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Service dEndocrinologie et Médecine de la Reproduction Hôpital de lArchet 1 04.92.03.54.11

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1 Service dEndocrinologie et Médecine de la Reproduction Hôpital de lArchet

2 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU PANCRÉAS ENDOCRINE

3 A NATOMIE Glande mixte : espace rétro-péritonéal déverse ses sécrétions enzymatiques par des canaux excréteurs dans le duodénum Dimensions: 18 cm de long, 4 cm de large, 2 cm dépaisseur; poids 80 grammes.

4 A NATOMIE

5

6 H ISTOLOGIE Architecture cellulaire mixte: Exocrine Acini canal sécréteur Endocrine Capillaire sanguin

7 H ISTOLOGIE Sécrétion endocrine: îlots de Langhérans : cordons cellulaires regroupés autour dun capillaire sanguin dans lequel sont déversées les hormones; deux types: - îlots α glucagon - îlots insuline

8 H ISTOLOGIE

9 MÉTABOLISME DU GLUCOSE Complexe Principes: glucose = principale source dénergie; variations plasmatiques minimes: 0,80 à 1,40 g/l

10 A PPORTS ALIMENTAIRES 250 à 300 grammes/jour = 50 – 55 % de la ration alimentaire PolyosidesDiosides Sucres libres Glucose Galactose Fructose Saccharose Lactose Cellulose Amidon

11 A SSIMILATION INGESTIONGlucides complexes Glucides simples Amylase salivaire Enzymes digestives (amylase pancréatique) ABSORPTION (épithélium intestinal) Système veineux porte FOIE

12 RÔLE DE LA FONCTION HÉPATIQUE Foie: seul organe à fournir du glucose environ 250 grammes/24 h. Quatre rôles principaux: utilisation pour fournir de lénergie: glycolyse ; stockage sous forme de glycogène: glycogénogenèse ; mobilisation du glycogène de réserve: glycogénolyse ; néoformation à partir dacides aminés ou de lactates: néoglucogenèse.

13 D EVENIR DU GLUCOSE Cellules Energie: glycolyse Muscles Réserve: glycogénogénèse Tissu adipeux Réserve: glycogénèse et lipogénèse (triglycérides)

14 LE PANCRÉAS ENDOCRINE Au cœur du métabolisme glucidique. Sécrétion de deux hormones antagonistes : l insuline hypoglycémiante; le glucagon hyperglycémiant.

15 LINSULINE

16 Sécrétion: pulsatile; en fonction de la glycémie: > 6 mmol/l sécrétion ; jeûne sécrétion ; durée de vie courte = 4 min. Dégradation: rénale et hépatique.

17 SÉCRÉTION INSULINIQUE ENDOGÈNE Deux sécrétions : basique, faible et continue modulation de la production hépatique de glucose stimulée après les repas stockage rapide et massif du glucose exogène Glycémie (mmol/l) Petit déjeuner Repas de midi Repas du soir h 12h 19h 22h 07h

18 SÉCRÉTION INSULINIQUE ENDOGÈNE Deux sécrétions : basique, faible et continue modulation de la production hépatique de glucose stimulée après les repas stockage rapide et massif du glucose exogène Glycémie (mmol/l) Petit déjeuner Repas de midi Repas du soir h 12h 19h 22h 07h

19 L E GLUCAGON Synthèse: en cas dhypoglycémie. Actions sur le métabolisme: glucidique: libération de glucose par le foie; glycogénolyse et néoglucogenèse; glycogénogenèse; stimulation de la sécrétion dinsuline: directe, et indirecte par augmentation de la glycémie; lipidique: lipolyse; protidique: néoglucogenèse.

20 RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION INSULINIQUE ENDOGÈNE Régulation : constante dépendante de la glycémie avec une relation inverse entre insuline et glucagon Augmentation de lapport oral en glucose Aide au maintien du contrôle de la glycémie Augmentation de la captation du glucose par le muscle et les tissus périphériques Diminution de la production hépatique de glucose Foie Diminution de la secrétion de glucagon Augmentation de la libération dinsuline

21 EXPLORATION DU MÉTABOLISME GLUCIDIQUE

22 E XPLORATIONS POSSIBLES Dosages statiques: glycémie veineuse et capillaire; glycosurie; corps cétoniques; HbA1c et fructosamine; hormones: insuline, glucagon et peptide C; auto-anticorps; Dosages dynamiques: hyperglycémie provoquée (per os ou IV); épreuve de jeûne.

