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Les traitements antirétroviraux sont-ils coût-efficaces dans les pays à faibles ressources ? Y.Yazdanpanah Service Universitaire des Maladies Infectieuses.

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1 Les traitements antirétroviraux sont-ils coût-efficaces dans les pays à faibles ressources ? Y.Yazdanpanah Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur ; C.H.Tourcoing Laboratoire de Recherches Économiques et Sociales, CNRS URA 362, Lille

2 Coût-efficace ?

3 Paris, le 06/12/06 Les études coût-efficacité Relient les coûts dune stratégie à ses conséquences (cas de maladie évitée, années de vie gagnées)

4 Paris, le 06/12/06 Ratio coût-efficacité Si nouveau trt A que lon veut comparer à un trt B (ou à ne rien faire) coût A - coût B efficacité A - efficacité B Coût-efficacité des traitements antirétroviraux : US$/année de vie gagnée

5 Paris, le 06/12/06 Les études coût-bénéfice Relient les coûts dune stratégie à ses conséquences exprimées en unités monétaires : coûts et bénéfices en unité monétaire (euros) Le ratio coût-bénéfice dune stratégie A = bénéfice A (en euros) - coût A (en euros)

6 Paris, le 06/12/06 Les études coût-bénéfice Quelle valeur monétaire attacher à un bien non marchand, un état de santé ?

7 Coût-efficace ?

8 Paris, le 06/12/06 Optimiser laction médicale Étudier les conditions optimales de répartition des ressources

9 Paris, le 06/12/06 Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques daprès Eddy et al. JAMA 1992

10 Paris, le 06/12/06 Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques daprès Eddy et al. JAMA 1992

11 Vous êtes un décideur et vous avez un budget de euros….. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques daprès Eddy et al. JAMA 1992

12 Paris, le 06/12/06 Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques daprès Eddy et al. JAMA 1992

13 Paris, le 06/12/06 Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques daprès Eddy et al. JAMA 1992

14 Paris, le 06/12/06 Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques daprès Eddy et al. JAMA 1992

15 Paris, le 06/12/06 Intervention $/QALY Streptokinase dans linfarctus de myocarde, âge 60 ans Interféron-riba dans lhépatite C chronique Trt dune hypertension sévère (TAD >105 mmHg) Prophylaxie I aire de la PCP et de la toxo Trt dune hypertension modérée (TAD mmHg) Transplantation cardiaque Angioplastie coronarienne Hémodialyse Inhibiteurs dHMG-CoA réductase dans lhypercholestérolémie Détection de lAg P24 lors des dons de sang

16 Paris, le 06/12/06 Cost-effectiveness of clinical interventions adopted in sub-Saharan Africa InterventionUS$/année de vie gagnée Malaria control Oral rehydratation therapy Preventive therapy for tuberculosis Onchocerciasis vector control *$/YLS

17 Traitements antirétroviraux

18 Paris, le 06/12/06 Objections à lutilisation des traitements par les pays en développement avant 2000 Coûts + coût-efficacité Absence de formation et dinfrastructures adaptées Complexité des traitements du VIH Risque de diffusion étendue de virus résistants Autres urgences sanitaires Notion déquité

19 Affordable prices Annual cost per person for triple therapy in Africa (US$) $12,000 $10,000 $8,000 $6,000 $4,000 $2,000 $ Drug Access Initiative Domestic production Accelerated access initiative February-April 2001 offers 200 – 300 US$/an

20 Paris, le 06/12/06 « Les traitements ARV ne peuvent constituer un choix économique rationnel » « Même si les médicaments ARV étaient bon marché, ce type de traitement ne serait pas coût-efficace pour la grande majorité des patients en comparaison au traitement des infections opportunistes » Ainsworth et al. Lancet 2000

21 Paris, le 06/12/06 Coût-efficacité des différentes stratégies en terme dunité monétaire par année de vie gagnée Intervention Coût ($) par année de vie gagnée Distribution des préservatifs aux prostituées 1 Prévention de la transmission mère-enfant par la névirapine Creese et al, Lancet 2002

22 Paris, le 06/12/06

23 StrategieCD4Début ART Arrêt ART Pas de Trt --- CTX seul Non--- CTX et ART Non1 IO1 OD CTX et ART Non1 IO3 ODs CTX et ART Non1 IO5 ODs CTX et ART OuiCD4<200, CD4<350 et 1 IO sévère Baisse des CD4 90% Coût-efficacité des traitements antirétroviraux *coût par année de vie gagnée

