Service d’Endocrinologie et Médecine de la Reproduction Hôpital de l’Archet 1 04.92.03.54.11 chevalier.n@chu-nice.fr.

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1 Service d’Endocrinologie et Médecine de la Reproduction Hôpital de l’Archet

2 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU PANCRÉAS ENDOCRINE

3 Anatomie Glande mixte : Dimensions: espace rétro-péritonéal
déverse ses sécrétions enzymatiques par des canaux excréteurs dans le duodénum Dimensions: 18 cm de long, 4 cm de large, 2 cm d’épaisseur; poids ≈ 80 grammes.

4 Anatomie

5 Anatomie

6 Acini  canal sécréteur
Histologie Architecture cellulaire mixte: Exocrine Acini  canal sécréteur Endocrine Capillaire sanguin

7 Histologie Sécrétion endocrine:
îlots de Langhérans: cordons cellulaires regroupés autour d’un capillaire sanguin dans lequel sont déversées les hormones; deux types: îlots α  glucagon îlots   insuline

8 Histologie

9 MÉTABOLISME DU GLUCOSE
Complexe Principes: glucose = principale source d’énergie; variations plasmatiques minimes: 0,80 à 1,40 g/l

10 = 50 – 55 % de la ration alimentaire
Apports alimentaires Sucres libres Diosides Polyosides = 50 – 55 % de la ration alimentaire 250 à 300 grammes/jour Glucose Galactose Fructose Saccharose Lactose Cellulose Amidon

11 Assimilation INGESTION Glucides complexes Amylase salivaire
Enzymes digestives (amylase pancréatique) Glucides simples ABSORPTION (épithélium intestinal) Système veineux porte FOIE

12 RÔLE DE LA FONCTION HÉPATIQUE
Foie: seul organe à fournir du glucose environ 250 grammes/24 h. Quatre rôles principaux: utilisation pour fournir de l’énergie: glycolyse; stockage sous forme de glycogène: glycogénogenèse; mobilisation du glycogène de réserve: glycogénolyse; néoformation à partir d’acides aminés ou de lactates: néoglucogenèse.

13 Devenir du glucose Cellules Energie: glycolyse Muscles
Réserve: glycogénogénèse Tissu adipeux Réserve: glycogénèse et lipogénèse (triglycérides)

14 LE PANCRÉAS ENDOCRINE Au cœur du métabolisme glucidique.
Sécrétion de deux hormones antagonistes: l’insuline  hypoglycémiante; le glucagon  hyperglycémiant.

15 L’INSULINE

16 L’INSULINE Sécrétion: Dégradation: pulsatile;
en fonction de la glycémie: > 6 mmol/l  sécrétion ↑; jeûne  sécrétion ↓; durée de vie courte = 4 min. Dégradation: rénale et hépatique.

17 SÉCRÉTION INSULINIQUE ENDOGÈNE
Deux sécrétions : basique, faible et continue  modulation de la production hépatique de glucose stimulée après les repas  stockage rapide et massif du glucose exogène Glycémie (mmol/l) Petit déjeuner Repas de midi Repas du soir 8.0 4.0 6.0 07h h h h h

18 SÉCRÉTION INSULINIQUE ENDOGÈNE
Deux sécrétions : basique, faible et continue  modulation de la production hépatique de glucose stimulée après les repas  stockage rapide et massif du glucose exogène Glycémie (mmol/l) Petit déjeuner Repas de midi Repas du soir 8.0 4.0 6.0 07h h h h h

19 Le glucagon Synthèse: Actions sur le métabolisme:
en cas d’hypoglycémie. Actions sur le métabolisme: glucidique: libération de glucose par le foie; ↑ glycogénolyse et néoglucogenèse; ↓ glycogénogenèse; stimulation de la sécrétion d’insuline: directe, et indirecte par augmentation de la glycémie; lipidique: ↑ lipolyse; protidique: ↑ néoglucogenèse.

