T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 1 Un Hôpital L HÔTEL DIEU.

Présentation au sujet: "T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 1 Un Hôpital L HÔTEL DIEU."— Transcription de la présentation:

1 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 1 Un Hôpital L HÔTEL DIEU

2 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 2 Un Service LES URGENCES MEDICO- CHIRURGICALES

3 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 3

4 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 4 Une Urgence Les troubles psychiatriques

5 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 5 La psychiatrie aux Urgences

6 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 6 Prise en charge différente selon : Centre de crise, SAU, Intervention SMUR, Les enjeux et les rôles sont différents, Dans tous les cas recueillir un maximum d informations.

7 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 7 Les aspects médicaux légaux Toujours présents en psychiatrie. CBV (traumatisme, sévices, mesure d urgences, dénonciation des mineurs), Problèmes liés au consentement, Fugues : responsabilité des soignants, Actes délictueux : trouble du comportement, problème de responsabilité, expertise psychiatrique, Compatibilité de létat psychiatrique avec une garde à vue.

8 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 8 Lieux de prise en charge L hôpital psychiatrique de secteur : avec des lits d urgences (CPOA), Les centres de crises : unités d accueil spécifiques liés avec le secteur, Les services d urgences, Cliniques agrées, Cellule durgence médico psychologique.

9 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 9 L ACCUEIL, LES SOINS, LA SORTIE DU SERVICE DES PERSONNES PRESENTANT UN TROUBLE PSYCHIATRIQUE

10 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 10

11 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 11 Motifs de consultations Douleurs ou troubles somatiques; Troubles du comportement (agitation, apathie, aphasie, délire…); Alcoolisation; Intoxication Médicamenteuse Volontaire; Tentative dautolyse; Voyages pathologiques; Consultations psychiatriques.

12 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 12 ACCUEIL DES PATIENTS PSYCHIATRIQUES

13 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 13 ACCUEIL DES PATIENTS PSYCHIATRIQUES Accueil administratif

14 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 14 Prise en charge identique au niveau accueil administratif et IAO pour tous les patients (médecine, chirurgie, psychiatrie).

15 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 15 ACCUEIL DES PATIENTS PSYCHIATRIQUES Infirmier(e) d Accueil et d Orientation.

16 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 16 Rôle propre de laccueil aux urgences. 2 circuits : – Circuit court = patient pris au SAS de déchoquage rapidement sans passer par lIAO, – Circuit IAO = patient inclus dans le circuit de lIAO.

17 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 17

18 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 18 Les patients adressés par le SAMU dont le pronostic vital est en jeu arrivée directe au SAS de Déchoquage sans passer par lIAO Les patients qui représentent un facteur de désordre dans le groupe social salle dattente : Les patients agités, Le toxicomane agité qui demande des médicaments, Etc…

19 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 19 Triage de l urgence psychiatrique : Moins différente qu on ne le dit de l urgence en médecine somatique, TRI 1 = URGENCE VITALE : sujet risquant de se suicider et/ou de mettre en danger la vie d autrui, TRI 2 = URGENCE RELATIVE : urgence à soulager une souffrance psychiatrique.

20 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 20 80% des urgences psychiatriques correspondent en fait à des situations de crise sans structures psychopathologique sous-jacente, 20% seulement correspondent à une pathologie psychiatrique vraie.

21 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 21 I.A.O. Les symptômes nécessitant immédiatement un médecin senior: - États d agitation, - États délirant et confusionnel, - États dépressif avec passage à lacte, - Intoxication médicamenteuse, - Trouble du comportement.

22 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 22 Lanxiété

23 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 23 Lanxiété (1/2) Une personne arrivant aux urgences est anxieuse pour plusieurs raisons : Des raisons liées à son état, Des raisons liées au contexte, Des raisons liées à lhôpital. Lanxiété : Augmente les phénomènes douloureux, Diminue lefficacité des traitements, Aggrave la symptomatologie, Perturbe la relation avec léquipe soignante.

24 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 24 Lanxiété (2/2) Se présenter, Réunir rapidement les premiers éléments, Ne pas laisser attendre sans rien dire, Aller voir de temps en temps, Ne pas dire « vous navez rien, il y en a dautres plus grave que vous… ». Ne jamais se plaindre dêtre débordé, Savoir que lagressivité du patient ou de la famille est le plus souvent une façon dexprimer leur anxiété légitime et que rassurer désamorce cette agressivité, Ne jamais minimiser les problèmes contextuels.

25 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 25 La crise dangoisse

26 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 26 La crise dangoisse (1/2) Manifestations psychiques : Peur sans objet dintensité variable. Manifestations somatiques : Sensation de dyspnée, étouffement, boule,… Tachycardie, HTA, douleur thoracique,… Sueurs, malaise, lipothymie,… Paresthésie, fourmillement, crise de tétanie,… Agitation psychomotrice ou prostration.

27 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 27 La crise dangoisse (2/2) Le patient doit être rassuré, Le patient doit être examiné avec soin, Le patient doit être écouté, Si angoisse massive = anxiolytique, Hospitalisation si risque de passage à lacte.

28 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 28 Les états dépressifs

29 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 29 Les états dépressifs (1/2) Syndrome dépressif: Le trouble de lhumeur est au premier plan, Le ralentissement psychomoteur, Les troubles des contenus de la pensée, Le retentissement somatique.

30 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 30 Les états dépressifs (2/2) Si le patient nest pas consentant on recourra à lhospitalisation sous contrainte. Éléments de gravité: Dépression mélancolique (dlr morale intense, idées délirantes ou de culpabilité), Dépression atypique (angoisse profonde avec dépersonnalisation), Dépression chez une personne ayant une organisation pathologique de la personnalité, Dépression avec ATCD de TS ou de mutilation, Dépression du post-partum.

31 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 31 Patient dépressif Absence d idées suicidaires: réassurance, écoute active, médicalisation. Idées suicidaires latentes ou patentes: surveillance constante, contention physique et chimique, HDT

32 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 32 La crise de tétanie

33 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 33 La crise de tétanie (1/2) Pathologie essentiellement féminine, Crise publique, Hyper ventilation consécutive à une angoisse => hypocapnie, Prodromes = sensation de malaise, de vertige, de lipothymie, Paupières fermées (frémissantes, résistant à la tentative douverture), Paresthésie, picotements, fourmillement bilatéraux, dlr thoracique en piqûre dépingle sous le mamelon gauche, Contractures musculaires, crispation des mâchoires, main daccoucheur, Tremblements mais pas de clonies vraies, Exceptionnellement dû à une hypocalcémie, Pas de critère de gravité, mais fréquence => handicap. Conversion somatique dans un contexte de symptomatologie hystérique.

