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GESTION DE LA DOULEUR (En milieu hospitalier) Mythe ou réalité ? Céline BALLANGER Aurélie HEMERY Gwenaëlle TAKALA LAVASELE Enora PERON Stéphanie CHAPOUTAUD.

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1 GESTION DE LA DOULEUR (En milieu hospitalier) Mythe ou réalité ? Céline BALLANGER Aurélie HEMERY Gwenaëlle TAKALA LAVASELE Enora PERON Stéphanie CHAPOUTAUD

2 PLAN ObjectifsIntroduction Historique Historique Compétences infirmières Compétences infirmières Législation Législation I- Pré requis Définition de la douleur Définition de la douleur Les différents types de douleur Les différents types de douleur Les différents paliers de traitement Les différents paliers de traitement Lévaluation de la douleur (non traité) Lévaluation de la douleur (non traité)

3 II- Les différents traitements de la douleur médicamenteux ou non III- Gestion de la douleur Chez lenfant Chez lenfant Chez la personne âgée Chez la personne âgée En soins palliatifs En soins palliatifs IV- Le soignant face à la douleur + CLUD V- Le rôle de linfirmière Conclusion

4 OBJECTIFS Revoir les notions essentielles sur la douleur Revoir les notions essentielles sur la douleur Approfondir nos connaissances sur nos droits et devoirs pour une prise en charge adaptée de la douleur Approfondir nos connaissances sur nos droits et devoirs pour une prise en charge adaptée de la douleur Développer une réflexion éthique, professionnelle et personnelle sur la douleur et sa gestion Développer une réflexion éthique, professionnelle et personnelle sur la douleur et sa gestion Établir une prise en charge de la douleur adaptée à la population rencontrée. Établir une prise en charge de la douleur adaptée à la population rencontrée.

5 INTRODUCTION Définitions : Mythe : Chose imaginaire, qui nexiste pas Représentation idéaliste de létat de lhumanité, utopie. Représentation idéaliste de létat de lhumanité, utopie. Réalité : Caractère de ce qui est réel, ce qui existe vraiment.

6 Historique Dans lantiquité et au moyen âge, la douleur selon les chrétiens était considérée comme une grâce particulière. Elle représentait une forme de dévotion qui rapprochait de Dieu et une manière de se purifier lâme. Il y a peu, la douleur était considérée comme un symptôme « normal » parfois même qualifiée de précieux pour le diagnostic et le suivi de lévolution de la maladie. Aujourdhui, elle est devenue inacceptable et est considérée comme un réel problème de santé et même un réel problème de santé publique.

7 Les compétences infirmières N°1- Évaluer létat de santé dune personne et dun groupe N°2- Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers N°4- Organiser et mettre en œuvre des thérapies et examens N°6- Coordonner les interventions soignantes avec les professionnels en charge de santé N°7- Conduire une démarche professionnelle de communication avec une personne soignée et son entourage N°9- Rechercher, traiter et transmettre les informations pour assurer la continuité des soins

8 La législation 1998/2000 : mise en place du 1er plan de lutte contre la douleur par B. KOUCHTNER dont lobjectif est une prise en compte réelle de la douleur et un développement de la lutte dans les établissements de santé notamment par la formation et linformation des professionnels et du public. 1998/2000 : mise en place du 1er plan de lutte contre la douleur par B. KOUCHTNER dont lobjectif est une prise en compte réelle de la douleur et un développement de la lutte dans les établissements de santé notamment par la formation et linformation des professionnels et du public. Loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, article L Loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, article L Circulaire du 30/04/2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur dans les établissements de santé entre autre la conduite à tenir pour la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur. Circulaire du 30/04/2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur dans les établissements de santé entre autre la conduite à tenir pour la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur.