20 RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION INSULINIQUE ENDOGÈNE
constante dépendante de la glycémie avec une relation inverse entre insuline et glucagon Augmentation de l’apport oral en glucose Aide au maintien du contrôle de la glycémie Augmentation de la captation du glucose par le muscle et les tissus périphériques Diminution de la production hépatique de glucose Foie de la secrétion de glucagon de la libération d’insuline

21 EXPLORATION DU MÉTABOLISME GLUCIDIQUE

22 Explorations possibles
Dosages statiques: glycémie veineuse et capillaire; glycosurie; corps cétoniques; HbA1c et fructosamine; hormones: insuline, glucagon et peptide C; auto-anticorps; Dosages dynamiques: hyperglycémie provoquée (per os ou IV); épreuve de jeûne.

23 GLYCÉMIE VEINEUSE Prélèvement: Valeurs normales:
sur sang périphérique ; tube avec anticoagulant et inhibiteur de la glycolyse; acheminement au laboratoire dans l’heure; mesure enzymatique à la glucose oxydase (automate). Valeurs normales: unités : 1 g/l = 5,5 mmol/l ; à jeun < 1 g/l (IDF, Berlin 2005)

24 GLYCÉMIE CAPILLAIRE Prélèvement: Résultats: Valeurs :
sur sang capillaire (pulpe digitale, sites « alternatifs ») ; bandelette autoréactive contenant de la glucose oxydase ; lecture automatisée mais réaction colorimétrique ; Résultats: bonne fiabilité à jeun, moindre en post-prandial ; en g/l ou en mmol/l (selon calibrage de l’appareil) ; n’est pas une méthode de diagnostic !!! Valeurs : fourchette de lecture : 0,30 g/l à 5 g/l ; LO (pour low) si < 0,30 g/l ; HI (pour high) si > 5 g/l.

25 Glycosurie Prélèvement: Méthode: Méthode grossière de dépistage :
sur échantillon urinaire, ou sur urines de 24 heures ; Méthode: bandelette autoréactive à la glucose oxydase: Clinistix® ; réaction colorimétrique; Méthode grossière de dépistage : positive si glycémie > 1,80 g/l (10 mmol/l) = seuil de réabsorption rénal maximal ; interférence de certaines pathologies rénales (tubulopathies).

26 CORPS CÉTONIQUES Prélèvements possibles: sur échantillon urinaire :
bandelette autoréactive (Kéto-diastix® ou Kéto-diabur®); faussement positive si prise de salicylés ; sur sang périphérique : acéto-acétate et -hydroxybutyrate;  utilité limitée en pratique courante ; sur sang capillaire : bandelette autoréactive (Optium® Médisense); positivité précoce ; intérêt chez les sujets anuriques (hémodialysés +++).

27 HÉMOGLOBINE GLYQUÉE (HBA1C)
Principe: fraction glycosylée de l’hémoglobine; équilibre glycémique des trois derniers mois (durée de vie des globules rouges); Dosage: plusieurs méthodes; la plus efficace: chromatographie liquide à haute performance (HPLC) ; Valeurs: normale : 4 à 6 % 6 % = glycémie moyenne de 1,20 g/l puis 1 % = 0,30 g/l ; but dans l’équilibre du diabétique : < 7 % ; N.B.: facteurs diminuant artificiellement sa valeur : anémie, hémoglobinopathies.

28 Fructosamine Principe: Valeurs normales : 190 à 280 mmol/l ;
fraction glycosylée de l’albumine (demi-vie = 19 jours); équilibre glycémique sur les trois dernières semaines; Valeurs normales : 190 à 280 mmol/l ; Intérêt : en cas d’anémie ou d’hémoglobinopathie, suivi glycémique rapproché (grossesse) ; En fait : de moins en moins utilisée…

29 Hormones et Anticorps Principe: Molécules dosables:
dosages radio-immunologiques; évaluation des réserves pancréatiques endogènes et bilan d’hypoglycémie; Molécules dosables: insuline: 5 à 15 mU/l ; peptide C : 200 à 1000 pmol/l ; intérêt: dosage non parasité par l’insuline exogène; glucagon : 80 à 120 pg/ml. Recherche d’auto-anticorps: anti-ilôts, anti-GAD, anti-IA2 et anti-insuline.

30 HYPERGLYCÉMIE PROVOQUÉE
But : dépistage du diabète, du diabète gestationnel et de l’intolérance aux hydrates de carbone ; diagnostic des hypoglycémies fonctionnelles. Méthode: conditions rigoureuses +++ le matin, malade à jeun depuis 12 heures au moins, au repos, assis, n’ayant ni mangé, ni fumé, ni bu, après régime normoglucidique pendant 3 jours (250 à 300 g/j); arrêt des médicaments hyperglycémiants (salicylés, corticoïdes, diurétiques, pilules) ; en l’absence de pathologie aiguë dans les 15 derniers jours.