34 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 34 La crise de tétanie (2/2) Isoler la personne, La faire respirer dans un sac en papier, Administration dune benzodiazépine per os, Examen clinique soigneux surtout lors dune première crise et communiquer les résultats rassurants, expliquer la non organicité de la crise, Pas dinjection de calcium, Pas dhospitalisation sauf si doute sur une pathologie organique sous jacente.

35 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 35 Patient délirant.

36 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 36 Patient délirant. Caractéristiques : Imprévisibilité, Thématique, Menace pour le patient et pour l interlocuteur, Même prise en charge que pour une agitation.

37 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 37 Les états psychotiques aigus

38 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 38 Les états psychotiques aigus (1/2) Perte de contact avec la réalité par différents mécanismes (intuition, imagination, interprétation, hallucination, illusion), Méconnaissance de létat morbide avec adhésion.

39 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 39 Les états psychotiques aigus (2/2) Il est inutile de tenter de résonner le sujet délirant, Personne qui doit être encadré => risque de passage à lacte, Sédation, Contention, Hospitalisation ((HDT ou HO si besoin).

40 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 40 INTOXICATION ALCOOLOIQUE AIGUE

41 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 41 Généralités L'alcoolisme est responsable de 40 000 morts par an en France : cirrhose, cancer, accidents de la route, suicides, hépatites alcooliques mais aussi homicides, accidents du travail... La France détient le record du monde de la consommation d'alcool avec une augmentation de lalcoolisme chez les femmes et les jeunes.

42 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 42 Différentes sortes d'alcoolisme les alcoolites : ils correspondent à 60% des alcooliques en France. Il s'agit surtout d'hommes. La consommation d'alcool a lieu en société, sans culpabilité. On parle aussi d'"alcoolisme d entraînement". les névroses alcoolique ou alcooloses : elles concernent surtout les femmes et représentent 30% des alcooliques. La consommation dalcool a lieu dans le but de diminuer une angoisse ou un malaise, et se fait dans la culpabilité. les somalcooloses représentent 10% de l'alcoolismee en France. Il s'agit d'une impulsion brutale de consommer une grande quantité dalcool.

43 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 43 Les complications (1/2) digestives: gastrite, pancréatite hépatiques : hépatite, cirrhose et cancer. métaboliques : baisse du glucose, augmentation des lipides, carence en vitamines. sanguines : diminution des plaquettes, trouble de lhémostase. - : cardiomyopathies par exemple cancers : bouche, larynx, pharynx, œsophage, estomac, foie..

44 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 44 Les complications (2/2) pendant la grossesse: risque de prématurité, de fausse couche, de retard de croissance. des complications cérébrales : un syndrome de Korsakoff (amnésie antérograde, fabulations et fausses reconnaissances), une encéphalopathie de Gayet Wernicke, une démence ou encore un délire interprétatif de jalousie ou de persécution Lors du sevrage c'est le "malheureusement connu" Delirium tremens. C'est un délire avec des hallucinations, en particulier visuelles (animaux menaçants); accompagné de tremblements, de crise d'épilepsie et de déshydratation.

45 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 45

46 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 46 Quelques chiffres… Quand la concentration d'alcool dans le sang (l'alcoolémie) est de 0,5g/l, on observe une baisse de la vigilance. Si l' alcoolémie est supérieure à 0,8g/l : c'est le début de livresse. A 4g/l : le sujet est dans le coma. A noter que l alcoolémie diminue de 0, 15 grammes/l en une heure.

47 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 47 ALCOOL AUX URGENCES Dans les services durgence (SU), les professionnels de santé doivent éviter dassimiler toutes les IEA à des consommations festives et de les banaliser. Ladmission en SU pour intoxication éthylique aiguë (IEA) constitue en tant que telle un problème lié à lalcool et est un élément prédictif dune consommation dalcool exposant à une morbidité et à une mortalité accrues. Aux urgences, le diagnostic dIEA est le plus souvent clinique : -Il nest pas recommandé de mesurer systématiquement la concentration déthanol dans le sang; -la mesure systématique des marqueurs biologiques dune intoxication alcoolique chronique (VGM, gGT) nest pas obligatoire; -le recueil du questionnaire standardisé DETA est recommandé dans le but de confirmer lexistence dun mésusage dalcool.

48 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 48 Alcoolodépendence Il est recommandé de distinguer le sujet alcoolodépendant du sujet non dépendant, (le questionnaire standardisé AUDIT) est utile Il permet de distinguer une alcoolodépendance probable (score > 12 pour les hommes et > 11 pour les femmes) dun usage nocif (score entre 8 et 12 pour les hommes et entre 7 et 11 pour les femmes).

49 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 49 P.E.C. Médicale Deux niveaux complémentaires de prise en charge sont recommandés : - le premier niveau consiste à faire la distinction entre les patients alcoolodépendants et non dépendants, et à rechercher des facteurs aggravants et/ou une comorbidité. - le second niveau est une intervention spécialisée. Si le patient naccepte pas une prise en charge ou est trop réticent pour parler de son problème dalcool, il ne faut pas insister, mais savoir écouter. Il est recommandé de lui fournir un livret daide. Si aucune intervention na pu être menée (difficulté structurelle temporaire) ou si le patient est sorti prématurément, il est recommandé de lui envoyer une lettre lui rappelant son admission en SU, lui proposant un rendez-vous dans une structure spécialisée ou de consulter son médecin traitant

50 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 50 P.E.C. SPECIFIQUES Il est recommandé de recueillir certains éléments permettant dévaluer la gravité et le contexte de lIEA, car ils peuvent nécessiter une prise en charge spécifique : - consommations associées (psychotropes par exemple) - conduites addictives associées - problème psychiatrique - comorbidités somatiques

51 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 51 P.E.C. Infirmière

52 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 52 P.E.C. Infirmière (1/2) La prise en charge de patients en difficulté avec lalcool concerne lensemble de léquipe du SU. Des attitudes négatives vis-à-vis des patients peuvent rendre impossible toute prise en charge ultérieure ou générer de lagressivité, voire de la violence. Lexpression de lempathie par une écoute attentive des propos des patients est recommandée. Il est recommandé que lensemble de léquipe sache aborder la question de la consommation dalcool. En particulier, il est recommandé que tout membre de léquipe soit capable dutiliser le questionnaire DETA et quun intervenant de léquipe soit formé aux questions de laddiction.