23 GLYCÉMIE VEINEUSE Prélèvement: sur sang périphérique ; tube avec anticoagulant et inhibiteur de la glycolyse; acheminement au laboratoire dans lheure ; mesure enzymatique à la glucose oxydase (automate). Valeurs normales: unités : 1 g/l = 5,5 mmol/l ; à jeun < 1 g/l (IDF, Berlin 2005)

24 GLYCÉMIE CAPILLAIRE Prélèvement: sur sang capillaire (pulpe digitale, sites « alternatifs ») ; bandelette autoréactive contenant de la glucose oxydase ; lecture automatisée mais réaction colorimétrique ; Résultats: bonne fiabilité à jeun, moindre en post-prandial ; en g/l ou en mmol/l (selon calibrage de lappareil) ; nest pas une méthode de diagnostic !!! Valeurs : fourchette de lecture : 0,30 g/l à 5 g/l ; LO (pour low) si < 0,30 g/l ; HI (pour high) si > 5 g/l.

25 G LYCOSURIE Prélèvement: sur échantillon urinaire, ou sur urines de 24 heures ; Méthode: bandelette autoréactive à la glucose oxydase: Clinistix® ; réaction colorimétrique ; Méthode grossière de dépistage : positive si glycémie > 1,80 g/l (10 mmol/l) = seuil de réabsorption rénal maximal ; interférence de certaines pathologies rénales (tubulopathies).

26 CORPS CÉTONIQUES Prélèvements possibles: sur échantillon urinaire : bandelette autoréactive (Kéto-diastix® ou Kéto-diabur®); faussement positive si prise de salicylés ; sur sang périphérique : acéto-acétate et -hydroxybutyrate; utilité limitée en pratique courante ; sur sang capillaire : bandelette autoréactive (Optium® Médisense); positivité précoce ; intérêt chez les sujets anuriques (hémodialysés +++).

27 HÉMOGLOBINE GLYQUÉE (HBA1C) Principe: fraction glycosylée de lhémoglobine; équilibre glycémique des trois derniers mois (durée de vie des globules rouges); Dosage: plusieurs méthodes; la plus efficace: chromatographie liquide à haute performance (HPLC) ; Valeurs: normale : 4 à 6 % 6 % = glycémie moyenne de 1,20 g/l puis 1 % = 0,30 g/l ; but dans léquilibre du diabétique : < 7 % ; N.B.: facteurs diminuant artificiellement sa valeur : anémie, hémoglobinopathies.

28 F RUCTOSAMINE Principe: fraction glycosylée de lalbumine (demi-vie = 19 jours); équilibre glycémique sur les trois dernières semaines ; Valeurs normales : 190 à 280 mmol/l ; Intérêt : en cas danémie ou dhémoglobinopathie, suivi glycémique rapproché (grossesse) ; En fait : de moins en moins utilisée…

29 H ORMONES ET A NTICORPS Principe: dosages radio-immunologiques; évaluation des réserves pancréatiques endogènes et bilan dhypoglycémie; Molécules dosables: insuline: 5 à 15 mU/l ; peptide C : 200 à 1000 pmol/l ; intérêt: dosage non parasité par linsuline exogène; glucagon : 80 à 120 pg/ml. Recherche dauto-anticorps: anti-ilôts, anti-GAD, anti-IA2 et anti-insuline.

30 HYPERGLYCÉMIE PROVOQUÉE But : dépistage du diabète, du diabète gestationnel et de lintolérance aux hydrates de carbone ; diagnostic des hypoglycémies fonctionnelles. Méthode: conditions rigoureuses +++ le matin, malade à jeun depuis 12 heures au moins, au repos, assis, nayant ni mangé, ni fumé, ni bu, après régime normoglucidique pendant 3 jours (250 à 300 g/j); arrêt des médicaments hyperglycémiants (salicylés, corticoïdes, diurétiques, pilules) ; en labsence de pathologie aiguë dans les 15 derniers jours.