31 HGPO HGPO standard : Résultats:
75 grammes de glucose dilués dans 250 ml d’eau tiède à avaler en 5 minutes; dosage toutes les 30 minutes pendant 2 heures de la glycémie ; Résultats: Valeurs modifiées depuis 1997 pour améliorer la prise en charge.

32 NOUVEAUX CRITÈRES DE L’HGPO
Glycémie veineuse à jeun Glycémie quelle que soit l’heure + symptômes cliniques Glycémie 2 heures après HGPO avec 75 gr de glucose Diabète ≥ 1,26 g/l (7 mmol/l) ≥ 2 g/l (11 mmol/l) Troubles de la régulation glycémique Hyperglycémie modérée à jeun ≥ 1,10 g/l (6 mmol/l) et < 1,26 g/l Intolérance aux hydrates de carbone ≥ 1,40 g/l (7,7 mmol/l) et < 2 g/l Normalité < 1,10 g/l < 1,40 g/l

33 Autres HGPO HGPO sur 5 heures : HGPO à 100 grammes de glucose :
idem mais dosages répétés sur 5 heures, avec dosage de l’insulinémie; but: dépister une hypoglycémie fonctionnelle (< 0,50 g/l après H3); HGPO à 100 grammes de glucose : 100 g de glucose dilués dans 250 ml d’eau tiède à avaler en 5 minutes, dosage de la glycémie toutes les heures pendant trois heures ; but : dépistage du diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée; valeurs de référence (Carpenter et Coustan) Autres tests (peu utilisés) : hyperglycémie provoquée par voie veineuse, repas test.

34 EPREUVE DE JEÛNE Principe: Méthode: bilan d’une hypoglycémie ;
permet de distinguer les hypoglycémies fonctionnelles des hypoglycémies organiques ; Méthode: pratiquée sur 3 jours, le patient ne pouvant boire que de l’eau ; dosage de la glycémie, de l’insulinémie et du peptide C toutes les 4 heures et en cas de malaises ou de manifestations neuropsychiques atypiques ; épreuve arrêtée dès que survenue d’une hypoglycémie (< 0,50 g/l) symptomatique ;

35 LE DIABÈTE SUCRÉ

36 DÉFINITION (OMS) Ensemble des maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique résultant: de défauts de la sécrétion, ou de l’action de l’insuline, ou des deux conjuguées.

37 Diagnostic Simple: Méthode : dosage de la glycémie veineuse à jeûn ;
Mais il faut encore y penser car peu de signes cliniques en dehors des complications aiguës et chroniques !! Méthode : dosage de la glycémie veineuse à jeûn ; diagnostic si deux prélèvements ≥ 1,26 g/l (ou 7 mmol/l).

38 Diagnostic Place de l’HGPO:
initialement: harmonisation des critères diagnostiques pour études épidémiologiques; actuellement: de moins en moins utilisée car: longue, et coûteuse; réservée aux hyperglycémies modérées à jeun pour dépister un diabète latent; mais points de vue divergents…

39 Classification Plusieurs classifications proposées:
But: déterminer un seuil diagnostique de meilleure prise en charge. OMS (1979): glycémie à jeun ≥ 1,40 g/l; diabète insulino-dépendant (DID); diabète non insulino-dépendant (DNID). ADA (American Diabetes Association, 1997): seuil abaissé à 1,26 g/l; abandon des termes DID et DNID pour des raisons d’évolution naturelle. ADA et IDF 2005… (glycémie anormale au-delà de 1 g/l ?)

40 Classification (ADA, 1997) Diabète sucré de type 1 (DS1) :
ancien DID, carence en insuline par destruction des cellules  pancréatiques d’origine auto-immune ou idiopathique ; Diabète sucré de type 2 (DS2) : ancien DNID, état d’insulino-résistance périphérique plus ou moins marqué ;

41 Classification (ADA, 1997) Autres diabètes spécifiques :
par pathologie pancréatique ; induit par des toxiques ou des médicaments ; par déficit génétique de l’insulinosécrétion (MODY) ou de l’action de l’insuline  ; diabète secondaire à une endocrinopathie ou à une maladie de surcharge; Diabète gestationnel : Trouble de la glycorégulation de gravité variable dépisté pour la première fois au cours de la grossesse, sans préjuger de son évolution ultérieure.

