

20 Cancer de l œsophage notion de population à risque Alcoolo-tabagique Cancers ORL & bronchiques Endo brachyoesophage oesophagite peptique méga œsophage Oesophagite caustique Syndrome de Plumer-Vinson

21 Tumeur de l œsophage Diagnostic Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie Dépistage Complication Aphagie Hémorragie digestive haute Fistule trachéo oesophagienne Paralysie récurrentielle Pleurésie purulente Péricardite aiguë purulente

22 Tumeur de l œsophage ? Conduire parallèlement Diagnostic positif = œsophagoscopie Bilan d extension : local, régional & général Bilan général et préparation pré opératoire

23 Tumeur de l œsophage ? Diagnostic positif = œsophagoscopie Lésion ulçéro végétante Rétrécissement Tumeur pédiculée Biopsies multiples Multifocalité possible Développement sous muqueux

24 Tumeur de l œsophage ? Bilan d extension : local, régional & général Echoendoscopie TDM hélicoïdal thoraco abdominal ORL: paralysie de corde vocale RX Poumons

25 Tumeur de l œsophage ? Bilan général et préparation pré opératoire EFR Bilan nutritionnel Etat dentaire Age physiologique

26 Cancer de l œsophage Problématique en 2003 ? Quels patients faut-il opérer ? Faut-il réaliser ue radiochimiothérapie pré- opératoire ? Vaste débat depuis 10 ans … Radiochimio versus Radiochimio + chir = non diff ( FFCD 9102) Chir seule versus radiochimio puis chir = non diff ( Walsh 1996) Médecine factuelle…

27 Cancer de l œsophage Quel traitement en 2003 ? Mariette C, Fabre S, Balon J-M, Piessen G, Lamblin A, Triboulet J-P Patients vivants à 5 ans après une oesophagectomie curative pour cancer Ann Chir 2003 ; 128 (8) : Pas de dysphagie initiale (p<0,001), Nb gg envahis < 4 (p<0,01), Pas de tumeurs métachrones ( p<0,016) Chirurgie +/- Radio chimio pré opératoire Radiochimio exclusive Photothérapie dynamique RP + chimio exclusive Chirurgie +/- Radio chimio pré opératoire ?? Endo prothése Jéjunostomie d alimentation À visée curative À visée palliative

28 Oesophage pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : duplications

29 Tumeur bénigne de l œsophage ? Traitement Enucléation par thoracotomie ou thoracoscopie Difficulté diagnostic : faux négatif dendoscopie = TOGD Eviter les biopsies multiples et profondes … en général négatives et qui compliquent la chirurgie

30 Oesophage pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : duplications

31 Endo brachyoesophage oesophagite peptique Risque de dégénérescence 15 à 20 ans après Oesophagite érosive minime asymptomatique Valve continente ne dispense pas dune surveillance endoscopique…

32 Oesophage pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : duplications

33 Mégaoesophage Dysphagie paradoxale Risque de perforation &/ou cancérisation Cardiomyotomie ( intervention de Heller) par laparo et maintenant par coelio

34 Oesophage pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : duplications

35 Diverticules de l œsophage Diverticules pharyngo oesophagiens ( Zenker) à développement cervical postérieur et latéral Diverticules médio thoraciques sur volumineuse adénopathie médiastinale Diverticules épiphréniques + ou – volumineux associé à maladie fonctionnelle

36 Oesophage pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : Boerhaave, duplications

37 Traumatismes de l œsophage Plaies ingestion de corps étranger traumatismes endoscopiques plaies thoraciques plaies chirurgicales = précocité du diagnostic et réparation chir ++++ Oesophagites caustiques suicidaire brûlures oropharyngées +++ Destoop ++ Bilan endoscopiques … duodénales TTT : bénignes = nutrition parentérale graves : oesophagectomie sans thoraco…

38 Oesophage pathologie chirurgicale Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : Boerhaave, duplications


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