31 HGPO HGPO standard : 75 grammes de glucose dilués dans 250 ml deau tiède à avaler en 5 minutes; dosage toutes les 30 minutes pendant 2 heures de la glycémie ; Résultats: Valeurs modifiées depuis 1997 pour améliorer la prise en charge.

32 NOUVEAUX CRITÈRES DE LHGPO Glycémie veineuse à jeun Glycémie quelle que soit lheure + symptômes cliniques Glycémie 2 heures après HGPO avec 75 gr de glucose Diabète 1,26 g/l (7 mmol/l) 2 g/l (11 mmol/l) 2 g/l Troubles de la régulation glycémique Hyperglycémie modérée à jeun 1,10 g/l (6 mmol/l) et < 1,26 g/l Intolérance aux hydrates de carbone 1,40 g/l (7,7 mmol/l) et < 2 g/l Normalité< 1,10 g/l< 1,40 g/l

33 A UTRES HGPO HGPO sur 5 heures : idem mais dosages répétés sur 5 heures, avec dosage de linsulinémie; but: dépister une hypoglycémie fonctionnelle (< 0,50 g/l après H3); HGPO à 100 grammes de glucose : 100 g de glucose dilués dans 250 ml deau tiède à avaler en 5 minutes, dosage de la glycémie toutes les heures pendant trois heures ; but : dépistage du diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines daménorrhée; valeurs de référence (Carpenter et Coustan) Autres tests (peu utilisés) : hyperglycémie provoquée par voie veineuse, repas test.

34 EPREUVE DE JEÛNE Principe: bilan dune hypoglycémie ; permet de distinguer les hypoglycémies fonctionnelles des hypoglycémies organiques ; Méthode: pratiquée sur 3 jours, le patient ne pouvant boire que de leau ; dosage de la glycémie, de l insulinémie et du peptide C toutes les 4 heures et en cas de malaises ou de manifestations neuropsychiques atypiques ; épreuve arrêtée dès que survenue dune hypoglycémie (< 0,50 g/l) symptomatique ;

35 LE DIABÈTE SUCRÉ

36 DÉFINITION (OMS) Ensemble des maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique résultant: de défauts de la sécrétion, ou de laction de linsuline, ou des deux conjuguées.

37 D IAGNOSTIC Simple : Mais il faut encore y penser car peu de signes cliniques en dehors des complications aiguës et chroniques !! Méthode : dosage de la glycémie veineuse à jeûn ; diagnostic si deux prélèvements 1,26 g/l (ou 7 mmol/l).

38 D IAGNOSTIC Place de lHGPO: initialement: harmonisation des critères diagnostiques pour études épidémiologiques; actuellement: de moins en moins utilisée car: longue, et coûteuse; réservée aux hyperglycémies modérées à jeun pour dépister un diabète latent; mais points de vue divergents…

39 C LASSIFICATION Plusieurs classifications proposées: But: déterminer un seuil diagnostique de meilleure prise en charge. OMS (1979): glycémie à jeun 1,40 g/l; diabète insulino-dépendant (DID); diabète non insulino-dépendant (DNID). ADA (American Diabetes Association, 1997): seuil abaissé à 1,26 g/l; abandon des termes DID et DNID pour des raisons dévolution naturelle. ADA et IDF 2005… (glycémie anormale au-delà de 1 g/l ?)

40 C LASSIFICATION (ADA, 1997) Diabète sucré de type 1 (DS1) : ancien DID, carence en insuline par destruction des cellules pancréatiques dorigine auto-immune ou idiopathique ; Diabète sucré de type 2 (DS2) : ancien DNID, état dinsulino-résistance périphérique plus ou moins marqué ;

41 C LASSIFICATION (ADA, 1997) Autres diabètes spécifiques : par pathologie pancréatique ; induit par des toxiques ou des médicaments ; par déficit génétique de linsulinosécrétion (MODY) ou de laction de linsuline ; diabète secondaire à une endocrinopathie ou à une maladie de surcharge; Diabète gestationnel : Trouble de la glycorégulation de gravité variable dépisté pour la première fois au cours de la grossesse, sans préjuger de son évolution ultérieure.