42 Pourquoi DS1 et DS2 ? Reflète les problèmes thérapeutiques et d’évolution naturelle des deux pathologies : les traitements hypoglycémiants oraux peuvent être utilisés dans les deux cas; le recours à l’insuline: est indispensable à la survie dans le DS1; est nécessaire seulement pour maintenir un équilibre glycémique correct dans le DS2.

43 Pourquoi DS1 et DS2 ?

44 LE DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 1

45 EPIDÉMIOLOGIE Survenue: Prévalence : Incidence :
à tout âge avec pic à la puberté (15 ans); sex ratio = 1; Prévalence : variable selon les pays, pas de gradient Nord-Sud évident : France = 0,25 % de la population; USA = 0,25 % ; Scandinavie = 0,50 %. Incidence : France: 7,8 nouveaux cas/an/100 000 habitants ; en progression de 3 à 5 % par an depuis 20 ans.

46 EPIDÉMIOLOGIE Pays (région) Incidence Incidence Finlande 42,9 40,2 Italie (Sardaigne) 30,2 36,6 Norvège 20,8 21,2 Irlande du Nord 16,6 19,6 Italie (Sicile) 10,1 11,4 Belgique (Anvers) 9,8 11,6 Grèce (Athènes) 9,3 9,5 France 7,8 8,3 Italie (Lombardie) 6,8 7 Pologne 5,5 6,7 Roumanie (Bucarest) 5,1 5 Incidence annuelle du diabète sucré de type 1 chez les enfants de moins de 15 ans en Europe (taux pour habitants).

47 Physiopathologie Hyperglycémie chronique par CARENCE EN INSULINE
(ou insulinopénie) suite à la destruction auto-immune des cellules  pancréatiques.

48 Physiopathologie Primum movens: inconnu; Formation d’auto-anticorps:
anti-îlots  de Langhérans et leurs sous-classes: anti-IA2, anti-GAD = anti-décarboxylase de l’acide glutamique,  anti-insuline.

49 Physiopathologie Insulite: phénomène immunitaire mixte:
humoral, médié par les anticorps, et cellulaire: infiltrat péri-insulaire de lymphocytes T; aboutit à la destruction totale des cellules  dans un temps plus ou moins long.

50 Physiopathologie

51 Physiopathologie

52 Physiopathologie INSULINE + GLUCOSE  GLUT GLUCOSE 
DEFICIT ENERGETIQUE

53 Physiopathologie

54 Physiopathologie Mécanismes de compensation: compensation énergétique:
cétose: production de corps cétoniques via la lipolyse, d’où acidose par accumulation d’acides organiques; compensation éliminatoire: augmentation de la diurèse (ou polyurie) avec perte d’ions, responsable à terme d’une déshydratation.  Cercle vicieux de l’hyperglycémie

55 Physiopathologie Hyperglycémie Hyperosmolarité Hypervolémie
Augmentation du flux sanguin rénal Glycosurie et diurèse osmotique (fuite hydro-électrolytique) Déshydratation Insuffisance rénale fonctionnelle

56 Physiopathologie Facteurs mis en cause : susceptibilité génétique :
groupe HLA DR3-DR4: RR = 20 ; ethnie : indiens Pima (rôle probable du HLA). facteurs environnementaux +++ : concordance entre vrais jumeaux : seulement 30 % ; infection virale de l’enfance ? prédominance saisonnière (automne, hiver) ; coxsakie, oreillons, CMV, Enterobius vermicularis… toxiques ? nitrosamines ? introduction trop précoce du lait de vache dans l’alimentation ?

57 Risque de survenue d’un diabète sucré de type 1 chez un apparenté.
Physiopathologie Population générale ≤ 0,4 % HLA de plus forte susceptibilité sans ATCD familial ≤ 10 % Apparentés d’un sujet DS 1: Jumeau monozygote Jumeau monozygote HLA DR3-DR4 35 % 70 % Germain: HLA identique HLA semi-identique HLA différent 5 % 10-15 % 1 % Parents 3 % Enfants: Père diabétique (x 2 si diabète précoce) Mère diabétique 4 % 2% Risque de survenue d’un diabète sucré de type 1 chez un apparenté.

