DIPLÔME UNIVERSITAIRE

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1 DIPLÔME UNIVERSITAIRE
« Les Infections sexuellement transmissibles et leur retentissement sur la santé de la reproduction » Dispositif d’appui nutritionnel aux PVVIH et leurs familles: stratégies et mise en ouvre d’un programme opérationnel Dr Gilles Raguin Dr Aldo Trylesinski Vendredi 1 Décembre 2006

2 SOMMAIRE Introduction Épidémiologie et impact social
La physiopathologie de la dénutrition Présentation Syndrome cachectique et le retard de la croissance Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie Évaluation Traitements

3 INTRODUCTION Les Perturbations Nutritionnels au cours de l’infection à HIV/AIDS: Fréquentes La physiopathologie de la dénutrition est multifactorielle Associes a une évolution clinique défavorable Il faut identifier 3 différents types de entités: Le syndrome cachectique: perte >10% poids idéal, avec fièvre et diarrhée >30 j; (Serwadda 1985) et le retard de la croissance Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie France Medical Affairs Dpt 11

4 SOMMAIRE Introduction Épidémiologie et impact social
La physiopathologie de la dénutrition Présentation Syndrome cachectique et le retard de la croissance Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie Évaluation Traitements

5 EPIDEMIOLOGIE ET SOCIOLOGIE (1)
Dans le pays du sud la malnutrition protéino-énergétique était déjà endémique, l'épidémie VIH/SIDA la encore aggravée. Selon un récent rapport de la FAO (30 octobre 2006): 854 millions de personnes sont sous alimente dans le monde (<1900 cal/jour) dont 820 millions dans les PVD (vs 823 en 1990). Cette situation est encore plus grave en Érythrée, Liberia, Burundi, Sierra Leone et la République du Congo (du à la guerre). En diminuant les revenus des familles, en augmentant la part des ménages alloués aux soins médicaux (ce qui diminue la portion consacrée aux autres dépenses telles que la nourriture), le VIH/SIDA contribue à l'insécurité alimentaire des ménages.

6 EPIDEMIOLOGIE ET SOCIOLOGIE (2)
Du fait de leurs infections, les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ont souvent des besoins énergétiques accrus, et des difficultés dans l'ingestion et la digestion des aliments. La Faim n’est pas seulement la conséquence de la pauvreté elle est aussi l’une des causes Dans ce contexte spécifique, il devient important de considérer la nutrition comme une composante essentielle du suivi des PVVIH.

7 INFECTION A VIH ET SECURITE ALIMENTAIRE
ADULTE MALADE DU VIH CAPACITE TRAVAIL REDUITE ACTIVITE DE REMPLACEMENT NECESSAIRE France Medical Affairs Dpt

8 INFECTION A VIH ET SECURITE ALIMENTAIRE
DIMINUTION ACCRUE DES RESSOURCES DU MENAGE, INCAPACITE PAIEMENT LOYER, REDUCTION TAILLE PROPRIETE OU EVICTION ENFANTS PAR LE VEUF MIGRATION DES FEMMES INSECURITE ALIMENTAIRE France Medical Affairs Dpt

9 SOMMAIRE Introduction Épidémiologie et impact social
La physiopathologie de la dénutrition Présentation Syndrome cachectique et le retard de la croissance Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie Évaluation Traitements

10 Acute and Chronic malnutrition-food
nutritional deficiencies Acute phase response Organ-specific manifestations  Apports alimentaires  absorption/diarrhée  besoin énergétiques  excretion NAIDS Behaviour Pathogenicity Infections Augmentation du stress oxydatif, Accélération de la réplication VIH Immunodépression accentuée Évolution rapide de la maladie Morbidité accrue Friis et al 2005 Cercle vicieux malnutrition et VIH/SIDA (Semba et Tang, 1999) France Medical Affairs Dpt

11 Viral replication and energy utilization
Secondary infections Energy shunt Acute phase reactants cell turnover cytokine elaboration Wasting/ growth failure Viral replication Dietary intake France Medical Affairs Dpt