42 P OURQUOI DS1 ET DS2 ? Reflète les problèmes thérapeutiques et dévolution naturelle des deux pathologies : les traitements hypoglycémiants oraux peuvent être utilisés dans les deux cas; le recours à linsuline: est indispensable à la survie dans le DS1; est nécessaire seulement pour maintenir un équilibre glycémique correct dans le DS2.

43 P OURQUOI DS1 ET DS2 ?

44 LE DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 1

45 EPIDÉMIOLOGIE Survenue: à tout âge avec pic à la puberté (15 ans); sex ratio = 1; Prévalence : variable selon les pays, pas de gradient Nord-Sud évident : France = 0,25 % de la population; USA = 0,25 % ; Scandinavie = 0,50 %. Incidence : France: 7,8 nouveaux cas/an/ habitants ; en progression de 3 à 5 % par an depuis 20 ans.

46 EPIDÉMIOLOGIE Pays (région)Incidence Incidence Finlande42,940,2 Italie (Sardaigne)30,236,6 Norvège20,821,2 Irlande du Nord16,619,6 Italie (Sicile)10,111,4 Belgique (Anvers)9,811,6 Grèce (Athènes)9,39,5 France7,88,3 Italie (Lombardie)6,87 Pologne5,56,7 Roumanie (Bucarest)5,15 Incidence annuelle du diabète sucré de type 1 chez les enfants de moins de 15 ans en Europe (taux pour habitants).

47 P HYSIOPATHOLOGIE Hyperglycémie chronique par CARENCE EN INSULINE (ou insulinopénie) suite à la destruction auto-immune des cellules pancréatiques.

48 P HYSIOPATHOLOGIE Primum movens: inconnu; Formation dauto-anticorps: anti-îlots de Langhérans et leurs sous-classes: anti-IA2, anti-GAD = anti-décarboxylase de lacide glutamique, anti-insuline.

49 P HYSIOPATHOLOGIE Insulite: phénomène immunitaire mixte: humoral, médié par les anticorps, et cellulaire: infiltrat péri-insulaire de lymphocytes T; aboutit à la destruction totale des cellules dans un temps plus ou moins long.

50 P HYSIOPATHOLOGIE

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52 INSULINE GLUCOSE DEFICIT ENERGETIQUE GLUT +

53 P HYSIOPATHOLOGIE

54 Mécanismes de compensation: compensation énergétique: cétose: production de corps cétoniques via la lipolyse, doù acidose par accumulation dacides organiques; compensation éliminatoire: augmentation de la diurèse (ou polyurie ) avec perte dions, responsable à terme dune déshydratation. Cercle vicieux de lhyperglycémie

55 P HYSIOPATHOLOGIE HyperglycémieHyperosmolaritéHypervolémie Augmentation du flux sanguin rénal Glycosurie et diurèse osmotique (fuite hydro- électrolytique) Déshydratation Insuffisance rénale fonctionnelle

56 P HYSIOPATHOLOGIE Facteurs mis en cause : susceptibilité génétique : groupe HLA DR3-DR4: RR = 20 ; ethnie : indiens Pima (rôle probable du HLA). facteurs environnementaux +++ : concordance entre vrais jumeaux : seulement 30 % ; infection virale de lenfance ? prédominance saisonnière (automne, hiver) ; coxsakie, oreillons, CMV, Enterobius vermicularis … toxiques ? nitrosamines ? introduction trop précoce du lait de vache dans lalimentation ?

57 P HYSIOPATHOLOGIE Population générale 0,4 % HLA de plus forte susceptibilité sans ATCD familial 10 % Apparentés dun sujet DS 1: Jumeau monozygote Jumeau monozygote HLA DR3-DR4 35 % 70 % Germain: HLA identique HLA semi-identique HLA différent 5 % % 5 % 1 % Parents3 % Enfants: Père diabétique (x 2 si diabète précoce) Mère diabétique 4 % 2% Risque de survenue dun diabète sucré de type 1 chez un apparenté.