58 Diagnostic clinique Tableau brutal (80 % des cas):
évolution sur quelques jours; SYNDROME CARDINAL : polyurie, polydipsie, amaigrissement, polyphagie ; haleine cétonique;  autres signes: tableau abdominal pseudo-chirurgical; déshydratation (hyperthermie +++); asthénie intense.

59 Diagnostic clinique Facteur déclenchant : infections +++:
mycose génitale, infection cutanée à staphylocoque, viroses; stress psychologique ; traumatisme physique, intervention chirurgicale ; chez la femme jeune  GROSSESSE +++.

60 Diagnostic clinique Autres modes de révélation:
coma acido-cétosique (20 % des cas); diabète sucré de type 1 lent.

61 Diagnostic biologique
Dans le sang: glycémie augmentée: autour de 3 ou 4 g/l; diagnostic seulement sur la glycémie veineuse (pas au dextro); cétonémie (Optium®, X-Ceed®): positivité précoce, signe de gravité, > 0,30 mmol/l en général (+++); gaz du sang  acidose: pH < 7,36; bicarbonates < 22 mmol/l.

62 Diagnostic biologique
Dans les urines: glycosurie: positive si glycémie > 1,80 g/l; cétonurie: signe de gravité; résultats: traces ou + (0,15): jeûne, ++ (0,40): carence relative, +++ (0,80): carence absolue  URGENCE.

63 Traitement = URGENCE MEDICALE +++

64 Traitement Principes généraux: Cas particulier de l’acidocétose:
insulinothérapie A VIE; maladie de longue durée  100 %; éducation +++; surveillance. Cas particulier de l’acidocétose: hydratation intense; insulinothérapie intensive IV; supplémentation potassique.

65 Insuline Différentes sortes: selon l’origine: selon la durée d’action:
animales  plus utilisées; humaines et analogues humains; selon la durée d’action: rapides, intermédiaires (ou NPH), lentes, mélanges (rapide + NPH), parmi les analogues: ultra-rapides, mélanges biphasiques, lents (Lantus, Lévémir).

66 Insuline Présentation: Administration: 1ml = 100 UI flacons,
cartouches pour stylos réutilisables, stylos jetables et semi-jetables ; Administration: IV (SAP) ou sous-cutanée (pompe, multi-injections), inhalée (Exubera®) ? per os: impossible car dégradée par les enzymes digestives.

67 Insuline Précautions:
conservation au réfrigérateur (sauf flacon en cours); mise en suspension par agitation avant injection; pas d’interruption du traitement, même si patient à jeun: dose d’insuline intermédiaire seule ou demi-dose du mélange habituel; toujours perfuser avec du sérum glucosé à 5%.

68 Insuline Objectifs du traitement:
normaliser la glycémie pour retarder l’apparition des complications dégénératives; fourchette définie selon: l’âge, les complications; en général: 0,80 à 1,60 g/l.

69 Education Indispensable: But: rendre le patient autonome,
Clé de l’équilibre glycémique But: rendre le patient autonome, aménager un cadre de vie le plus normal possible.

70 Education Principaux points à aborder au cours de l’éducation du diabétique Physiopathologie de la maladie et ses complications; aspects génétiques. Physiologie de la glycorégulation. Objectifs du traitement du diabète. Alimentation: composition des aliments, régularité glucidique, équivalences… Insulinothérapie: schémas insuliniques, techniques, adaptations. Surveillance du traitement: techniques, carnet, interprétation des résultats. Hypoglycémies: causes, signes, conduite à tenir. Hyperglycémie, cétose et acidocétose: signes, conduite à tenir. Exercice musculaire. Contacts avec l’équipe médicale et modalités de surveillance à moyen et long termes.

71 Surveillance Glycémies capillaires: Injections:
2 à 3 par jour minimum, notées sur un carnet adapté; Injections: technique, adaptation des doses, recherche de lipodystrophies; HbA1c = équilibre sur 3 mois. Bilan des complications de manière régulière.