9 - Information, formation, organisation et mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur - Intégration du contrat dengagement contre la douleur au livret daccueil qui représente un acte dengagement de létablissement de santé. - Mise en place dun comité pilote pour une véritable « culture de lutte contre la douleur » connu sous le nom de CLUD (Comité de LUtte contre la Douleur). Il doit également intégrer la douleur dans les soins palliatifs. - Création dun centre national de ressources de la douleur - Création dun centre national de ressources de la douleur - Le renforcement des structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle - Le renforcement des structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle

10 - Le renforcement du rôle infirmier dans la prise en charge de la douleur provoquée. - Le renforcement du rôle infirmier dans la prise en charge de la douleur provoquée. Décret du 29 juillet 2004 : Art ° Décret du 29 juillet 2004 : Art ° « de participer à la prévention, à lévaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et daccompagner tant que besoin leur entourage. » Charte contre la douleur qui vise à une meilleure prise en charge des patients douloureux, une meilleure reconnaissance de la douleur et une information au patient en ce qui concerne son droit de ne pas souffrir Charte contre la douleur qui vise à une meilleure prise en charge des patients douloureux, une meilleure reconnaissance de la douleur et une information au patient en ce qui concerne son droit de ne pas souffrir

11 Plan national de lutte contre la douleur 2006/2010 : 4 axes Plan national de lutte contre la douleur 2006/2010 : 4 axes Améliorer la prise en charge de la douleur des populations les plus vulnérables et plus particulièrement les enfants et adolescents, personnes handicapées, âgées et en fin de vie. La douleur psychologique est mise en évidence. Améliorer la prise en charge de la douleur des populations les plus vulnérables et plus particulièrement les enfants et adolescents, personnes handicapées, âgées et en fin de vie. La douleur psychologique est mise en évidence. Renforcer la formation pratique des professionnels de santé Renforcer la formation pratique des professionnels de santé Améliorer les traitements médicamenteux et les méthodes non pharmacologiques en terme de sécurité et de qualité. Améliorer les traitements médicamenteux et les méthodes non pharmacologiques en terme de sécurité et de qualité.

12 Structurer les filières de soins en décloisonnant lorganisation régionale de la prise en charge de la douleur chronique. Structurer les filières de soins en décloisonnant lorganisation régionale de la prise en charge de la douleur chronique. Ce plan est en lien avec le plan cancer dont la priorité nationale est la prise en charge de la douleur physique et de la souffrance morale. Ce plan est en lien avec le plan cancer dont la priorité nationale est la prise en charge de la douleur physique et de la souffrance morale.

13 I- LES PRE-REQUIS Définition (OMS) : La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en les termes dun tel dommage. Elle est objective pour celui qui la subit, subjective pour le soignant, doù le rôle important de celui- ci. Définition (OMS) : La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en les termes dun tel dommage. Elle est objective pour celui qui la subit, subjective pour le soignant, doù le rôle important de celui- ci. Les différents types de douleur : Douleur aiguë : Douleur vive, brutale, rapide, ponctuelle. Cest une urgence. Douleur qui disparait rapidement avec un traitement adapté. Douleur aiguë : Douleur vive, brutale, rapide, ponctuelle. Cest une urgence. Douleur qui disparait rapidement avec un traitement adapté. Douleur chronique : Douleur persistante, qui dure depuis au moins 6 mois et qui est rebelle aux traitements antalgiques. Elle agit sur notre comportement et notre personnalité. Elle peut être invalidante par sa chronicité et son intensité. Douleur chronique : Douleur persistante, qui dure depuis au moins 6 mois et qui est rebelle aux traitements antalgiques. Elle agit sur notre comportement et notre personnalité. Elle peut être invalidante par sa chronicité et son intensité.