58 D IAGNOSTIC CLINIQUE Tableau brutal (80 % des cas): évolution sur quelques jours; SYNDROME CARDINAL : polyurie, polydipsie, amaigrissement, polyphagie ; haleine cétonique; autres signes: tableau abdominal pseudo-chirurgical; déshydratation (hyperthermie +++); asthénie intense.

59 D IAGNOSTIC CLINIQUE Facteur déclenchant : infections +++ : mycose génitale, infection cutanée à staphylocoque, viroses; s tress psychologique ; traumatisme physique, intervention chirurgicale ; chez la femme jeune GROSSESSE +++.

60 D IAGNOSTIC CLINIQUE Autres modes de révélation: coma acido-cétosique (20 % des cas); diabète sucré de type 1 lent.

61 D IAGNOSTIC BIOLOGIQUE Dans le sang: glycémie augmentée: autour de 3 ou 4 g/l; diagnostic seulement sur la glycémie veineuse (pas au dextro); cétonémie (Optium ®, X-Ceed ® ): positivité précoce, signe de gravité, > 0,30 mmol/l en général (+++); gaz du sang acidose : pH < 7,36; bicarbonates < 22 mmol/l.

62 D IAGNOSTIC BIOLOGIQUE Dans les urines: glycosurie: positive si glycémie > 1,80 g/l; cétonurie: signe de gravité; résultats: traces ou + (0,15): jeûne, ++ (0,40): carence relative, +++ (0,80): carence absolue URGENCE.

63 T RAITEMENT = URGENCE MEDICALE +++

64 T RAITEMENT Principes généraux: insulinothérapie A VIE; maladie de longue durée 100 %; éducation +++; surveillance. Cas particulier de lacidocétose: hydratation intense; insulinothérapie intensive IV; supplémentation potassique.

65 I NSULINE Différentes sortes: selon lorigine: animales plus utilisées; humaines et analogues humains; selon la durée daction: rapides, intermédiaires (ou NPH), lentes, mélanges (rapide + NPH), parmi les analogues: ultra-rapides, mélanges biphasiques, lents (Lantus, Lévémir).

66 I NSULINE Présentation: 1ml = 100 UI flacons, cartouches pour stylos réutilisables, stylos jetables et semi-jetables ; Administration: IV (SAP) ou sous-cutanée (pompe, multi-injections), inhalée (Exubera ® ) ? per os: impossible car dégradée par les enzymes digestives.

67 I NSULINE Précautions: conservation au réfrigérateur (sauf flacon en cours); mise en suspension par agitation avant injection; pas dinterruption du traitement, même si patient à jeun: dose dinsuline intermédiaire seule ou demi-dose du mélange habituel; toujours perfuser avec du sérum glucosé à 5%.

68 I NSULINE Objectifs du traitement: normaliser la glycémie pour retarder lapparition des complications dégénératives; fourchette définie selon: lâge, les complications; en général: 0,80 à 1,60 g/l.

69 E DUCATION Indispensable: Clé de léquilibre glycémique But: rendre le patient autonome, aménager un cadre de vie le plus normal possible.

70 E DUCATION Physiopathologie de la maladie et ses complications; aspects génétiques. Physiologie de la glycorégulation. Objectifs du traitement du diabète. Alimentation: composition des aliments, régularité glucidique, équivalences… Insulinothérapie: schémas insuliniques, techniques, adaptations. Surveillance du traitement: techniques, carnet, interprétation des résultats. Hypoglycémies: causes, signes, conduite à tenir. Hyperglycémie, cétose et acidocétose: signes, conduite à tenir. Exercice musculaire. Contacts avec léquipe médicale et modalités de surveillance à moyen et long termes. Principaux points à aborder au cours de léducation du diabétique

71 S URVEILLANCE Glycémies capillaires: 2 à 3 par jour minimum, notées sur un carnet adapté; Injections: technique, adaptation des doses, recherche de lipodystrophies; HbA1c = équilibre sur 3 mois. Bilan des complications de manière régulière.

