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1 LES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE Les Hypolipémiants Les anti – agrégants plaquettaires Les fibrinolytiques 3ème Partie Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles.

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1 1 LES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE Les Hypolipémiants Les anti – agrégants plaquettaires Les fibrinolytiques 3ème Partie Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND

2 2 LES HYPOLIPEMIANTS Généralités Les lipides sanguins (cholestérol, triglycérides, phospholipides) sont des molécules insolubles qui sont transportés dans le sang sous forme de lipoprotéines (hydrosolubles) Par ordre croissant de densité, on distingue 4 types de lipoprotéines: Les chylomicrons Les chylomicrons Les VLDL (very low density lipoprotein) Les VLDL (very low density lipoprotein) Les LDL (low density lipoprotein) Les LDL (low density lipoprotein) Les HDL (high density lipoprotein) Les HDL (high density lipoprotein)

3 3 LES HYPOLIPEMIANTS Le cholestérol est une substance organique qui entre dans la constitution de lipoprotéines. Le cholestérol a deux origines : lalimentation lalimentation la synthèse endogène grâce à une enzyme la synthèse endogène grâce à une enzyme clé: lHMG – CoA réductase (lhydroxy-méthyl glutaryl coenzyme A réductase)

4 4 LES HYPOLIPEMIANTS Lipoprotéine - lipase Chylomicrons (synthétisés dans lintestin, riches en triglycérides) VLDL (synthétisés dans le foie, riches en triglycérides) LDL Riches en cholestérol HDL Riches en cholestérol

5 5 LES HYPOLIPEMIANTS En pathologie, ce sont surtout le cholestérol et les Triglycérides qui sont responsables de la formation des plaques dathéromes =lathérosclérose (dépôt lipidique dans les vaisseaux sanguins) entrainant une augmentation de survenue daccidents cardiovasculaires et de complications extra cardiaques (diabète, hypertension artérielle, Dysthyroïdie)

6 6 LES HYPOLIPEMIANTS Les dyslipidémies se définissent comme des augmentations des taux plasmatiques des lipides (Triglycérides) et des lipoprotéines (HDL-Cholestérol, LDL-Cholestérol). On distingue: - Les hypercholestérolémies pures: LDL- cholestérol - Les hyperlipidémies mixtes: Triglycérides, LDL- cholestérol - Les hypertriglycéridémies pures: Triglycérides

7 7 LES HYPOLIPEMIANTS La stratégie thérapeutique des dyslipidémies à adopter serait : - De diminuer les taux plasmatiques du « mauvais cholestérol » le LDL-chlostérol par des médicaments; à linverse le « bon cholestérol » est un facteur protecteur. - De suivre des mesures hygiéno-diététiques pouvant à long terme corriger la dyslipidémie

8 8 LES HYPOLIPEMIANTS Définition - Classification des hypolipémiants Les hypolipémiants sont des médicaments capables de diminuer la concentration sanguine en Lipides. Il existe 2 catégories dhypolipémiants: Ceux qui vont diminuer labsorption intestinale du cholestérol Ceux qui vont diminuer labsorption intestinale du cholestérol - La colestyramine QUESTRAN - La colestyramine QUESTRAN Il abaisse le taux de LDL- cholestérol de 30% et peut être associé aux fibrates ou aux statines pour des baisses plus importantes

9 9 LES HYPOLIPEMIANTS Ceux qui vont agir sur la synthèse ou sur le catabolisme des lipoprotéines Ceux qui vont agir sur la synthèse ou sur le catabolisme des lipoprotéines - Les fibrates: diminuent surtout les triglycérides (30 à 60%) et moins les LDL- cholestérol (6 à 15%) - Les fibrates: diminuent surtout les triglycérides (30 à 60%) et moins les LDL- cholestérol (6 à 15%) - Les inhibiteurs de lHMG – CoA réductase, ils vont principalement diminuer la synthèse du cholestérol - Les inhibiteurs de lHMG – CoA réductase, ils vont principalement diminuer la synthèse du cholestérol

10 10 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS DCI/Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre- indications ColestyramineQUESTRANSachets AD/ ENF : 3 à 6 sachets par jour Troubles digestifs (constipation, douleurs abdominales, météorisme) Malabsorption de certaines vitamines liposolubles: A, D, E et K Constipation chronique sévère Obstruction complète des voies biliaires