14 II- Les traitements médicamenteux Palier 1Palier 2Palier 3 Indications Douleurs légères et faible intensité Douleurs légères à moyennes Douleurs très intenses ou résistantes aux autres traitements Molécules Paracétamol et Aspirine Codéine, Dextropropoxyphène, Tramadol Morphine et antalgiques majeurs de la liste des stupéfiants Spécialités Doliprane©, Aspégic © Dafalgan codéiné®, Di- Antalvic ®, Propofan,Topalgic ® Actiskénan®, Skénan®, Moscontin®, Durogésic® Surveillances EVA, pour Aspirine : risque hémorragique, brûlures gastriques Constipation, somnolence, vertiges, nausées, difficultés respiratoires Constipation pour les morphiniques, nausées, vomissements, dépression respiratoire, sédation. ! Attention aux surdosages !

15 CorticoïdesAINS Indications Permet de lutter contre le processus inflammatoire de la maladie Pathologies inflammatoires chroniques ou aigües Actions Anti-inflammatoire, antalgique, antiallergique, immunosuppresseur Anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique Spécialités Solumedrol®, Cortancyl®Profenid®, Advil®, Nurofen® Effets secondaires ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive, hyperglycémie, diabète, rétention sodée et hydrique, acné, insomnie, excitation… Nausées, diarrhée, ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive, néphro- et hépato- toxicité, réactions allergiques, asthme, bronchospasmes Surveillances - Chute de la TA, vomissements bruns ou rouges, méléna,

16 Les traitements non médicamenteux - Massages -Contention (corset de maintien lombaire, collier en mousse…) - Chaleur, froid - Relaxation - Kinésithérapie - Sophrologie…

17 Évaluation de la douleur : Nous ne développerons pas cette partie car elle sera étudiée dans lexposé suivant sur « lévaluation de la douleur »

18 III- Gestion de la douleur… Chez lenfant Avant 1991, les études disaient que les enfants étaient insensibles à la naissance et quen raison du développement incomplet du cortex cérébral ils nétaient capables daucune mémorisation avant lâge approximatif de 6 mois. En 1991, des études prouvent que le prématuré et le nouveau né possèdent dès la 26 ème semaine de vie intra-utérine, les structures métaboliques et fonctionnelles pour percevoir la douleur. De plus, il a été récemment démontré quune douleur subie en période néonatale pouvait modifier les réactions comportementales futures de lenfant.

19 Pourquoi traiter la douleur de lenfant ? Raisons évidentes déthique et légales Raisons évidentes déthique et légales Raisons médicales : Raisons médicales : Complications cardiovasculaires, respiratoires (immobilité), thromboemboliques, réactions psychologiques) Complications cardiovasculaires, respiratoires (immobilité), thromboemboliques, réactions psychologiques)

20 Quels types de douleur lenfant peut-il ressentir ? Douleur nociceptive : consécutive à un traumatisme, une blessure ou un traitement, elle dure depuis moins de 6 mois, habituellement son intensité diminue progressivement après lépisode initial. Facile à diagnostiquer car se manifeste de façon typique : pâleur, position antalgique, changement des paramètres physiologiques Douleur nociceptive : consécutive à un traumatisme, une blessure ou un traitement, elle dure depuis moins de 6 mois, habituellement son intensité diminue progressivement après lépisode initial. Facile à diagnostiquer car se manifeste de façon typique : pâleur, position antalgique, changement des paramètres physiologiques Douleur neurogène : causée par lirritation ou la destruction partielle ou totale dun nerf après un traumatisme ou une lésion osseuse, ligamentaire ou nerveuse. Douleur neurogène : causée par lirritation ou la destruction partielle ou totale dun nerf après un traumatisme ou une lésion osseuse, ligamentaire ou nerveuse.