72 LE DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 2

73 EPIDÉMIOLOGIE Survenue: entre 40 et 50 ans (âge en baisse); Prévalence: plus élevée que pour le DS 1; environ 5 % de la population; 15 % dentre eux lignorent ; épidémie occidentale liée à la prévalence de lobésité;

74 Risque dAVC ou de décès dorigine cardiovasculaire x 2 à 4 HTA associée dans 73 % des cas Première cause : – dinsuffisance rénale (44% des nouveaux cas en 2002) – des nouveaux cas de cécité chez les adultes de 20 à 74 ans Plus de 60% des amputations de MI non traumatiques sont faites chez des diabétiques LE DIABÈTE DE TYPE 2 : UNE PROGRESSION INQUIÉTANTE… 2 millions de personnes atteintes de diabète de type 2 en France en 2005 Le nombre de cas diagnostiqués devrait doubler dici à 2050 Europe: 30 millions: Monde: 200 millions Le diabète génère des coûts faramineux…(3% budget national)

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76 LE DIABÈTE DE TYPE 2 : UNE PROGRESSION INQUIÉTANTE…

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78 F ACTEURS DE RISQUE Obésité: 80 % des DS2 sont obèses: IMC > 30 kg/m²; obésité androïde +++ (graisse péri-viscérale): TT > 80 cm chez la femme, TT > 94 cm chez lhomme, un obèse sur 2 deviendra diabétique; Sédentarité; Age;

79 F ACTEURS DE RISQUE Certaines ethnies: indiens Pimas, hispaniques, asiatiques; ATCD familiaux de diabète de type 2: forte susceptibilité génétique: grande concordance entre jumeaux monozygotes, véritable hérédité familiale, mode de transmission non établi (plurifactoriel); Pour les femmes: ATCD obstétrical de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale.

80 P HYSIOPATHOLOGIE Hyperglycémie chronique par INSULINORESISTANCE TISSULAIRE associée à une ALTERATION DE LA SECRETION β PANCREATIQUE

81 PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 2 Îlot pancréatique Hyperglycémie Excès de production de glucose Foie Excès de glucagon Diminution de linsuline Résistance à linsuline (diminution de la captation de glucose) Muscleet tissu adipeux Cellules α produisent du glucagon en excès Cellules β produisent moins dinsuline

82 Fonction cellulaire (%) Hyperglycémie postprandiale Intolérance au glucose Diabète de type 2 phase I Années à partir du diagnostic Diabète de type 2 phase II Diabète de type 2 phase III H ISTOIRE NATURELLE

83 C IRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES Découverte fortuite +++ sur bilan systématique; Complications dégénératives traduisent une hyperglycémie évoluant depuis 10 à 15 ans.

84 C LINIQUE Asymptomatique +++; Complications tardives: baisse de lacuité visuelle: par rétinopathie (présente dans 15 à 20 % des cas), et/ou par cataracte; infarctus du myocarde (15 % des cas); artérite des membres inférieurs; mal perforant plantaire; infections à répétition (urinaires, mycotiques).

85 B IOLOGIE Glycémie veineuse à jeun 1,26 g/l sur deux prélèvements à 15 jours dintervalle. Aucun autre examen nest utile.

86 CRITÈRES DE DÉPISTAGE Avant 45 ans: tous les trois ans, uniquement en cas de facteur(s) de risque: surpoids et obésité (BMI > 27 kg/m²), ATCD familiaux, communauté à haut risque, ATCD de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale, HTA 140/90 mmHg, hypertriglycéridémie 2,5 g/l et/ou hypoHDLémie 0,35 g/l, trouble de la tolérance au glucose préexistant.

87 CRITÈRES DE DÉPISTAGE Après 45 ans: systématique, à répéter: tous les trois ans, ou plus précocément si existence de facteurs de risque.