11 11 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les fibrates Posologies usuelles Effets indésirables Contre- indications FénofibrateLIPANTHYL Gélule à 67 mg Comp LP 160mg CiprofibrateLIPANOR Gélule à 100 mg AD: 2 à 4 gélules/jour en 1 à 3 prises aux repas ENF > 10 ans : 5mg/kg/jour au maximum 160mg/jour en 1 seule prise au repas 100mg/jour en 1 seule prise au repas Élévation des transaminases Crampes musculaires Réactions cutanées allergiques Insuffisance rénale et hépatique sévère Hypersensibilité au produit GrossesseAllaitement

12 12 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les fibrates Posologies usuelles Effets indésirables Contre- indications GemfibrozilLIPUR (réservé aux patients à haut risque cardiovasculaire) Comp à 450mg AD : 900 mg/jour en une seule prise à un repas Idem fibrates

13 13 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les Statines Posologies usuelles Effets indésirables Contre- indications Simvastatine ZOCOR, LODALES Comp. Sec. 5 – 20 – 40 mg Pravastatine VASTEN, ELISOR Comp sec mg 5 à 10 mg/jour pendant 4 à 6 semaines, puis si besoin augmenter par palier de 5 mg toutes les 4 semaines Dose maxi = 40 mg, exceptionnellement 80mg/jour en 2 prises par jour 10 mg/jour pendant 4 à 6 semaines, puis si besoin augmenter par palier de 10 mg toutes les 4 semaines Dose maxi = 40 mg/jour Troubles digestifs mineurs Elévation des transaminases Atteintes musculaires Grossesse, Allaitement (par précaution) Élévation des transaminases significative MyopathiesPolynévrites Insuffisance rénale sévère

14 14 PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les Statines Posologies usuelles Effets indésirables Contre- indications AtorvastatineTAHOR Comp 10 – 20 – 40 – 80 mg RosuvastatineCRESTOR Comp 10 – 20 mg 10 mg/jour pendant 4 semaines, puis si besoin augmenter par palier de 10 mg toutes les 4 semaines Dose maxi = 80 mg/jour 10mg/jour pendant 4 semaines, puis si besoin 20 mg/jour Dose maxi = 40 mg/jour Idem Statines

15 15 PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (ASSOCIATIONS DECONSEILLEES ) Terme 1 Terme 2 Remarques ColestyramineFibratesStatines Antivitamines K, digitaliques, Tétracyclines, phénobarbital, aspirine, Contraceptifs oraux Statines Fibrates (en association) FibratesAVK Inibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) Jus de pamplemousse Macrolides Malabsorption digestive de ces médicaments Risque de myolyse Baisse de lefficacité de ces produits

16 16 SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION Le diagnostic de la dyslipidémie et son traitement sont basés sur le taux sanguin de LDL –cholestérol Le diagnostic de la dyslipidémie et son traitement sont basés sur le taux sanguin de LDL –cholestérol Devant un taux ( 3g/l) il est nécessaire de vérifier si laugmentation nest pas liée au HDL- cholestérol Devant un taux ( 3g/l) il est nécessaire de vérifier si laugmentation nest pas liée au HDL- cholestérol Un traitement médicamenteux est envisagé lorsque le taux de LDL est > à 2.20g/l Un traitement médicamenteux est envisagé lorsque le taux de LDL est > à 2.20g/l Le colestyramine entrave labsorption digestive de nombreux médicaments (Antivitamines K, digitaliques, Tétracyclines, phénobarbital, aspirine Le colestyramine entrave labsorption digestive de nombreux médicaments (Antivitamines K, digitaliques, Tétracyclines, phénobarbital, aspirine Eviter lassociation Statine-fibrate Eviter lassociation Statine-fibrate Taux normal : < 1.60g/l Taux normal : < 1.60g/l Le rôle protecteur du HDL-cholestérol Le rôle protecteur du HDL-cholestérol pourrait soustraire le patient à un risque athéromateux Ce taux représente un risque de Ce taux représente un risque de cardiopathie ischémique non négligeable Ces médicaments doivent être pris 1 Ces médicaments doivent être pris 1 heure avant ou 4 heures après le colestyramine Risque de myolyse Risque de myolyse