21 Douleur récurrente ou rebelle : dure depuis 3 à 6 mois, absence de signe apparent de la douleur mais présence dasthénie, dépression, insomnie. Douleur récurrente ou rebelle : dure depuis 3 à 6 mois, absence de signe apparent de la douleur mais présence dasthénie, dépression, insomnie. Dorigine psychogène : douleurs qui n'ont aucune cause somatique. Quelquefois le somatique et le psychologique peuvent être intriqués mais la majorité du temps les douleurs proviennent d'un retentissement psychologique (somatisation d'un désordre émotionnel, hypocondrie...) Dorigine psychogène : douleurs qui n'ont aucune cause somatique. Quelquefois le somatique et le psychologique peuvent être intriqués mais la majorité du temps les douleurs proviennent d'un retentissement psychologique (somatisation d'un désordre émotionnel, hypocondrie...) Douleur liée aux soins : prélèvements sanguins, ponction lombaire, pose de sonde, pansements… Douleur liée aux soins : prélèvements sanguins, ponction lombaire, pose de sonde, pansements…

22 Donc : Tout soin douloureux doit être anticipé : informer lenfant et ses parents, favoriser la présence des parents, préparer lenfant et le faire participer, choisir un matériel adapté, installer confortablement lenfant, utiliser des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques. Donc : Tout soin douloureux doit être anticipé : informer lenfant et ses parents, favoriser la présence des parents, préparer lenfant et le faire participer, choisir un matériel adapté, installer confortablement lenfant, utiliser des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques. Traitement de la douleur : Moyens non pharmacologiques de traitement de la douleur utilisables chez lenfant : hypnose, relaxation, massages, distraction, musique, lait maternel chez le nouveau-né, participation des parents, acupuncture,

23 Imagerie mentale ( ou visualisation : apparentée à l'autohypnose, limagerie mentale est une technique qui vise à mettre en œuvre les ressources de l'esprit, de limagination et de lintuition pour augmenter son mieux- être. La visualisation est cette capacité mentale que nous avons de nous représenter un objet, un son, une situation, une émotion ou une sensation. Selon son intensité, cette représentation peut déclencher plus ou moins les mêmes effets physiologiques que le ferait la réalité.) Moyens pharmacologiques : Emla ® MEOPA ® ou KALINOX ®(Protoxyde dazote), solutions sucrées chez le nourrisson (en complément de lEmla ®), traitements habituels de la douleur chez ladulte, avec une posologie adaptée.

24 Chez lenfant, la douleur nest pas toujours facile à évaluer, lobservation est donc primordiale : Signes directs de la douleur Position antalgique au repos et dans le mouvement Protection des zones douloureuses Plaintes avec localisation des zones douloureuses Réaction durant les examens des zones douloureuses Atonie psychomotrice Résignation Repli sur soi Apathie (état de fatigue physique ou intellectuelle profond) Lenteur et rareté des mouvements Anxiété Nervosité, agressivité, irritabilité Pleurs fréquents Contrôle lors de la mobilisation

25 Chez la personne âgée - Idée reçue : « La douleur est moins forte chez la personne âgée » - Idée reçue : « La douleur est moins forte chez la personne âgée » Douleur fréquente Douleur fréquente Difficulté détablir le diagnostic en gériatrie : Difficulté détablir le diagnostic en gériatrie : La personne âgée minimise ses symptômes avec lidée « quil ne faut pas se plaindre » ou encore que « la douleur est une composante normale de la vieillesse ou de la maladie » La personne âgée minimise ses symptômes avec lidée « quil ne faut pas se plaindre » ou encore que « la douleur est une composante normale de la vieillesse ou de la maladie » Perte des capacités dexpression verbale (démence évoluée, aphasie, confusion) Perte des capacités dexpression verbale (démence évoluée, aphasie, confusion) Signes atypiques (mutisme, repli sur soi ou dépression) Signes atypiques (mutisme, repli sur soi ou dépression)

26 Douleurs nociceptives Douleurs nociceptives Douleurs neurogènes : Difficiles à traiter, souvent associées à des dyesthésies. Elles sont soient continues (brûlures), et plus ou moins déclenchées par un stimulus (toucher, changement de position, froid…) Douleurs neurogènes : Difficiles à traiter, souvent associées à des dyesthésies. Elles sont soient continues (brûlures), et plus ou moins déclenchées par un stimulus (toucher, changement de position, froid…) Principes généraux du traitement antalgique. Principes généraux du traitement antalgique.