88 T RAITEMENT Principes généraux: normaliser les glycémies: diététique adaptée, activité physique régulière, traitement médicamenteux; éduquer le patient; corriger les autres facteurs de risque vasculaires: HTA, dyslipidémies…

89 LE CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE : UN OBJECTIF IMPÉRATIF… PAS TOUJOURS ATTEINT UKPDS (suivi de 10 ans) : chaque point de diminution de lHbA1c réduit le risque de complications microvasculaires de 25% à 37% De multiples facteurs expliquent la difficulté à obtenir un bon contrôle glycémique: la progression naturelle de la dysfonction des cellules ; le défaut defficacité des mesures hygieno-diététiques à long terme; la mauvaise observance du traitement prescrit. 2/3 des adultes diabétiques de type 2 natteignent pas lobjectif dHbA1c < 6,5%

90 T RAITEMENT Diététique : alimentation équilibrée (et non régime drastique) : trois repas par jour ; normocalorique (ou hypocalorique si obésité) ; % de glucides : éviction des sucres rapides, féculents à chaque repas; % de lipides (peu de graisses saturées); et 15 % de protéines ; limiter lalcool (1 verre/repas).

91 T RAITEMENT Activité physique : très importante, expliquer au patient son intérêt; favoriser les sports dendurance ; reprise progressive après bilan cardiovasculaire ; durée = 30 minutes trois fois par semaine.

92 T RAITEMENT Education: identique à celle du diabétique de type 1; clé de léquilibre glycémique ultérieur; but: autonomisation du patient, participation à la prévention des complications dégénératives. Prise en charge à 100 %: seulement si régime insuffisant.

93 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX Sulfamides : stimulent linsulinosécrétion donc risque majeur = hypoglycémie. ex : Daonil®, Diamicron®, Glibénèse®, Amarel®.

94 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX Glinides : apparentés aux sulfamides, stimulent linsulinosécrétion, effet hypoglycémiant moindre; ex : Novonorm®.

95 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX Biguanides : metformine, lutte contre linsulinorésistance au niveau des tissus cibles périphériques, risque majeur = acidose lactique, arrêt 48 heures avant tout acte chirurgical ou tout examen radiologique avec injection diode. ex : Glucophage®, Stagid®.

96 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX Inhibiteurs de lα-glucosidase : acarbose, inhibe la digestion intestinale des sucres, donc ralentit leur absorption; aucun risque; effets secondaires: flatulences; ex : Glucor®, Diastabol®.

97 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX Glitazones : mode daction complexe (récepteur nucléaire de type PPAR-γ), lutte plus efficace contre linsulinorésistance, à ne pas associer à linsuline. risque = hépatite médicamenteuse; ischémie myocardique ??? ex : Actos®, Avandia®.

98 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX En cas déquilibre glycémique insuffisant: insulinothérapie: en traitement mixte (une ou plusieurs injections), ou de manière exclusive, mêmes règles que pour le diabétique de type 1.

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100 S URVEILLANCE Glycémies capillaires: en théorie, aucun intérêt car traitement fixe; indications: rétinopathie, traitement par insuline (mixte ou exclusif); en pratique: instauration de plus en plus précoce, car motivation du patient +++; Glycémie à jeun: aucun intérêt; HbA1c = équilibre sur 3 mois. Bilan des complications de manière régulière.

101 LES AUTRES TRAITEMENTS

102 AUTRES TRAITEMENTS… Pompe à insuline implantable Insuline inhalée ? Analogues du GLP-1 Greffe de pancréas Greffe dîlots pancréatiques Greffe de cellules souches ?

103 CE QUE LON SAIT FAIRE… La pompe implantée: protocole de recherche (et non traitement de routine) EVADIAC (Montpellier, Marseille, Strasbourg +++) implantation intra-péritonéale (donc source potentielle dinfections) remplissage du réservoir tous les 2 mois problème dobturation du cathéter…

104 LA POMPE IMPLANTÉE (CIPII)

105 CE QUE LON VA SAVOIR FAIRE… La boucle semi-fermée: REAL-TIME ® (Medtronic) deux capteurs: mesure de la glycémie sur microdialysat infusion insulinique sous-cutanée continue à terme: un seul capteur une seule pompe deux glycémies capillaires par jour pour le calibrage

106 LES BOUCLES SEMI-FERMÉES Nécessitent lutilisation dalgorithmes de contrôle afin : déviter les excursions glycémiques post-prandiales de maîtriser le délai entre la mesure de glycémie et laction de linsuline (70 min en IP, 100 min en SC) Pansement Système intégré Capteur Adhésif du transmetteur Sen-serter Transmetteur