17 17 SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE Un délai dau moins 1 mois Un délai dau moins 1 mois (jusquà 3 mois) est nécessaire avant deffectuer un dosage de LDL cholestérol lors de prescription de fibrates ou de statines. Un contrôle biologique annuel est Un contrôle biologique annuel est motivé une fois lobjectif thérapeutique atteint. Dosage des transaminases Dosage des CPK : < 50 UI/L (créatine-phosphokinase) En fonction des résultats, la posologie sera ajustée. En fonction des résultats, la posologie sera ajustée. Contrôler la tolérance biologique du Contrôler la tolérance biologique du traitement surtout en cas dapparition de symptômes cliniques: (ictère, douleurs musculaires, fatigue) Transaminases : pour évaluer une éventuelle atteinte hépatique CPK = marqueur biologique de la lyse musculaire

18 18 SOINS INFIRMIERS CONSEILS AU PATIENT Régime alimentaire sain Augmenter la consommation de légumes, de crudités et de fruits Augmenter la consommation de légumes, de crudités et de fruits La consommation de poisson 2 à 3 fois par semaine La consommation de poisson 2 à 3 fois par semaine une activité physique régulière est recommandée une activité physique régulière est recommandée Supprimer les viandes grasses, la charcuterie Supprimer les viandes grasses, la charcuterie supprimer le beurre et d la crème au profit dhuiles végétales supprimer le beurre et d la crème au profit dhuiles végétales Supprimer lalcool Supprimer lalcool Arrêt du tabagisme Arrêt du tabagisme en fonction de lâge et de en fonction de lâge et de laptitude cardiovasculaire

19 19 RAPPEL SUR LHEMOSTASE Définition de lhémostase Lhémostase est lensemble des différents processus permettant larrêt spontané des hémorragies liées à la rupture de la paroi dun vaisseau sanguin. Ce processus se déroule en 3 temps : Le temps vasculaire et plaquettaire Le temps vasculaire et plaquettaire Rupture du vaisseau sanguin => contraction de la paroi vasculaire + plaquettes adhèrent aux fibres de collagène au niveau du sous endothélium vasculaire = Clou plaquettaire, qui obture la brèche vasculaire en quelques minutes La coagulation, qui assure une étanchéité permanente grâce à la mise en jeu dune cascade de réactions impliquant des facteurs de coagulation, du Calcium, et des phospholipides plaquettaires. La coagulation, qui assure une étanchéité permanente grâce à la mise en jeu dune cascade de réactions impliquant des facteurs de coagulation, du Calcium, et des phospholipides plaquettaires. La fibrinolyse, qui permet la lyse du caillot de fibrine lors de la cicatrisation La fibrinolyse, qui permet la lyse du caillot de fibrine lors de la cicatrisation

20 20 Schéma des voies de la coagulation VII Facteur tissulaire + Ca 2+ + Facteur tissulaire VIIaIXXI + Ca 2+ XII XII XIa + Ca 2+ IXa XXa Va + Ca 2+ Va + Ca 2+ II IIa II IIa Fibrinogène Fibrine Caillot définitif

21 21 RAPPEL SUR LHEMOSTASE Physiopathologie de lhémostase Le sang reste fluide parce quil y a équilibre entre des facteurs pro coagulants qui favorisent la formation de caillots et des mécanismes protecteurs qui sy opposent ou les détruisent. La rupture de cet équilibre conduit à la thrombose (formation dun caillot de sang dans un vaisseau sanguin).

22 22 LES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES Ils empêchent les plaquettes de se fixer sur les parois et sur les surfaces « étrangères ». Ils sont utilisés pour limiter le développement de lathérosclérose et de ses complications thromboemboliques sans perturber les mécanismes de lhémostase. Ils vont empêcher lagrégation plaquettaire soit : En inhibant le métabolisme des prostaglandines En inhibant le métabolisme des prostaglandines En inhibant certains récepteurs membranaires En inhibant certains récepteurs membranaires En inhibant la libération des constituants intra plaquettaires En inhibant la libération des constituants intra plaquettaires Indication : Prévention des thromboses artérielles