27 En soins palliatifs Définition : Ce sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte dune maladie grave, évolutive et terminale Selon lOMS en 2002: « Cest une approche qui favorise la qualité de vie des patients et des proches face aux problèmes associés à une maladie mettant en jeu le pronostic vital, au moyen de la prévention et du soulagement de toute souffrance, par le repérage, lévaluation rigoureuse et le traitement de la douleur et tous les autres problèmes physiques, psychosociaux et spirituels ».

28 Le concept du soin en palliatif Les soins palliatifs englobent essentiellement: - Les soins de la continuité de la vie - Le soulagement des symptômes dont la douleur et leur évolution - Laccompagnement psychologique, social, existentiel du patient et de ses proches - Une réflexion éthique

29 Les soins palliatifs: Objectifs - Soulager la douleur physique ainsi que les autres symptômes. - Prendre en compte la douleur psychologique, sociale et spirituelle. - Les soins palliatifs et laccompagnement considèrent le malade comme lêtre vivant et la mort comme processus naturel. - Lindication des opioïdes nest pas le stade terminal mais lintensité de la douleur palier III de lOMS - Lorsquune douleur aiguë ou chronique est rebelle aux autres antalgiques, la décision de mise sous morphine est indépendante du temps qui reste à vivre.

30 LIDE en soins palliatifs Auprès du patient : - évaluation de la situation (recueil de données diagnostics IDE…) -proposition dun projet de soin en accord avec le patient; léquipe et lentourage. -réflexion éthique et aide aux décisions -réévaluation et suivi de la situation pour adapter en équipe le projet de soin le plus pertinent

31 Auprès de léquipe référente : - Participation aux réunions de synthèse pluridisciplinaires dans les services pour aider à lélaboration du projet de soins - Soutien de lentourage familial - soutien de léquipe participant à la prévention de lépuisement professionnel : sens du soin à lapproche de la mort. - Mise en lien des différents acteurs : soignants, malades, famille, secteur social, médico-social pour mettre en place un projet de soins palliatifs compris et partagé par tous.

32 Soins palliatifs : Conclusion Appréhender la personne en soins palliatifs cest partir de la description quelle fait de sa douleur, de sa souffrance, avec ses propres mots Mais un questionnement sur les pratiques de soins demeure indispensable et essentiel.

33 IV- Le soignant face à la douleur Le soignant est confronté tous les jours à la douleur des patients. Celle-ci est propre à chacun. Le traitement de la douleur doit être personnalisé. La douleur sera réévaluée régulièrement, chacun réagissant au traitement de façon différente. Linfirmière se doit de respecter les protocoles anti douleur de létablissement. De plus en plus la douleur provoquée par les soins est importante. Pour une meilleure prise en charge de la douleur un travail en équipe pluridisciplinaire est important.

34 Il arrive parfois quune équipe ait épuisé toutes ses ressources en matière de lutte contre la douleur, dans ce cas là, elle peut faire appel au « Centre dactivité douleur et soins palliatifs » Il est situé à lHPM et a pour mission principale de prendre en charge la douleur chronique. Il regroupe lunité mobile de soins palliatifs et la consultation dévaluation et traitement de la douleur. Le CLUD émane de cette consultation. Procédure de la demande + critères de la douleur Procédure de la demande + critères de la douleur

35 Autres missions : Prise en charge de patients algiques dans les services hospitaliers (douleurs chroniques et rebelles) Prise en charge de patients algiques dans les services hospitaliers (douleurs chroniques et rebelles) Information et formation (IFPM, CESU, maison de retraite, cliniques) et formation dune vingtaine dinfirmière au CHRO qui permettent un relais dans les services Information et formation (IFPM, CESU, maison de retraite, cliniques) et formation dune vingtaine dinfirmière au CHRO qui permettent un relais dans les services.