72 LE DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 2

73 EPIDÉMIOLOGIE Survenue: entre 40 et 50 ans (âge en baisse);
Prévalence: plus élevée que pour le DS 1; environ 5 % de la population; 15 % d’entre eux l’ignorent; épidémie occidentale liée à la prévalence de l’obésité;

74 LE DIABÈTE DE TYPE 2 : UNE PROGRESSION INQUIÉTANTE…
2 millions de personnes atteintes de diabète de type 2 en France en 2005 Le nombre de cas diagnostiqués devrait doubler d’ici à 2050 Europe: 30 millions: Monde: 200 millions Le diabète génère des coûts faramineux…(3% budget national) Risque d’AVC ou de décès d’origine cardiovasculaire x 2 à 4 HTA associée dans 73 % des cas Première cause : d’insuffisance rénale (44% des nouveaux cas en 2002) des nouveaux cas de cécité chez les adultes de 20 à 74 ans Plus de 60% des amputations de MI non traumatiques sont faites chez des diabétiques

75

76 LE DIABÈTE DE TYPE 2 : UNE PROGRESSION INQUIÉTANTE…

77 LE DIABÈTE DE TYPE 2 : UNE PROGRESSION INQUIÉTANTE…

78 Facteurs de risque Obésité: Sédentarité; Age;
80 % des DS2 sont obèses: IMC > 30 kg/m²; obésité androïde +++ (graisse péri-viscérale): TT > 80 cm chez la femme, TT > 94 cm chez l’homme, un obèse sur 2 deviendra diabétique; Sédentarité; Age;

79 Facteurs de risque Certaines ethnies:
indiens Pimas, hispaniques, asiatiques; ATCD familiaux de diabète de type 2: forte susceptibilité génétique: grande concordance entre jumeaux monozygotes, véritable hérédité familiale, mode de transmission non établi (plurifactoriel); Pour les femmes: ATCD obstétrical de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale.

80 Physiopathologie Hyperglycémie chronique par
INSULINORESISTANCE TISSULAIRE associée à une ALTERATION DE LA SECRETION β PANCREATIQUE

81 PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 2
Îlot pancréatique Hyperglycémie Excès de production de glucose Foie Excès de glucagon Diminution de l’insuline Résistance à l’insuline (diminution de la captation de glucose) Muscle et tissu adipeux Cellules α produisent du glucagon en excès Cellules β produisent moins d’insuline

82 Fonction b cellulaire (%)
Histoire naturelle Fonction b cellulaire (%) Hyperglycémie postprandiale Intolérance au glucose Diabète de type 2 phase I 25 100 75 50 -12 -10 -6 -2 2 6 10 14 Années à partir du diagnostic Diabète de type 2 phase II Diabète de type 2 phase III

83 Circonstances diagnostiques
Découverte fortuite +++ sur bilan systématique; Complications dégénératives traduisent une hyperglycémie évoluant depuis 10 à 15 ans.

84 Clinique Asymptomatique +++; Complications tardives:
baisse de l’acuité visuelle: par rétinopathie (présente dans 15 à 20 % des cas), et/ou par cataracte; infarctus du myocarde (15 % des cas); artérite des membres inférieurs; mal perforant plantaire; infections à répétition (urinaires, mycotiques).

85 Biologie Glycémie veineuse à jeun ≥ 1,26 g/l sur deux prélèvements à 15 jours d’intervalle. Aucun autre examen n’est utile.

86 CRITÈRES DE DÉPISTAGE Avant 45 ans: tous les trois ans,
uniquement en cas de facteur(s) de risque: surpoids et obésité (BMI > 27 kg/m²), ATCD familiaux, communauté à haut risque, ATCD de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale, HTA ≥ 140/90 mmHg, hypertriglycéridémie ≥ 2,5 g/l et/ou hypoHDLémie ≤ 0,35 g/l, trouble de la tolérance au glucose préexistant.

87 CRITÈRES DE DÉPISTAGE Après 45 ans: systématique, à répéter:
tous les trois ans, ou plus précocément si existence de facteurs de risque.