53 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 53 P.E.C. Infirmière (2/2) Toute personne se présentant pour ébriété doit systématiquement être déshabillé même sil sagit dun habitué, Pas de sortie contre avis médical, Hospitalisation (attention aux fugues), Lumières tamisées, Sédation (benzodiazépine), Réhydratation et vitamine B1 si nécessaire, Surveillance neurologique et hémodynamique.

54 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 54 ADOS ET ALCOOL

55 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 55 ADOS ET ALCOOL Une IEA de ladolescent conduisant à une admission en SU ne doit pas être banalisée du fait de ses conséquences possibles immédiates et parce quelle révèle une perturbation psychosociale importante. Une hospitalisation au minimum pendant 72 heures, avec laccord des parents ou du tuteur, est recommandée, au mieux dans une structure spécialisée pour laccueil des adolescents, si elle existe. Dune manière générale, la prise en charge recommandée immédiate et ultérieure est similaire à celle des adolescents ayant fait une tentative de suicide, lassociation étant souvent observée (20 à 30 % des cas).

56 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 56 Définitions Usage : toute conduite dalcoolisation ne posant pas de problème pour autant que la consommation reste modérée, inférieure ou égale aux seuils définis par lOMS, et prise en dehors de toute situation à risque ou dun risque individuel. Usage à risque : toute conduite dalcoolisation où la consommation est supérieure aux seuils proposés par lOMS et non encore associée à un quelconque dommage médical, psychique ou social, mais susceptible den induire à court, moyen et/ou long terme. Lusage à risque inclut également les consommations égales ou même inférieures aux seuils de lOMS sil existe une situation à risque et/ou un risque individuel. Usage nocif : toute conduite dalcoolisation caractérisée par 1) lexistence dau moins un dommage dordre médical, psychique ou social induit par lalcool, et 2) labsence de dépendance à lalcool. Cette définition fait référence aux conséquences et non pas aux seuils de consommation qui peuvent être inférieurs aux seuils de lusage à risque dès lors que certains dommages sont constitués. Usage avec dépendance : toute conduite dalcoolisation caractérisée par une perte de la maîtrise de sa consommation par le sujet. Lusage avec dépendance ne se définit ni par rapport à des seuils de consommation, ni par lexistence de dommages induits qui néanmoins sont souvent associés.

57 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 57 Les seuils proposés par lOMS - jamais plus de 4 verres par occasion pour lusage ponctuel ; - pas plus de 21 verres par semaine pour lusage régulier chez lhomme (3 verres par jour en moyenne) ; - pas plus de 14 verres par semaine pour lusage régulier chez la femme (2 verres par jour en moyenne). Le terme « verre » désigne ici le « verre standard » ou « unité internationale dalcool », qui correspond en moyenne à environ 10 grammes dalcool pur. LOMS recommande également de sabstenir au moins un jour par semaine de toute consommation dalcool. Ces seuils nassurent pas avec certitude labsence de tout risque, mais sont un compromis entre, dune part, un risque considéré comme acceptable individuellement et socialement, et, dautre part, la place de lalcool dans la société et les effets considérés comme positifs de sa consommation modérée.

58 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 58 Le questionnaire DETA, version française du questionnaire CAGE. Il sagit dun questionnaire de dépistage en 4 questions portant sur la vie entière du sujet. Deux réponses positives ou plus sont en faveur dun mésusage dalcool, usage nocif ou dépendance, présent ou passé. Il peut être utilisé comme autoquestionnaire ou être posé lors dun entretien. Les 4 questions sont les suivantes : 1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? 2. Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ? 3. Avez-vous déjà eu limpression que vous buviez Trop ? 4. Avez-vous déjà eu besoin dAlcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

59 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 59 Le questionnaire AUDIT est un autoquestionnaire qui sintéresse aux 12 derniers mois écoulés et qui concerne donc les problèmes dalcool actuels. Il comprend 10 items, cotés de 0 à 4. Un score 8 chez lhomme et 7 chez la femme est évocateur dun mésusage dalcool. Un score > 12 chez lhomme et > 11 chez la femme est en faveur dune dépendance à lalcool. Ces scores doivent encore être validés en France. Le questionnaire AUDIT

60 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 60 01234 Score de la ligne 1. Quelle est la fréquence de votre consommation dalcool ? Jamais 1 fois par mois ou moins 2 à 4 fois par mois 2 à 3 fois par semaine au moins 4 fois par semaine 2. Combien de verres contenant de lalcool consommez-vous un jour typique où vous buvez? 1 ou 23 ou 45 ou 67 ou 810 ou plus 3. Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors dune occasion particulière ? Jamais moins dune fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les jours ou presque 4. Au cours de lannée écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous nétiez plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé ? Jamais moins dune fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les jours ou presque 5. Au cours de lannée écoulée, combien de fois votre consommation dalcool vous a-telle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ? Jamais moins dune fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les jours ou presque 6. Au cours de lannée écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin dun premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ? Jamais moins dune fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les jours ou presque 7. Au cours de lannée écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou des remords après avoir bu ? Jamais moins dune fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les jours ou presque 8. Au cours de lannée écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui sétait passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ? Jamais moins dune fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les jours ou presque 9. Avez-vous été blessé ou quelquun dautre a-t- il été blessé parce que vous aviez bu ? non Oui, mais pas au cours de lannée écoulée oui, au cours de lannée 10. Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant sest-il inquiété de votre consommation dalcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ? non oui mais pas au cours de lannée écoulée oui, au cours de lannée TOTAL

61 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 61 Intervention ultra-brève selon lOrganisation mondiale de la santé. Lintervention ultra-brève comprend : - un feedback donné au patient sur sa consommation dalcool ; - une explication au patient de la notion « un verre dalcool» ; - une explication sur les limites dune consommation modérée dalcool ; - lencouragement du patient à rester en dessous de ces limites ; - la remise au patient dun livret daide.

62 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 62 Toxiques et antidotes

63 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 63 Les intoxications par stupéfiants Les opiacés : urgence respiratoire : Antidote : la nalaxone (Narcan ®). La cocaïne : Agitation psychomotrice et hypervigilance, Trouble de la conduction cardiaque, Risque de passage à lacte agressif.