36 Le Comité de Lutte contre la Douleur Cest un observatoire de la prise en charge de la douleur au CHRO. Composition et Fonctionnement Ses missions : Développer linformation sur la douleur dans les services, Développer linformation sur la douleur dans les services, Proposer des formations au personnels médicaux et paramédicaux, Proposer des formations au personnels médicaux et paramédicaux, Améliorer la qualité de lévaluation et du traitement de la douleur, Améliorer la qualité de lévaluation et du traitement de la douleur, Diffuser et développer les outils, observer et évaluer les pratiques et informer les patients. Diffuser et développer les outils, observer et évaluer les pratiques et informer les patients.

37 V- Rôle de lInfirmière Identifier les soins potentiellement douloureux Identifier les soins potentiellement douloureux Mettre en place des mesures préventives (médicamenteuses ou non) Mettre en place des mesures préventives (médicamenteuses ou non) Voir, entendre et croire la douleur, Voir, entendre et croire la douleur, Soutenir la détresse sous-jacente Soutenir la détresse sous-jacente Aider la personne à verbaliser sa douleur, son site, la qualifier et la quantifier Aider la personne à verbaliser sa douleur, son site, la qualifier et la quantifier Observer les comportements et leurs modifications spontanées ou au décours dun soin (les crispations, mimiques, gémissements, cris, retraits, gestes de protection de zones) Observer les comportements et leurs modifications spontanées ou au décours dun soin (les crispations, mimiques, gémissements, cris, retraits, gestes de protection de zones)

38 Assurer les conditions dun confort physique et psychique Assurer les conditions dun confort physique et psychique Transmettre les observations au corps médical pour la mise en place dun traitement préventif et curatif si besoin et informer léquipe par une transmission ciblée au dossier de soin. Transmettre les observations au corps médical pour la mise en place dun traitement préventif et curatif si besoin et informer léquipe par une transmission ciblée au dossier de soin. Suivre les effets du traitement mis en place (soulagement) ainsi que leurs effets secondaires Suivre les effets du traitement mis en place (soulagement) ainsi que leurs effets secondaires Évaluer en continu la douleur afin déviter sa récidive. Évaluer en continu la douleur afin déviter sa récidive.

39 CONCLUSION Pour nous, la prise en charge de la douleur est une réalité : La prise en charge de la douleur est une priorité de soins, on se doit de la soulager, cest un problème de santé publique. Depuis 1991 de nombreux progrès ont été accomplis et le cadre juridique sest adapté pour permettre une meilleure prise en charge de la douleur. A lhôpital on peut noter quil existe de plus en plus de protocoles posés systématiquement et de plus en plus en prévention. Les mœurs ont évolués, il est maintenant anormal de souffrir. Mais…

40 … cest aussi un mythe Tous les patients ne sont encore pas écoutés, entendus et compris comme ils le devraient, leur douleur nest pas toujours prise en compte. Lobjectif 0 douleur serait irréaliste, compte tenu du fait que la douleur est propre à chacun. Il est de notre devoir en tant que professionnel de santé dentendre, découter de reconnaître, dévaluer et de traiter la douleur.

41 Bibliographie Dictionnaire Le Robert Dictionnaire Le Robert Entretien au Centre dActivité Douleur et Soins Palliatifs Entretien au Centre dActivité Douleur et Soins Palliatifs Cours de 1 ère, 2 ème et 3 ème année Cours de 1 ère, 2 ème et 3 ème année Linfirmière et les soins aux personnes agées (Edition Masson) Linfirmière et les soins aux personnes agées (Edition Masson) Douleurs, compétences et rôle infirmier (Edition Med-line) Douleurs, compétences et rôle infirmier (Edition Med-line) (fichier pdf)


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