107 CE QUE LON ATTEND… Linsuline inhalée (EXUBERA ® ): insuline daction rapide inhalateur volumineux problème de reproductibilité…

108 LES SYTÈMES INHALATEURS

109 CE QUE LON ATTEND… Linsuline inhalée (EXUBERA ® ): insuline daction rapide inhalateur volumineux problème de reproductibilité… Les analogues du GLP-1: sécrétion dinsuline sécrétion de glucagon et la prise alimentaire traitement de complément du DS2 ??? problèmes: injectables tolérance(nausées chez 50 % des sujets) = BYETTA non injectables spécificité daction ???? = JANUVIA, XELEVIA, GALVUS

110 G REFFES ET TRANSPLANTATIONS Transplantation pancréatique: très bonne méthode taux de survie du transplant: ans avec insulino-indépendance prolongée problèmes: nécessité dun bon opérateur manque de donneurs… Greffe de cellules souches: cellules mésenchymateuses capables de se différencier en îlots technique expérimentale… quel avenir ????

111 GREFFES DÎLOTS Prélèvement sur cadavre avec ischémie chaude courte +++; Conditionnement immédiat (4-8h): digestion enzymatique par collagénase à 37°C en étuve puis isolement; réimplantation directe ou après culture (8-15j). Seuil implantatoire: 6000/kg (idéal > 10000/kg de poids) 1 à 2 pancréas par receveur.

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115 GREFFE DÎLOTS: COMPLICATIONS Echec; Thrombose de la veine porte; Complications de limmunosuppression: Infections; Néoplasies.

116 INDICATIONS DE LA GREFFE DÎLOTS DS type 1: porteur dun greffon (cœur, poumon, foie, rein); instabilité glycémique extrême avec mise en jeu du pronostic vital à court terme (hypo/hyper); néphropathie rapidement progressive.

117 GREFFE DÎLOTS: RÉSULTATS Dépendent de lexpérience du laboratoire +++. Durée moyenne de survie en insulino- indépendance stricte = 70 mois. Problème des lésions induites par les immunosuppresseurs (tacrolimus).

118 LE DIABÈTE GESTATIONNEL

119 DÉFINITION OMS: Trouble de la tolérance au glucose de sévérité variable, diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le terme, et quelle que soit son évolution dans le post-partum.

120 C OMPLICATIONS ComplicationsA court termeA long terme Fœtales Malformations (RR = 3) Macrosomie (PN > 4 kg) Mort fœtale Prématurité Obésité Troubles de la tolérance glucidique Néonatales Hypoglycémies Détresse respiratoire Hypocalcémie Hyperbilirubinémie (ictère) Polyglobulie Maternelles Hypertension artérielle gravidique Prééclampsie Accouchement pathologique Césarienne Récidive Intolérance aux hydrates de carbone Diabète de type 2

121 EVOLUTION À COURT TERME Majorité des cas: rétrocession spontanée après laccouchement; récidive aux grossesses ultérieures. Parfois: diabète sucré installé de manière définitive; type 2 ou type 1.

122 EVOLUTION À LONG TERME Diabète de type 2: RR = 5 au bout de 15 ans; majoré si obésité associée. A: ATCD de diabète gestationnel B: pas dATCD a: femmes obèses (BMI > 30 kg/m²) b: femmes non obèses

123 D IAGNOSTIC Clinique: très peu de signes: hydramnios, macrosomie, et signes souvent tardifs. Donc diagnostic biologique +++.

124 DÉPISTAGE Méthode: glycémie et glycosurie: mauvais rendement; dépistage universel entre 24 et 28 SA par un test de charge: Test de OSullivan (50g) suivi dune HGPO à 100g si positif HGPO à 75 g (OMS – HAPO Study)

125 P RISE EN CHARGE Pluridisciplinaire +++. Traitement: objectif glycémique: 0,70 à 1,20 g/l; régime équilibré efficace dans 80 % des cas: éviction des sucres rapides, fractionnement en 3 repas et 3 collations; si insuffisant insulinothérapie +++ ADO formellement contre-indiqués !!! Surveillance: glycémies capillaires à jeun et post-prandiales (6/j); HbA1c mensuelle.


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