64 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 64 Autres intoxications Paracétamol: Antidote : N-Acétylcystéine (mucomyst®, fluimucil®) Benzodiazépine: Antidote : Flumazénil (Anexate®) Insuline, Béta-bloquant: Antidote : Glucagon (Glucagen ®) Acide cyanhydrique: Antidote : Kelocianor (Cyanokit®) Mercure, fer, plomb : Antidote : calcitetracemate disodique® Neuroleptique: (dyskinésie / synd. extrapyramidal) Antidote : Bipéridène (Akineton®) / Tropatepine (Lepticur®)

65 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 65 Patients Agités

66 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 66 PATIENT AGITE Conduite à tenir

67 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 67 Etiologies médicales d une agitation Encéphalopathies métaboliques (ex: hypoglycémie) Hémorragie méningée, Tumeur cérébrale, Maladie infectieuse (toxoplasmose) Intoxication (stupéfiant, alcool, …) Endocrinopathie, TC Douleur, Epilepsie, Agitation démentielle, Affections dénératives, démence sénile.

68 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 68 Etiologie psychiatrique d une agitation BDA ( tous les états délirants peuvent s accompagner d une agitation) Accès maniaque Troubles de la personnalité (paranoïaque, psychopathe) L attaque panique (l agitation est surtout auto-agressive)

69 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 69 Principes généraux Comprendre le contexte dagitation, Isoler la personne, Ne pas montrer sa peur, éviter tout rapport de force, Toujours préserver sa sécurité et celle de la personne, Avoir une attitude bienveillante mais assertive, Tenter de proposer, en expliquant, une prise en charge, Lui expliquer que lon peut être amené à lui proposer une sédation ou une contention physique.

70 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 70 Personne avec une agitation clastique Isoler le patient, Le déshabiller avec fouille systématique, Contention physique (protection du malade contre lui-même et du personnel), Surveillance (pouls, tension artérielle, température, Dextro), Surveillance médicale de létat de conscience, Surveillance physique, Présence permanente dun membre du personnel soignant.

71 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 71 Face à lagressivité

72 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 72 Comportement agressif = traduction d une pathologie, Responsabilité du patient altérée => maintenir une distance nécessaire pour une absence d implication, se relayer avec les collègues, avoir une réponse professionnelle adaptée.

73 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 73 Etiologies : 1% des passages aux urgences Psychiatriques: États psychotiques : état délirant aigu, délire paranoïaque, comportement et propos désorganisés (état mutique), Trouble de lhumeur : accès maniaque, Trouble de la personnalité : paranoïaque ou psychopathique, état limite, Troubles névrotiques : attaque de panique et agitation anxieuse. Cas particuliers : Agitation démentielle, Agitation de loligophrène (retardé mental).

74 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 74 Etiologies (suite) Organiques (25%): Hypoglycémie, Hypoxie, état de choc, troubles électrolytiques, Épilepsie, hémorragie méningée, AVC, Méningite, méningo-encéphalique, Globe vésical, fécalome, traumatisme, Hyperthermie Toxiques (25%): Alcool, Stupéfiants, drogue, Médicamenteux(dont sevrage)

75 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 75 L AGRESSION VERBALE Conduite à tenir

76 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 76 Principes généraux Comprendre le contexte dagitation, Isoler la personne, Ne pas montrer sa peur, éviter tout rapport de force, Toujours préserver sa sécurité et celle de la personne, Avoir une attitude bienveillante mais assertive, Tenter de proposer, en expliquant, une prise en charge, Lui expliquer que lon peut être amené à lui proposer une sédation ou une contention physique.

77 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 77 LE SUICIDE

78 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 78 Le suicide en France

79 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 79 Facteurs de risque du suicide (1/2) Sexe masculin, grand âge Personnels Antécédents suicidaires Troubles mentaux (dépression, alcool,…) Impulsivité Maladies somatiques Familiaux ATCD de violence Pertes et abandon précoce Suicide dans la famille

80 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 80 Facteurs de risque du suicide (2/2) Facteurs psychosociaux: Isolement social et affectif, Chômage, difficultés financières et professionnelles, évènements de vie négatifs, Séparations et pertes récentes de liens importants (deuils, placement en institutions). Effet de contagion (suicide dun proche). Idées suicidaires, Scénarios.

81 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 81 Le suicide (1/2) Repérer les crises suicidaires chez des patients venus pour autre chose : crise dangoisse, prise de toxique, symptomatologie somatique… Mise au calme, Garder les mêmes interlocuteurs, Écouter séparément lentourage, Examen somatique par le médecin, Appel du psychiatre pour CAT psychiatrique.

82 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 82 Le suicide (2/2) La TS ne doit jamais être considérée comme un chantage ou une tentative de manipulation, Plus le nombre de TS est grand, plus le risque de suicide réussi est grand, Une menace de récidive doit toujours être prise au sérieux, Chez les adolescents,la présence didées suicidaires ne doit pas être banalisée, une hospitalisation est en général souhaitable, La prise en charge devra se faire dans le respect du patient, sans minimiser ni dramatiser son geste ou lui faire passer lenvie de recommencer, Lévaluation psychiatrique commence dans les urgences, sans esprit de routine et la décision dhospitalisation en milieu psychiatrique se fera à distance du geste.

83 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 83 Recours au généraliste 60 à 70% des suicidants ont consulté un généraliste dans le mois précédant une TS, 36% lont fait dans la semaine précédant lacte, Ces consultations ont pour motif une plainte somatique plus ou moins précise, ce qui rend difficile la reconnaissance de la crise suicidaire.

84 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 84 Seuls 50%des déprimés sont traités

85 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 85 Urgence faible Une personne qui : Pense au suicide mais na pas de scénario précis, Désire parler et est à la recherche de communication, Cherche des solutions à ses problèmes, Pense encore à des moyens et à des stratégies pour faire face à la crise, A établi un lien de confiance avec un soignant.

86 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 86 Urgence moyenne Une personne qui : Envisage le suicide et son intention est claire, Ne voit pas de recours autre que le suicide pour cesser de souffrir, A envisagé un scénario suicidaire mais dont lexécution est reporté, A besoin daide et exprime directement ou indirectement son désarroi.

87 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 87 Urgence élevée Une personne qui : Est décidée : sa planification est claire et le passage à lacte est prévu pour les jours qui viennent, Est coupée de ses émotions : rationalise sa décision ou au contraire, est très émotive, La douleur et lexpression de la souffrance sont omniprésentes, A un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider : médicaments, arme à feu…, A le sentiment davoir tout fait et tout essayé, Est très isolée (âge > 75 ans).