23 23 LES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES Acide acétyl salicylique KARDEGIC Sachet à 160 et 300 mg ASPIRINE UPSA Gélule à 352 mg CATALGINE Sachet à 250 mg Clopidogrel PLAVIX Cpr pelliculé à 75 mg Ticlopidine TICLID Cpr à 250 mg Dipyridamole PERSANTINE Cpr à 250 mg Flurbiprofène CEBUTID Cpr à 50 mg Abciximab REOPRO Flacon inj. à 10 mg = 5 ml

24 24 Les antiagrégants plaquettaires PosologieEffets indésirables indésirables Contre indications Acide acétyl salicylique KARDEGIG KARDEGIG Aspirine UPSA Aspirine UPSA CATALGINE CATALGINEFlurbiprofèneCEBUTIDClopidogrelPLAVIXTiclopidineTICLID 160 à 300 mg/j 1 gélule /j 1 sachet /j 100 mg/j en 2 prises 1 cp/j Adulte : 250 à 500 mg/j au cours des repas Ulcères gastriques ManifestationshémorragiquesAllergieRisquehémorragique Troubles digestifs Leuco neutropénie Hypersensibilité à lune des molécules Syndromeshémorragiques Lésions organiques susceptibles de saigner (UGD évolutif, AVC) Hémopathies avec allongement du temps de saignement Antécédents de leucopénie, thrombopénie ou dagranulocytose(ticlopidine)

25 25 Les antiagrégants plaquettaires PosologieEffets indésirables indésirables Contre indications DipyridamolePERSANTINEAbciximabREOPRO A dose progressive Adulte : 300 mg/j en 3 prises Voie IV : 0,25 mg/kg en bolus Vertiges, Céphalées BoufféesvasomotricesHypotensionorthostatique Troubles digestifs Saignements (36 h de traitement) Risque allergique Nausées,vomissementsInsuffisance hépatique ou rénale sévère (Abciximab) Rétinopathie hypertensive ou Diabétique(Abciximab)Vascularite(Abciximab)

26 26 LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES Ils visent à dissoudre les caillots constitués, en activant le plasminogène en plasmine qui dégrade la fibrine de caillot. Ce sont des protéases (enzymes) possédant un site actif capable dactiver le plasminogène. Ils peuvent être classés en 2 groupes : Les molécules de 1ère génération : Elles ne sont pas actives sélectivement sur le thrombus, car elles agissent également sur le fibrinogène circulant. Les molécules de 1ère génération : Elles ne sont pas actives sélectivement sur le thrombus, car elles agissent également sur le fibrinogène circulant. Sreptokinase STREPTASE, STREPTOKINASE Flacon à , à , et UI Urokinase UROKINASE Flacon à , , UI

27 27 LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES Les molécules de 2ème génération : elles se distinguent des premières par leurs spécificités vis-à-vis du thrombus à lyser. Les molécules de 2ème génération : elles se distinguent des premières par leurs spécificités vis-à-vis du thrombus à lyser. Altéplase ACTILYSE Flacon à 10, 20 et 50 mg Rétéplase RAPILYSIN Flacon à 10 UI

28 28 LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES Indications - Thromboses veineuses profondes - Embolies pulmonaires - Infarctus du myocarde récent dans les 6 premières heures - Fibrinolyse à la phase aigue de linfarctus du myocarde Dans les 8 premières heures : STREPTASE, ACTILYSE Dans les 12 premières heures : RAPILYSIN - Occlusion artérielle - Thrombose de prothèse valvulaire cardiaque - Désobstruction des shunts artérioveineux chez les patients hémodialysés et porteurs de cathéters à demeure

29 29 Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques ou FibrinolytiquesPosologie Effets indésirables Contre indications StreptokinaseSTREPTOKINASESTREPTASE Infarctus du myocarde récent Perf IV, UI en 45 minutes en 1 fois Autres indications à UI en 30 minutes puis UI/heure pendant 24 à 96h Hémorragiesmineures Hémorragies graves généralisées (arrêt du traitement et recours aux antifibrinolytiques) Arythmies de reperfusionHypotension (injections de fortes doses) Allergie à la Streptokinase (administrer des glucocorticoides) AVC récent Hémorragie ou risque hémorragique ChirurgieIntracrânienne récente (moins de 2 mois) Intervention de moins de 10 j HTA sévère non contrôlée Grossesse : avant le 4è mois et le post partum immédiat