88 Traitement Principes généraux: normaliser les glycémies:
diététique adaptée, activité physique régulière, traitement médicamenteux; éduquer le patient; corriger les autres facteurs de risque vasculaires: HTA, dyslipidémies…

89 LE CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE : UN OBJECTIF IMPÉRATIF… PAS TOUJOURS ATTEINT
UKPDS (suivi de 10 ans) : chaque point de diminution de l’HbA1c réduit le risque de complications microvasculaires de 25% à 37% De multiples facteurs expliquent la difficulté à obtenir un bon contrôle glycémique: la progression naturelle de la dysfonction des cellules ; le défaut d’efficacité des mesures hygieno-diététiques à long terme; la mauvaise observance du traitement prescrit. 2/3 des adultes diabétiques de type 2 n’atteignent pas l’objectif d’HbA1c < 6,5%

90 Traitement Diététique :
alimentation équilibrée (et non régime drastique) : trois repas par jour ; normocalorique (ou hypocalorique si obésité) ; 50-55 % de glucides : éviction des sucres rapides, féculents à chaque repas; 30-35 % de lipides (peu de graisses saturées); et 15 % de protéines ; limiter l’alcool (1 verre/repas).

91 Traitement Activité physique : très importante,
expliquer au patient son intérêt; favoriser les sports d’endurance ; reprise progressive après bilan cardiovasculaire ; durée = 30 minutes trois fois par semaine.

92 Traitement Education: Prise en charge à 100 %:
identique à celle du diabétique de type 1; clé de l’équilibre glycémique ultérieur; but: autonomisation du patient, participation à la prévention des complications dégénératives. Prise en charge à 100 %: seulement si régime insuffisant.

93 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Sulfamides : stimulent l’insulinosécrétion donc risque majeur = hypoglycémie. ex : Daonil®, Diamicron®, Glibénèse®, Amarel®.

94 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Glinides : apparentés aux sulfamides, stimulent l’insulinosécrétion, effet hypoglycémiant moindre; ex : Novonorm®.

95 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Biguanides : metformine, lutte contre l’insulinorésistance au niveau des tissus cibles périphériques, risque majeur = acidose lactique,  arrêt 48 heures avant tout acte chirurgical ou tout examen radiologique avec injection d’iode. ex : Glucophage®, Stagid®.

96 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Inhibiteurs de l’α-glucosidase : acarbose, inhibe la digestion intestinale des sucres, donc ralentit leur absorption; aucun risque; effets secondaires: flatulences; ex : Glucor®, Diastabol®.

97 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Glitazones : mode d’action complexe (récepteur nucléaire de type PPAR-γ), lutte plus efficace contre l’insulinorésistance, à ne pas associer à l’insuline. risque = hépatite médicamenteuse; ischémie myocardique ??? ex : Actos®, Avandia®.

98 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
En cas d’équilibre glycémique insuffisant: insulinothérapie: en traitement mixte (une ou plusieurs injections), ou de manière exclusive, mêmes règles que pour le diabétique de type 1.

99

100 Surveillance Glycémies capillaires: Glycémie à jeun: aucun intérêt;
en théorie, aucun intérêt car traitement fixe; indications: rétinopathie, traitement par insuline (mixte ou exclusif); en pratique: instauration de plus en plus précoce, car motivation du patient +++; Glycémie à jeun: aucun intérêt; HbA1c = équilibre sur 3 mois. Bilan des complications de manière régulière.

101 LES AUTRES TRAITEMENTS

102 AUTRES TRAITEMENTS… Pompe à insuline implantable Insuline inhalée ?
Analogues du GLP-1 Greffe de pancréas Greffe d’îlots pancréatiques Greffe de cellules souches ?

103 CE QUE L’ON SAIT FAIRE… La pompe implantée:
protocole de recherche (et non traitement de routine)  EVADIAC (Montpellier, Marseille, Strasbourg +++) implantation intra-péritonéale (donc source potentielle d’infections) remplissage du réservoir tous les 2 mois problème d’obturation du cathéter…

104 LA POMPE IMPLANTÉE (CIPII)

105 CE QUE L’ON VA SAVOIR FAIRE…
La boucle semi-fermée: REAL-TIME® (Medtronic) deux capteurs: mesure de la glycémie sur microdialysat infusion insulinique sous-cutanée continue à terme: un seul capteur une seule pompe deux glycémies capillaires par jour pour le calibrage

106 LES BOUCLES SEMI-FERMÉES
Nécessitent l’utilisation d’algorithmes de contrôle afin : d’éviter les excursions glycémiques post-prandiales de maîtriser le délai entre la mesure de glycémie et l’action de l’insuline (70 min en IP, 100 min en SC) Pansement Système intégré Capteur Adhésif du transmetteur Sen-serter Transmetteur