88 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 88 Patients suicidaires et Fugues

89 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 89 A laccueil : Laide-soignant prévient immédiatement lI.A.O. et surveille le patient LI.A.O. prend en charge le patient : lécoute, prend les constantes, le questionne sur ses antécédents. TRI 1 et le consigne dans le dossier informatique. LI.A.O. prévient immédiatement le senior, note lheure dappel et son nom dans le dossier LI.A.O. transmet à sa collègue toutes les données concernant ce patient ; et le note dans le dossier. Linfirmière de soins prend en charge ce patient et le surveille ou délègue une surveillance continue (cest à dire présence permanente auprès du patient dune IDE ou dun aide-soignant(e)). Et le consigne dans le dossier. Linfirmière prévient le cadre de santé. Linfirmière exécute les prescriptions signées et datées (injection, contentions physiques) avec laide de ses collègues. Le senior appelle le psychiatre de garde. et le note dans le dossier. La surveillance continue du patient est organisée par linfirmière responsable du patient jusquà son départ. Tout intervenant doit la prévenir de la sortie du patient du box. La surveillance est consignée dans le dossier La qualité de la prise en charge du patient suicidaire dépend de la rapidité dintervention de chaque professionnel.

90 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 90 LE LAVAGE GASTRIQUE

91 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 91 Le lavage gastrique (1/5) Lobjectif est la vidange et le lavage de lestomac après ingestion dun produit toxique, non caustique, non moussant non hydrocarbure pétrolier, La seule indication est lingestion de béta- bloquant inférieure à une heure.

92 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 92 Le lavage gastrique (2/5) Préparation du matériel: Un tube de faucher (36 à 40 F chez ladulte, soit 12 à 13,2 mm de diamètre), Un tube de gel, compresses, Un grand entonnoir, Un récipient pour récupérer leau de lavage, Un cale-bouche, Des flacons de prélèvements pour analyse toxicologiques, 10 litres deau ordinaire tiède, contenant 4 à 9 grammes de sodium, Le chariot durgences, avec nécessaire dintubation et daspiration puissante fonctionnelle.

93 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 93

94 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 94 Le lavage gastrique (3/5) Incidents et complication: Malaise vagal, Mauvaise récupération du liquide de lavage, Inhalation du liquide de lavage, Une hématémèse (rare). Préalables : Présence obligatoire du médecin, Mettre en place un abord veineux fiable, Mettre en place un monitorage électrocardioscopique, Expliquer les modalités du geste afin dobtenir la collaboration, Mettre en position assise ou en PLS si inconscient.

95 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 95 Le lavage gastrique (4/5) Le tube de faucher, enduit de gel, est introduit dans la bouche, dirigé vers lœsophage et poussé sur une longueur de 45 à 50 cm des arcades dentaires. Lintroduction du tube de faucher dans lœsophage se fait dautant plus facilement que les gestes de lopérateur sont effectués calmement avec la collaboration du patient. Chez le patient intubé, il faut, dans certain cas, dégonfler le ballonnet de la sonde dintubation pour faciliter lintroduction du tube de faucher.A linverse, un certain sur gonflage permet de limiter les risques dinhalation. La présence du tube de faucher est affirmée lorsquune insufflation dair permet dentendre des bruits hydro-aériques à lauscultation du creux épigastrique. Un fois dans lestomac, le tube est raccordé à lentonnoir maintenu au dessus du plan de lépigastre. Pour un adulte on verse 200 à 300 ml deau salée tiède (100 ml pour la première administration) et lorsquil

96 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 96 Le lavage gastrique (5/5) ne reste plus que quelque centilitres, lentonnoir est ramené en dessous du plan de lépigastre et en le retournant dans le seau placé sur le sol à coté du lit. Les premiers centilitres sont prélevés et envoyés au laboratoire pour analyse toxicologique. Durant le remplissage et le vidangeage de lestomac, le creux épigastrique est massé afin de mettre en suspension les comprimés. Ces manœuvres sont répétées autant de fois que nécessaire, cest à dire tant que des débris de comprimés sont ramenés. Un minimum de 10 litres est habituellement utilisé chez ladulte. Le liquide de la dernière vidange est prélevé et envoyé au laboratoire danalyse toxicologique. Le lavage gastrique est complété par ladministration chez ladulte de 50 g de charbon activé par le tube de Faucher, avant de le retirer. Après tout lavage gastrique, une radiographie de thorax et un électrocardiogramme est réalisé.

97 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 97 Hospitalisation en psychiatrie

98 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 98 MODALITES D HOSPITALISATION EN PSYCHIATRIE PRINCIPES GENERAUX

99 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 99 Lhospitalisation en psychiatrie est spécifique. Elle diffère des autres modes dhospitalisation en médecine. Elle obéit à des règles et est régit par la loi du 27 juin 1990. De même que les établissements hospitaliers recevant les malades mentaux sont régis par cette même loi.

100 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 100 MODALITES D HOSPITALISATION EN PSYCHIATRIE L HOSPITALISATION LIBRE

101 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 101 90% des admissions en psychiatrie. Elle est identique à celle observée en médecine. Elle se caractérise par : La nécessité de soins en milieu hospitalier, Le consentement du patient, Patient seul ou accompagné, Formule lui même la demande, à être soulagé dune souffrance morale.

102 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 102 MODALITES D HOSPITALISATION EN PSYCHIATRIE L HOSPITALISATION SOUS CONTRAINTE

103 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 103 Indications dune hospitalisation sous contrainte Pour apprécier la sévérité des troubles mentaux et la nécessité de soins immédiats, il est proposé de rechercher : un risque suicidaire ; un risque datteinte potentielle à autrui ; une prise dalcool ou de toxiques associée ; un délire ou des hallucinations ; des troubles de lhumeur ; le degré dincurie.

104 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 104 Elles obéissent à des règles précises. Elles sont régisses par les articles L.3212-1 et L.3212-3 pour les hospitalisations sur demande dun tiers et les articles L.3213-1 et L.3213-2 pour les hospitalisations doffice selon la loi du 27 juin 1990 du CSP.

105 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 105 Le médecin doit constater : - La nécessité de soins assortie dune surveillance constante en milieu hospitalier, - Lincapacité du patient à donner son consentement.