12 Viral suppression improves growth and body composition abnormalities
Large studies detect improvements in growth (wt>ht) attributable to protease inhibitor use (Buchacz 2001, European Collaborative 2003) Improvements in ht and wt gain, are greatest among “responders” (Purswani 1999, Melvin 1997, Miller 2001,Verweel 2002) Improvements in gut absorption also reported (Canani 1999) Dietary intake is stable with ART (Miller 2001). France Medical Affairs Dpt

13 Growth velocity is inversely related to viral load
12-month growth velocity(cm/yr) vs HIV viral load (HIV RNA copies/ml) performed in HIV-infected children (n=42) Arpadi 2000 France Medical Affairs Dpt

14 SOMMAIRE Introduction Épidémiologie et impact social
La physiopathologie de la dénutrition Présentation Syndrome cachectique et le retard de la croissance Les déficits des micronutrientes Le syndrome de Lipodystrophie Évaluation Traitements

15 By age 1y >50% of HIV-infected children have growth failure
By 2 yrs of age nearly 0 of survivng children with HIV have growth failure In addition, a similar number of children both unifected exposed and controls have growth failure as well. K-M estimates of the proportion of Congolese infants (HIV-infected uninfected and control) > -2.0 z-score for length for age (Bailey et al 1999) Ugandan infants with low wt. in the 1st year of life had a 5-fold increase in risk of death by age 25 mos. (Berhane 1997). France Medical Affairs Dpt

16 BIOPSIES JEJUNALES JEJUNUM NORMAL
La malabsorption des graisses, hydrates de carbone et vitamines liposolubles ets probablement liée aux modifications du jejunum qui ont été décrites chez les séropositifs asymptomatiques. En haut, jejunum chez un adulte asymptomatique : les cryptes entre les mivrovillosités ont une profondeur normale. En bas, épisode de diarrhée, montrant l’atrophie des villosités et l’hyperplasie des cryptes. Ce type de pathologie est fréquemment retrouvée chez les malades du sida. JEJUNUM d’un patients atteint d’un le SIDA avec une ATROPHIE des VILLOSITES et une HYPERPLASIE des CRYPTES France Medical Affairs Dpt

17 Types des Dénutrition Micronutrients Macronutrients Protein
Fat Carbohydrates Water-soluble vitamins Fat-soluble vitamins Minerals and trace elements Diouf et al on décrit une dénutrition chez 20% des 205 pts sous ARV suivis à Dakar France Medical Affairs Dpt

18 Malnutrition-infection complex
Macro- micronutrient deficiencies Acute phase response Organ-specific manifestations  intake  absorption  requirements  excretion NAIDS Behaviour Pathogenicity Infections Friis 2005 France Medical Affairs Dpt

19 VIH ET ETAT NUTRITIONNEL
MALABSORPTION DES GLUCIDES Pre-HAART: malabsorption des glucides chez 25% des enfants Intégrité intestinale dépend de Vit A et du Zinc, donc cercle vicieux MALABSORPTION DES LIPIDES Pre-HAART: stéatorrhée chez 40-60% des enfants et des adultes Absorption diminuée des nutriments et vitamines liposolubles France Medical Affairs Dpt

20 Métabolisme dans le VIH/SIDA
Modifications de la synthèse des protéines (celles impliquées dans l’immunité, foie, muscle) Changements endocriniens L’infection à VIH augment les besoins énergétiques: VIH asymptomatique(10-15%) SIDA (20-30%) Infection opportuniste > 50% et même jusqu’a 100% chez l’enfant France Medical Affairs Dpt

21 Micronutrients and HIV infection
 viral load HIV+ HIV+++  CD4 Oxidative stress NAIDS Infections Micronutrient deficiencies H. Friis France Medical Affairs Dpt

22 Selected Micronutrients & Their Function

23 PRE-HAART Significativement plus bas chez les pts HIV+ vs HIV-:
Selenium plasmatique Zinc. Vitamin B12 Vitamin C Vitamin A; diminue chez: Homosexual hommes: 2–11% IVDU: 15% Femmes enceinte dans des pays du sud: 30–60% Beta-carotene et/ou carotenoids total L’interprétation est difficile car au cours des maladies aigue les micronutriments vont migrer entre les différents secteurs de l’organisme par exemple: le zinc et le rétinol plasmatique vont diminue pendant la phase de réponse aigue alors le cuivre et la ferritine vont augmenter. D ’autre part la plus part des pts évalues dans ces études avaient une IO et ne nous disposons pas d’autres info sur d’autres infections