107 CE QUE L’ON ATTEND… L’insuline inhalée (EXUBERA®):
insuline d’action rapide inhalateur volumineux problème de reproductibilité…

108 LES SYTÈMES INHALATEURS

109 CE QUE L’ON ATTEND… L’insuline inhalée (EXUBERA®):
insuline d’action rapide inhalateur volumineux problème de reproductibilité… Les analogues du GLP-1:  sécrétion d’insuline  sécrétion de glucagon et la prise alimentaire traitement de complément du DS2 ??? problèmes: injectables  tolérance(nausées chez 50 % des sujets) = BYETTA non injectables  spécificité d’action ???? = JANUVIA, XELEVIA, GALVUS

110 Greffes et transplantations
Transplantation pancréatique: très bonne méthode taux de survie du transplant: ans avec insulino-indépendance prolongée problèmes: nécessité d’un bon opérateur manque de donneurs… Greffe de cellules souches: cellules mésenchymateuses capables de se différencier en îlots technique expérimentale… quel avenir ????

111 GREFFES D’ÎLOTS Prélèvement sur cadavre avec ischémie chaude courte +++; Conditionnement immédiat (4-8h): digestion enzymatique par collagénase à 37°C en étuve puis isolement; réimplantation directe ou après culture (8-15j). Seuil implantatoire: 6000/kg (idéal > /kg de poids)  1 à 2 pancréas par receveur.

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115 GREFFE D’ÎLOTS: COMPLICATIONS
Echec; Thrombose de la veine porte; Complications de l’immunosuppression: Infections; Néoplasies.

116 INDICATIONS DE LA GREFFE D’ÎLOTS
DS type 1: porteur d’un greffon (cœur, poumon, foie, rein); instabilité glycémique extrême avec mise en jeu du pronostic vital à court terme (hypo/hyper); néphropathie rapidement progressive.

117 GREFFE D’ÎLOTS: RÉSULTATS
Dépendent de l’expérience du laboratoire +++. Durée moyenne de survie en insulino-indépendance stricte = 70 mois. Problème des lésions induites par les immunosuppresseurs (tacrolimus).

118 LE DIABÈTE GESTATIONNEL

119 DÉFINITION OMS: Trouble de la tolérance au glucose de sévérité variable, diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le terme, et quelle que soit son évolution dans le post-partum.

120 Complications Complications A court terme A long terme Fœtales
Malformations (RR = 3) Macrosomie (PN > 4 kg) Mort fœtale Prématurité Obésité Troubles de la tolérance glucidique Néonatales Hypoglycémies Détresse respiratoire Hypocalcémie Hyperbilirubinémie (ictère) Polyglobulie Maternelles Hypertension artérielle gravidique Prééclampsie Accouchement pathologique Césarienne Récidive Intolérance aux hydrates de carbone Diabète de type 2

121 EVOLUTION À COURT TERME
Majorité des cas: rétrocession spontanée après l’accouchement; récidive aux grossesses ultérieures. Parfois: diabète sucré installé de manière définitive; type 2 ou type 1.

122 EVOLUTION À LONG TERME Diabète de type 2: RR = 5 au bout de 15 ans;
majoré si obésité associée. A: ATCD de diabète gestationnel B: pas d’ATCD a: femmes obèses (BMI > 30 kg/m²) b: femmes non obèses

123 Diagnostic Clinique: Donc diagnostic biologique +++.
très peu de signes: hydramnios, macrosomie, et signes souvent tardifs. Donc diagnostic biologique +++.

124 DÉPISTAGE Méthode: glycémie et glycosurie: mauvais rendement;
dépistage universel entre 24 et 28 SA par un test de charge: Test de O’Sullivan (50g) suivi d’une HGPO à 100g si positif HGPO à 75 g (OMS – HAPO Study)

125 Prise en charge Pluridisciplinaire +++. Traitement: Surveillance:
objectif glycémique: 0,70 à 1,20 g/l; régime équilibré  efficace dans 80 % des cas: éviction des sucres rapides, fractionnement en 3 repas et 3 collations; si insuffisant  insulinothérapie +++ ADO formellement contre-indiqués !!! Surveillance: glycémies capillaires à jeun et post-prandiales (6/j); HbA1c mensuelle.