30 30 Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques ou FibrinolytiquesPosologie Effets indésirables Contre indications UrokinaseUROKINASE Infarctus du myocarde récent Perf IV, UI en 90 minutes en 1 fois Autres indications à 2 000UI/kg/ heure Idem Streptokinase

31 31 Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Les Fibrinolytiques Posologie Effets indésirables Contre indications AltéplaseACTILYSERétéplaseRAPILYSIN Perf IV, 1 mg/kg dont 15 mg injectés en bolus, puis le reste en 90 min sans dépasser la dose totale de 100 mg Voie IV stricte et lente (< 2min), 2 injections de 10 UI espacées de 30min. Laspirine et lhéparine doivent être administrées pendant et après ladministration du rétéplase. Idem Streptokinase Insuffisance rénale ou hépatique (Altéplase,RétéplaseUrokinase) Ponction biopsie récente(Streptokinas e, Rétéplase, Urokinase) Pancréatite aigue et endocardite (Altéplase, Rétéplase) Massage cardiaque externe traumatique récent<10j(Altéplase,Rétéplase)

32 32 SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION Anti agrégants plaquettaires Administration au cours des repas Administration au cours des repas Le dipyridamole doit être administré à dose progressive en fractionnant les prises lors de traitement à forte dose (pour diminuer les céphalées) Le dipyridamole doit être administré à dose progressive en fractionnant les prises lors de traitement à forte dose (pour diminuer les céphalées) Fibrinolytiques - thrombolytiques Ladministration de 50 à 100 mg dhémisuccinate dhydrocortisone en début de traitement est susceptible déviter les complications allergiques. Ladministration de 50 à 100 mg dhémisuccinate dhydrocortisone en début de traitement est susceptible déviter les complications allergiques.

33 33 SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE Anti agrégants plaquettaires Traitement par TICLID : Surveiller lhémogramme tous les15 jours pendant les 3 premiers mois pour dépister un trouble hématologique. En cas de saignement, de troubles de la NFS ou de symptômes évoquant une agranulocytose (fièvre, angine, ulcération buccale), arrêter le traitement Traitement par TICLID : Surveiller lhémogramme tous les15 jours pendant les 3 premiers mois pour dépister un trouble hématologique. En cas de saignement, de troubles de la NFS ou de symptômes évoquant une agranulocytose (fièvre, angine, ulcération buccale), arrêter le traitement Fibrinolytiques – thrombolytiques Suivi biologique complet de lhémostase Suivi biologique complet de lhémostase Surveiller : Surveiller : Lapparition deffets indésirables, dintolérance Lapparition deffets indésirables, dintolérance La pression artérielle et le rythme cardiaque La pression artérielle et le rythme cardiaque Les saignements aux points dinjection Les saignements aux points dinjection Prévoir lemploi dhéparine IV en relais du traitement par les thrombolytiques afin de prévenir une nouvelle thrombose Prévoir lemploi dhéparine IV en relais du traitement par les thrombolytiques afin de prévenir une nouvelle thrombose En cas dhémorragie grave, arrêter le traitement ; le recours aux antifribrinolytiques est toujours possible En cas dhémorragie grave, arrêter le traitement ; le recours aux antifribrinolytiques est toujours possible

34 34 SOINS INFIRMIERS CONSEILS AU PATIENT Anti agrégants plaquettaires Ne pas arrêter le traitement sans avis médical (prescrit pour une longue période) Ne pas arrêter le traitement sans avis médical (prescrit pour une longue période) Dipyridamole : Des effets indésirables peuvent apparaître en début de traitement (nausées, vomissements, céphalées, vertiges) ; Sils persistent, prévenir le médecin Dipyridamole : Des effets indésirables peuvent apparaître en début de traitement (nausées, vomissements, céphalées, vertiges) ; Sils persistent, prévenir le médecin Ticlopidine :Si intervention chirurgicale, arrêter le médicament une semaine avant (sauf si leffet anti agrégant plaquettaire est recherché) Ticlopidine :Si intervention chirurgicale, arrêter le médicament une semaine avant (sauf si leffet anti agrégant plaquettaire est recherché) Prévenir tout professionnel de santé, quon est sous traitement anti agrégant plaquettaire. Prévenir tout professionnel de santé, quon est sous traitement anti agrégant plaquettaire.


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