106 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 106 Une pathologie spécifique est sous- jacente à ces deux règles : - Un risque suicidaire patent ou latent, - Une altération du jugement, - Un état délirant, - Un état confuso-onirique, - Des troubles graves du comportement, - Un trouble à lordre publique, - Une mise en danger de la vie dautrui.

107 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 107 Évaluation du patient

108 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 108 Évaluation du patient Évaluation clinique initiale (somatique et psychiatrique) du patient Examen somatique Place de la sédation Examen psychiatrique Évaluation de lenvironnement social et familial Évaluation de la capacité à consentir

109 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 109 Évaluation clinique initiale Des particularités culturelles et/ou labsence de maîtrise de la langue française chez le patient et/ou son entourage peuvent rendre cette évaluation particulièrement difficile. Elles sont à prendre en compte pour éviter des erreurs diagnostiques. Lexamen somatique doit être réalisé dès que possible et comporter au minimum la mesure des paramètres suivants vigilance ; pression artérielle ; pouls ; température ; fréquence respiratoire ; glycémie capillaire. En cas dagitation, la mesure de la SpO2 (oxymétrie de pouls) est recommandé dès que possible. La moindre anomalie significative doit conduire à une exploration plus approfondie en milieu hospitalier.

110 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 110 Place à la sédation En cas de troubles du comportement avec réticence ou opposition du patient, une sédation peut être indiquée afin de faciliter la réalisation de lexamen somatique. Son administration vient toujours, sans sy substituer, en complément dune approche relationnelle pour laquelle une formation spécifique est utile. La sédation peut savérer demblée indispensable, au cas par cas. La voie intramusculaire est la plus habituelle en cas de refus de prise per os. Lintervention de tiers peut être nécessaire pour : la réalisation concrète dune injection ; la gestion de lagitation ; voire une immobilisation. Limmobilisation relève de la prescription médicale et doit être aussi bien codifiée que la contention physique prolongée tant en termes de mise en pratique (personnel compétent en nombre) que de surveillance (protocole, fiche de surveillance spécifique).

111 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 111 Examen Psychiatrique Lexamen psychiatrique doit être réalisé le plus tôt possible, dans un lieu calme et sécurisé. Lurgence à hospitaliser nimplique pas que le temps nécessaire à cet examen soit raccourci. Il est recommandé que lexamen psychiatrique : évalue le risque suicidaire ; recherche : les antécédents auto ou hétéro-agressifs, les troubles du comportement et/ou de ladaptation ; explore systématiquement : la sphère cognitive (mémoire, orientation), le contenu (idées délirantes, hallucinations) et le cours de la pensée (désorganisation, incohérence, tachy ou bradypsychie).

112 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 112 Évaluation de lenvironnement social et familial Avant de prendre une décision dhospitalisation sans consentement, il est recommandé dévaluer la qualité et les capacités de compréhension et de soutien de lentourage familial et social, en tenant compte de son possible épuisement physique et psychique. Pour évaluer au mieux lenvironnement familial et social, il est proposé : de développer les formations à la relation avec le patient atteint de troubles psychiatriques aigus et sa famille ; de favoriser le recours aux équipes dintervention à domicile spécialisées en psychiatrie ; de développer des moyens daccueil facilitant lattente et lidentification de lentourage ; dencourager la présence dassistants sociaux dans les services daccueil des urgences.

113 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 113 Évaluation de la capacité à consentir Il est recommandé dévaluer la capacité à consentir à partir des 5 dimensions suivantes: capacité à recevoir une information adaptée ; capacité à comprendre et à écouter ; capacité à raisonner ; capacité à exprimer librement sa décision ; capacité à maintenir sa décision dans le temps.

114 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 114 MODALITES D HOSPITALISATION EN PSYCHIATRIE LA LOI DU 27 JUIN 1990

115 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 115 Cette loi du code de la santé publique régie par ces différents articles : Les différentes modalités dhospitalisation, Le fonctionnement des établissements hospitaliers habilités à accueillir des malades mentaux, Les droits des patients hospitalisés sous contrainte, Les différentes modalités de recours du patient suite à une hospitalisation sous contrainte, Le fonctionnement de la commission départementale des hospitalisations en psychiatrie. (CDHP)

116 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 116 Selon larticle L.3211-1 du code de la santé publique : une personne ne peut sans son consentement ou, le cas échéant, sans celui de son représentant légal, être hospitalisée ou maintenue en hospitalisation dans un établissement accueillant des malades de troubles mentaux hormis les cas prévus par la loi. Ces cas se réfèrent aux articles : - Article L.3212-1 : HDT simple, - Article L.3212-3 : HDT en péril imminent, - Article L.3213-1 : HO, - Article L.3213-2 : HO en péril imminent.

117 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 117 Hospitalisation à la Demande dun Tiers

118 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 118 Hospitalisation à la Demande dun Tiers la loi se réfère à : la présence de troubles mentaux; limpossibilité de consentir à lhospitalisation ; la nécessité de soins immédiats; une surveillance constante en milieu hospitalier.

119 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 119 Concerne 5 à 8% des admissions. Utilisées quand le patient nécessite des soins et une surveillance constante en milieu spécialisé et que son état rend impossible son consentement.

120 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 120 La demande dadmission est présentée soit par un membre de la famille du malade (conjoint, ascendants, descendants, collatéraux, etc. …) Soit par une personne susceptible dagir dans lintérêt de celui-ci, à lexclusion des personnels soignants dès lors quils exercent dans létablissement daccueil. Une assistante sociale, même exerçant dans cet établissement, peut faire la demande dadmission.

121 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 121 Cette demande doit être manuscrite, sur papier libre et signée par la personne qui la formule. Si cette dernière ne sait pas écrire, la demande est reçue par le maire, le commissaire de police ou le directeur de létablissement qui en donne acte.

122 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 122 Elle comporte les nom, prénoms, profession, âge et domicile tant de la personne qui demande lhospitalisation que de celle dont lhospitalisation est demandée et lindication de la nature des relations qui existent entre elles ainsi que, sil y a lieu, de leur degré de parenté. Elle doit comporter le numéro de la pièce didentité du demandeur, sa date et son lieu de délivrance ou la photocopie de cette dernière.

123 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 123 La demande dadmission est accompagnée de deux certificats médicaux datant de moins de quinze jours et circonstanciés, attestant que les conditions prévues par la loi sont remplies.