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26 Post-HAART Sélénium, Zinc et Fer plasmatique diminue chez des pts avec CD4<250mm3 et amélioration sous HAART Vitamine B12 et folâtes: moindres chez les pts sous HAART Vitamine E: 30% Vitamines A: 82%

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28 Vitamin A et croissance
Villamor et al 2002 France Medical Affairs Dpt

29 Zinc par voie orale chez des enfant infectées avec le VIH en Afrique du Sud
Zinc 10 mg/jour vs placebo x 6 mois Réductions de la diarrhée et la pneumonie Pas de différences sur la croissance Pas de différences sur les CD4 ou CV Bobat 2006 France Medical Affairs Dpt

30 France Medical Affairs Dpt

31 Micronutriments Consensus de Durban
Les apports quotidiens en micronutriments aux quantités recommandées doivent être assurés chez les adultes et les enfants à travers une alimentation diversifiée, des aliments fortifiés des suppléments en micronutriments si nécessaire. Les recommandations de l’ OMS concernant la vitamine A, le zinc, le fer, les folates, et les diverses supplémentations en micronutriments demeurent inchangées Les suppléments en micronutriments ne sont PAS une alternative au traitement global du sida incluant les ARV. Il y a un besoin d’études complémentaires permettant de mieux comprendre les liens entre supplémentation en micronutriments et bénéfices possibles pour la santé des PVVIH. France Medical Affairs Dpt

32 3 suppléments en MM de compositions différentes ont été évalués
Conclusions temporaires sur l’impact des Suppléments en Multiple Micronutrient (MM) dans l’infection par le VIH (Andrew Tomkins, Chair SCN HIV/AIDS Working group) La malnutrition en micronutriments survient au cours du VIH/SIDA et plusieurs des éléments concernés ont un rôle clef dans l’immunité et la réparation tissulaire (e.g Vit A, béta carotène, vitamines C, D et E, zinc and sélénium) Les suppléments améliorent la prise de poids chez la femme enceinte, le résultat de la grossesse (petit poids de naissance, mortinatalité ), et ralentissent la progression de la maladie Les résultats cliniques ne dépendent pas seulement de l’amélioration du nombre de CD4 3 suppléments en MM de compositions différentes ont été évalués La formulation optimale n’est pas encore connue France Medical Affairs Dpt

33 STRESS OXYDATIF • déséquilibre entre pro-oxydants and anti-oxydants entraînant une suroproduction d’intermédiaires d’oxygène actif (ROIs): radicaux superoxydés, radicaux- OH, peroxyde d’hydrogène, etc... • surproduction de radicaux libres altère membranes cellulaires, DNA, et augmente la réplication virale • principaux antioxydants d’origine alimentaire : caroténoïdes, vitamine E, vitamine C, sélénium France Medical Affairs Dpt

34 Le cholestérol total était :
Prévalence et conséquences métaboliques des lipodystrophies associées au Tx ARV chez des sujets Africains infectés par le VIH (1) La prévalence des lipodystrophies (LD) chez les pts VIH sous HAART en Afrique Sub-saharienne est inconnue L’étude est réalisée chez 571 pts rwandais traités par HAART (81,6 % des patients ont bénéficié d’un traitement associant: NVP/3TC/d4T x 6 mois Les lipodystrophies ont été observées chez 34 % des pts avec une prévalence de 69,8 % chez ceux qui étaient traités par HAART > 17 mois Le cholestérol total était : plus élevé dans le groupe LD VIH+ : 3,6 [1,38] mmol/l que dans le groupe non-LD VIH+ : 3,19 [0,65] mmol/l (p < 0,005) que dans le groupe VIH négatif :3,13 [0,70] mmol/l (p < 0,0005) Une glycémie à jeûn anormale (> 5,6 mmol/l) était observée : chez 18 % des patients LD VIH+ chez 16 % des patients non-LD VIH+ chez 2 % des patients VIH négatif (p < 0,01 et p < 0,05 versus LD et non-LD respectivement) E Mutimura et al. 8th IWADRL HIV, 2006, poster # 28 France Medical Affairs Dpt