24 Paris, le 06/12/06 StrategieCD4Début ART Arrêt ART Ratio C/E* Pas de Trt --- CTX seul Non CTX et ART Non1 IO1 OD 620 CTX et ART Non1 IO3 ODs 890 CTX et ART Non1 I05 ODs CTX et ART OuiCD4<200, CD4<350 et 1 IO sévère Baisse des CD4 90% Coût-efficacité des traitements antirétroviraux *coût par année de vie gagnée

25 Paris, le 06/12/06 Coût-efficacité des différentes stratégies en terme dunité monétaire par année de vie gagnée Intervention Coût ($) par année de vie gagnée Distribution des préservatifs aux prostituées 1 Prévention de la transmission mère-enfant par la névirapine Traitements antirétroviraux (pas de CD4) Traitements antirétroviraux (si CD4)1 080

26 Paris, le 06/12/06 Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace Traitements antirétroviraux (pas de CD4) 620 – 1040 $ Traitements antirétroviraux (si CD4)1 080$ PIB par habitant de Côte dIvoire = 708 $

27 Paris, le 06/12/06 StrategyCD4Début ART Arrêt ART Espérance de vie (mois) Pas de Trt CTX seul Non CTX et ART Non1 IO1 OD CTX et ART Non1 IO3 ODs CTX et ART Non1 I05 ODs CTX et ART OuiCD4<200, CD4<350 et 1 IO sévère Baisse des CD4 90% mois 33.0 mois 47.0 mois Coût-efficacité des traitements antirétroviraux

28 Paris, le 06/12/06 0 0,25 0,50 0,75 1 Proportion en vie Années de suivi Cohorte historique sans ART Essai DART (trithérapie) Survie des patients traités dans lessai DART; comparaison à une cohorte historique Munderi P., IAC 2006, Abs. THLB Munderi P., IAC, Toronto 2006, Abs. THLB0208

29 Paris, le 06/12/06 Limites de ces études La perte de productivité –Baisse du revenu des ménages –Baisse de la productivité des entreprises –Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation La transmission du VIH Le dépistage

30 Paris, le 06/12/06 Si SIDA ou dans année avant SIDA : + 11 à 68 jours darrêt maladie Lannée avant décès et/ou SIDA : baisse de 22 à 66% de la productivité Les coûts médicaux directs et indirects par infection = 0.5 à 3.6 fois le salaire médian dun travailleur

31 Paris, le 06/12/06 Limites de ces études La perte de productivité –Baisse du revenu des ménages –Baisse de la productivité des entreprises –Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation La transmission du VIH Le dépistage

32 Paris, le 06/12/06 HAART diminue de 50% le nombre des nouvelles infections – nouvelles infections par an évitées en Amérique du Nord –Coût de HAART évité = US$ 10.3 millirad (coûts liés à la prise en charge du VIH = US$ ) Lancet 2006

33 Paris, le 06/12/06 Limites de ces études La perte de productivité –Baisse du revenu des ménages –Baisse de la productivité des entreprises –Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation La transmission du VIH Le dépistage

34 Paris, le 06/12/06 Le coût reste hors de portée de la plupart des pays affectés par lépidémie Le prix actuel des traitements antirétroviraux : 200 à 300 $/an Les dépenses de santé dans les pays affectés : < 5 /an Les pays développés devront supporter le poids financier de la fourniture des médicaments, Inadaptation des infrastructures sanitaires existantes

35 Paris, le 06/12/06 Fonds Global, PEPFAR, ESTHER, ANRS Drainer largent nécessaire à la lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme dans les pays développés.

36 Paris, le 06/12/06 Lancet 2006 US$ 5.5 milliard dans 131 pays

37 Paris, le 06/12/06 La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût-efficace ?

38 Paris, le 06/12/06 Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (1) Soppose à léthique hippocratique qui est de tout faire à tout moment pour tout malade Aspects individuels <> aspects collectifs

39 Paris, le 06/12/06 Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (2) Maximisation du nombre de vies sauvées = objectif statistique : préférences individuelles ? préférences de la société ?

40 Paris, le 06/12/06 Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (3) Peut aller à lencontre des considérations déquité dans lallocation des ressources Une catégorie de la population pourrait tirer un plus grand bénéfice quune autre dune stratégie donnée : –Ses caractéristiques personnelles –Ses caractéristiques environnementales

41 Paris, le 06/12/06 Les études coût-efficacité ne doivent pas être utilisées de façon mécanique mais stimuler la réflexion. Dautres éléments doivent être pris en compte comme les possibilités de choix, la justice ou léquité.


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