124 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 124 Le premier certificat médical ne peut être établi que par un médecin nexerçant pas dans létablissement accueillant le malade. Il doit être confirmé par un certificat dun deuxième médecin qui peut exercer dans létablissement accueillant le malade. Les deux médecins ne peuvent être parents ou alliés, au quatrième degré inclusivement, ni entre eux, ni des directeurs des établissements régis par la loi du 27 juin 1990 (article L.3221-1 du CSP), ni de la personne ayant demandé lhospitalisation ou de la personne hospitalisée.

125 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 125 À titre exceptionnel et en cas de péril imminent pour la santé du malade dûment constaté par le médecin, le directeur de létablissement peut prononcer ladmission au vu dun seul certificat émanent éventuellement dun médecin exerçant dans létablissement d accueil. La demande du tiers est obligatoire. La rédaction du certificat médical doit mentionner la notion dun péril imminent.

126 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 126 Je soussigné, nom, prénom, date de naissance, adresse, profession, demande en ma qualité de ………… et conformément aux conclusions du certificat médical ci-joint, l'hospitalisation, dans un établissement hospitalier régit par la loi du 27 juin 1990, de nom, prénom, date de naissance, adresse, profession. Fait à ………… le……………. Signature. C.N.I. N°…………….. Délivrée le………….. À……………………..

127 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 127 Je soussigné, docteur …, certifie avoir examiné ce jour monsieur (ou madame) nom, prénom, date de naissance, adresse, Cet examen révèle : -. Ces troubles rendant impossible son consentement, le (ou la) patient(e) nécessite des soins assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. Il (ou elle) doit être hospitalisé(e) sur demande d'un tiers dans un établissement hospitalier régit par la loi du 27 juin 1990, selon les termes de l'article L.3212-1 (ou l.3212-3 en péril imminent) du code de la santé publique. Fait à …………..Le……………… Signature.

128 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 128 Hospitalisation dOffice

129 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 129 Hospitalisation dOffice la loi se réfère à : la présence de troubles mentaux ; la nécessité de soins ; latteinte à la sûreté des personnes ou, de façon grave, à lordre public.

130 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 130 A paris, le préfet de police et, dans les départements, les représentants de l'état prononcent par arrêté, au vu dun certificat médical circonstancié lhospitalisation doffice dans un établissement mentionné à larticle L.3222-1 des personnes dont les troubles mentaux compromettent lordre public ou la sûreté des personnes.

131 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 131 Le certificat médical circonstancié ne peut émaner dun psychiatre exerçant dans létablissement accueillant le malade. Les arrêtés préfectoraux sont motivés et énoncent avec précision les circonstances qui ont rendu lhospitalisation nécessaire.

132 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 132 Dans les 24 heures suivant ladmission, le directeur de létablissement daccueil transmet au représentant de l'état dans le département et à la commission départementale des hospitalisations en psychiatrie (CDHP - article L3222-5) un certificat médical établi par un psychiatre de létablissement.

133 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 133 Le maintient Certificat des 24 heures par un psychiatre de létablissement, Certificat de quinzaine puis tous les mois par un psychiatre de létablissement et transmis ensuite au préfet, Puis certificat mensuel, puis tous les six mois.

134 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 134 Je soussigné, docteur …, certifie avoir examiné ce jour monsieur (ou madame) nom, prénom, date de naissance, adresse, Cet examen révèle : -. Ces troubles constituent une menace pour l'ordre publique et un danger pour la sûreté des personnes. Son état impose des soins assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. Il (ou elle) doit être hospitalisé(e) selon les termes de l'article l.3213-1 (ou L.3213-2 en péril imminent), en hospitalisation d'office dans un établissement hospitalier régit par la loi du 27 juin 1990. Fait à …………..Le……………… Signature.

135 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 135 MODALITES D HOSPITALISATION EN PSYCHIATRIE L HOSPITALISATION DES MINEURS EN PSYCHIATRIE

136 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 136 Il nexiste pas dhospitalisation sous contrainte des mineurs. La loi du 27 juin 1990 ne leurs est pas applicable. Les modalités dhospitalisation en psychiatrie des mineurs sont identiques à celles observées en médecine. Si ladmission est jugée nécessaire par le médecin, lautorisation parentale suffit. Dans le cas ou ces derniers sont déchus de cette autorité, le tuteur légal se substitue aux parents.

137 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 137 Il existe cependant des cas particuliers : Dans le cadre des urgences et si les parents ne sont pas joignables, le directeur de létablissement peut prononcer ladmission, à charge pour lui daviser le juge pour enfant de permanence. De même, dans les situations ou le mineur est en danger (fugue, vagabondage, toxicomanie, prostitution, maltraitance etc…) le juge prononcera au vu dun certificat médical dexamen de comportement demandé par la brigade de protection des mineurs, une ordonnance provisoire de placement (OPP) dans un établissement hospitalier ou dans une structure daccueil. Si les parents sopposent à toute hospitalisation alors que la nécessité limpose, la brigade de protection des mineurs et le juge pour enfant de permanence doivent être avisés.

138 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 138 MESURE DE PROTECTION DES BIENS

139 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 139 Mesure durgence protectrice pour les pathologies aiguës en urgence. Elle prend effet immédiatement. Conservatrice des droits civiques, juridiques et politiques. Ce fait sur la déclaration dun médecin généraliste confirmée par un médecin psychiatrique. Demande adressée au procureur de la république qui la transmet aux juges des tutelles. Valable deux mois, renouvelable tous les six mois, Un médecin qui ne fait pas pour un état maniaque âr exemple pourrait être considéré comme responsable des actes médico-légaux faits par celui-ci. Tutelle et curatelle sont des mesures qui sont prises en dehors de lurgence.

140 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 140 La chambre disolement

141 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 141 La chambre disolement(1/4) Il nexiste aucune législation mais des recommandations élaborées par lANAES. On peut en retenir : 1- les données concernant lidentité, les dates et heure de début et de fin de MCI sont notées, 2- si le patient vient dune autre unité de soins, dans le cadre de ce qui est appelé un prêt de chambre disolement, le dossier du patient et toutes les informations nécessaires sont fournies, en temps utiles, 3- la MCI est réalisée sur prescription médicale, demblée ou secondaire. Dans ce dernier cas, la prescription doit être réalisé dans lheure qui suit le début de lisolement. 4- lisolement initial et chaque renouvellement éventuel sont prescrit pour une durée maximale de 24 heures.