35 Prévalence et conséquences métaboliques des lipodystrophies associées au traitement antirétroviral chez des sujets Africains infectés par le VIH (2) Caractéristiques métaboliques selon les différentes combinaisons d’antirétroviraux HAART TC (HIV + Lipo) TG WIR ratio Glucose d4T, 3TC, NVP AZT, 3TC, NVP AZT, 3TC, EFV d4T, 3TC, EFV No HAART, HIV neg. 3,47 (1,48)++ 4,09 (1,24)++ 3,96 (0,96) 3,96 (1,79) 3,13 (0,70) 1,36 (0,53) 1,39 (0,36) 1,23 (0,57) 1,47 (0,32) 1,16 (0,38) 0,98 ± 0,04+++ 0,99 ± 0,03+++ 0,99 ± 0,04+++ 0,84 ± 0,05 4,93 ± 0,75++ 4,79 ± 0,76 4,80 ± 0,65 4,58 ± 0,87 4,44 ± 0,49 P value for trend < 0,0001 0,027 0,003 Les données exprimées en moyenne ± SD ou médiane [IQR] +++ p < 0, p <0, p < 0,05 versus le groupe no-HAART E Mutimura et al. 8th IWADRL HIV, 2006, poster # 28 France Medical Affairs Dpt

36 Prevalence of lipodystrophy after at least 1 year of WHO first-line ART in Rwanda
Methods 2 MSF HIV centres in Kigali, Rwanda between 1st October 2005 and 20th February 2006 On WHO first-line HAART for >1 year Assessed for lipodystrophy using a Lipodystrophy-Case-Definition-Study-based questionnaire (? Validated) and clinical examination Results 226 patients were assessed d4T/3TC/NVP (n=187) d4T/3TC/EFV (n=20) AZT/3TC/NVP (n=13) AZT/3TC/EFV (n=6) Van Griensven J, et al. XVI International AIDS Conference 2006; #WEPE0140

37 Prevalence of lipodystrophy after at least 1 year of WHO first-line ART in Rwanda
Body fat changes were clinically confirmed in 56 patients (24.8%): lipoatrophy in 24 patients (11.8%) mixed patterns in 23 patients (10.7%) lipohypertrophy in 9 patients (4.5%) Results Females were more likely to have lipodystrophy (p=0.01) Use of d4T was significantly associated with lipodystrophy (p=0.04), particularly lipoatrophy (p=0.02) No association of lipodystrophy/lipoatrophy was seen with clinical or immunologic parameters, age or time on HAART Van Griensven J, et al. XVI International AIDS Conference 2006; #WEPE0140

38 N= 4695 pts Lipodystrophie chez: 2,4% des pts naïves, 23,3% HAART sans IP et 75% avec IP

39 Adherence to HAART declines with the development of lipodystrophy
Consequences Adherence to HAART declines with the development of lipodystrophy N=83 pts Adherence rate declining by 7 to 9% per year Adherence rate Definition of treatment adherence: Having missed one or more dose of antiretroviral drugs during the preceding week Time since self-reported morphological alterations Guaraldi G et al. HIV Clin Trials 2003;4(2):99-106

40 SOMMAIRE Introduction Épidémiologie et impact social
La physiopathologie de la dénutrition Présentation Syndrome cachectique et le retard de la croissance Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie Évaluation Traitements

41 Évaluation de l’état Nutritionnelle
définir l’état nutritionnel décrire les bonnes techniques de mesure du poids, de la taille et des circonférences savoir utiliser les instruments de mesure de l’état nutritionnel prendre correctement le poids, la taille, les circonférences du corps de la personne apprécier / apprécier l’état nutritionnel anthropométrique et clinique

42 Causes of Death in Cohorts
Entebbe Cohort Deaths (Rate/100PY) Post-Antiretroviral Therapy: DART Deaths (Rate/100PY) Specific HIV-related causes 118 (17.9) 27 (1.5) Cryptococcus 64 (9.7) 4 (0.2) Cryptosporidium 18 (2.7) 2 (0.1) TB 16 (2.4) 10 (0.5) HIV-related malignancy 11 (1.7) 6 (0.3) Other (bacteremia, CMV, severe anemia) 9 (1.4) 5 (0.3) Syndrome likely HIV related 176 (26.7) 18 (1.0) Wasting (± diarrhea) 111 (16.9) 1 (0.1) Febrile event 48 (7.3) 12 (0.7) Neurologic event 17 (2.6) Cause not HIV related 4 (0.6) Unknown cause 82 (12.6) 11 (0.6) Total deaths 380 (57.7) 62 (0.3) CMV, cytomegalovirus. For more information, go to Munderi P, et al. IAC Abstract THLB0208. France Medical Affairs Dpt