142 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 142 La chambre disolement(2/4) 5- le trouble présenté par le patient correspond aux indications de MCI et il ny a pas dutilisation à titre non thérapeutique, 6- les contre-indications somatiques de la MCI sont identifiées et notées, 7- les facteurs de risques éventuels (suicide, automutilation, confusion, risques métaboliques, médicamenteux et liés à la thermorégulation) sont repérés et un programme spécifique de surveillance et de prévention est mis en place. 8- la conformité de la MCI avec la modalité dhospitalisation est examiné lors de la prescription, 9- labsence de tout objet dangereux est vérifié dans la CI ainsi que sur le patient. En cas dexistence dobjet dangereux, les mesures adaptées sont prises, 10- lentrée et la sortie du patient sont signalées aux services de sécurité incendie en temps réel.

143 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 143 La chambre disolement(3/4) 11- La MCI est effectuée dans des conditions de sécurité suffisantes pour le patient et léquipe de soins, 12- Le patient reçoit les explications nécessaires sur les raisons, les buts et les modalités de mise en œuvre de lisolement. La nécessité dinformer lentourage est examinée. 13- En cas de recours à la contention physique, celle-ci est réalisée avec les matériels adéquats, en toute sécurité pour le patient et en tenant compte de son confort, 14- Une visite médicale est assurée dans les deux heures qui suivent le début de lisolement, 15- Le patient bénéficie dau moins deux visites médicales par jour, 16- Le rythme programmé de surveillance de létat psychique est respecté, 17- Le rythme de surveillance de létat somatique est respecté

144 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 144 La chambre disolement(4/4) 18- la surveillance biologique est prescrite et réalisée, 19- le séjour du patient en CI est interrompu par des sorties de courte durée, durant la journée, 20- un entretien centré sur le vécu du patient en CI est réalisé en fin de processus, 21- lhygiène du patient est assurée durant toute cette phase de soins, 22- létat de propreté de la chambre est vérifié au moins deux fois par jour, 23- les documents (feuille de surveillance, rapport daccident…) sont intégrés au dossier du patient.

145 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 145 La contention

146 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 146 La contention …quand la communication ne suffit pas à calmer lagitation et que le patient est dangereux pour lui-même ou pour autrui…

147 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 147 Principe de mise en place dune contention physique Restreindre ou maîtriser les mouvements dun patient par un dispositif sur un lit ou un brancard, Mesure dexception temporaire, Nest pas à elle seule une mesure thérapeutique, Les effets secondaires peuvent être graves, Toujours associer une sédation médicamenteuse, Soins sur prescription médicale immédiate ou différée, qui répond à une exigence de traçabilité.

148 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 148 Contention physique (1/2) Une fois une décision de contention prise ne pas revenir en arrière. 4 à 5 personnes, Demander à la personne de sasseoir, 4 soignants empaument chacun un membres. Le 5ème qui saisit la tête dès que possible, la maintient sur le coté (éviter les morsures et que le regard du patient croise celui des soignants qui lattachent). Le patient est couché sur le dos, chaque membre étant maintenu par une attache, la ceinture ventrale bouclée, puis les attaches verrouillées.

149 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 149 Contention physique (2/2) Il faut maintenir une relation verbale avec le patient, Le patient est partiellement déshabillé et couvert dun drap (dignité du patient), Il est fouillé pour supprimer tout objet potentiellement dangereux et sa ceinture de pantalon est retirée, La tête du brancard est surélevé (éviter les risques dinhalation), Surveillance (acte médico-légal) demande du patient, liens, extrémités, constantes hémodynamiques, conscience, ventilation.

150 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 150 C A T TRI : Urgence absolue, Avant toute contention : essai de prise en charge relationnelle, Contention physique : mesure dexception temporaire (le patient et/ou lentourage est en danger): Toujours associer une sédation médicamenteuse, Prescription médicale (traçabilité écrite) Sédation médicamenteuses: Doit permettre un examen médical, Utilisation de molécules restreintes et bien maîtrisées.

151 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 151 Implications réglementaires et juridiques Contention justifiée dans lurgence (soins, sécurité du patient, sécurité des soignants), Appel de la police en accord avec le médecin et en accord avec ladministrateur de garde si : Ivresse pathologique ou agitation avec maintien aux urgences impossible nécessitant un transfert à lIPPP, Maintient du secret médical: Sauf si réquisition, délit constitué, mineur, Traçabilité écrite dans le dossier médical: soins, surveillance, fugue…

152 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 152 Sédation médicamenteuse

153 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 153 Sédation médicamenteuse Si le dialogue est impossible, proposer une sédation (per os avant toute injection) Neuroleptiques: (plutôt pour les agitations psychiatriques) Loxapac® : entre 100 et 200 mg PO ou en IM Tercian® : 100 mg PO (100 gttes) Benzodiazépines : (plutôt pour les ivresse et les agitations dorigine organique) tranxène®, Séresta®, Valium® Rivotril®, Hypnovel®

154 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 154 Les responsabilités des soignants Être conscient de limpact de ces procédures chez le patient, Être conscient de limpact de ces procédures sur nous et sur les autres patients, Réagir en fonction des besoins exprimés par le patient, Effectuer un retour avec tant nos collègues, que les autres patients et le patient lui-même, Connaître les protocoles disolement et de contention, leurs étapes, Documenter sur les notes dévolution les différents aspects et effets de ces procédures auprès du patient concernés et de ces pairs.

155 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 155 Les critères de qualité La note décrit le comportement du patient nécessitant la MEC ou MEI, La note décrit les interventions infirmières faites avant la MEC ou MEI, Elle décrit les raisons que lide a donné au patient pour expliquer sa MEC ou MEI, Elle décrit le degré de collaboration du patient lors de sa MEC ou MEI. Elle indique si le patient a consenti ou non à ces procédures, La note décrit les interventions IDE faites au moment de la MEC ou MEI, Elle indique lheure du début de la MEC ou MEI, Elle spécifie le type de contentions employées, Elle décrit le comportement du patient pendant le séjour en isolement ou contention, Elle documente les interventions IDE pendant le séjour en isolement ou contention. La fréquence de la surveillance est notée, La note décrit le comportement du patient à la fin de la MEC ou MEI, La note indique lheure de la fin de la MEC ou MEI, Elle documente le retour fait avec le patient suite à cette procédure.

156 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 156 Conclusion Prise en charge pluridisciplinaire URGENTE avec intervention de lurgentiste et rapidement du psychiatre pour les agitations organiques ou toxiques.

157 T. LE GUENLA PSYCHIATRIE AUX URGENCES. 157