43 Weight DART Trail Weight (kg) S-Crea (mg/dl)
7 .07 6 .06 5 .05 4 .04 3 .03 2 .02 1 .01 QUESTION AFTER THE TALK: WHY NOT USED MDRD? weight ignored in MDRD formula (implicit adjustment) rapid weight changes in first 48 weeks  in this setting: use of Cockcroft-Gault seems more reasonable Weeks from ART initiation 4 12 24 36 48 60 72 84 96 Weight increase up to week 48 but stabilisation thereafter Reid AJC, et al. XVI International AIDS Conference, 2006; #THAB0105. France Medical Affairs Dpt

44 Tour de taille : analyse descriptive et association avec les paramètres métaboliques chez des hommes VIH+ L’augmentation du tissu adipeux viscéral (VAT= est associé dans la population générale aux maladies métaboliques et cardiovasculaires Cette étude explore la relation entre le tour de taille et les variations du VAT Étude rétrospective chez 319 patients dont 265 étaient sous HAART de manière prolongée Résultats de l’étude : l’analyse complète des données est réalisée chez 164 patients dans ce groupe, le tour de taille est corrélé avec Age (r = 0,195 ; p = 0,012), PAS (r = 0,17 ; p = 0,03) et PAD (r = 0,265 ; p = 0,001), CT (r = 0,182 ; p = 0,02), le taux de triglycérides (r = 0,212 ; p = 0,006) et le ratio CT/HDL (0,218 ; p < 0,0001), HOMA (r = 0,339 ; p < 0,0001), sous-groupe ayant bénéficié d’un DEXA la masse grasse tronculaire (r = 0,660 ; p < 0,0001) le pourcentage de graisse tronculaire rapporté à la totalité de la masse grasse tronculaire (r = 0,585 ; p < 0,0001) J Falutz et al. 8th IWADRL HIV, 2006, poster # 74 France Medical Affairs Dpt

45 COMMENT EVALUE- T-ON L’ETAT NUTRITIONNEL
Plusieurs méthodes sont utilisées pour évaluer l’état nutritionnel de la personne humaine. On distinguera l’évaluation de l’état nutritionnel par: l’anthropométrie, la clinique, l’évaluation de l’état nutritionnel par les données biochimiques. Dans le cas de cette formation, nous mettrons l’accent sur l’utilisation des données anthropométriques et cliniques

46 Évaluation de l’état nutritionnel par les mesures anthropométriques
Appréciation de la forme à partir de l’indice de masse corporelle (IMC) Les mesures anthropométriques sont une importante méthode d’appréciation objective de l’état nutritionnel. la taille et le poids sont 2 paramètres employés pour évaluer tant la croissance et le développement des enfants que les excès et les déficits pondéraux chez les adultes Les tables du poids et de la taille constituent un instrument de travail très utile pour les nutritionnistes, les endocrinologues et tout autre spécialiste de la santé. La table du poids et de la taille de la compagnie d’assurance-vie La Métropolitaine est la plus couramment utilisée en clinique. Le poids et la taille décrivent la forme extérieure du corps. Ces paramètres permettent la construction d’indices de la masse relative. C’est le cas de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) qui utilise

47 Le Poids Poids usuel du sujet connu: Le poids est pris chez le malade déshabillé le plus possible, pieds nus, sur une balance bien tarée. Lorsque le poids usuel n’est pas connu, il est possible de déterminer le poids théorique à partir de la taille grâce à la formule de Lorentz décrite ci-dessous PIT = poids idéal théorique (kg) T = taille (cm) k = 2 chez la femme  k = chez l’homme PIT = T – 100 - T-150 K Calcul du pourcentage de perte de poids % de perte de poids = Poids Usuel - Poids Actuel x 100

48 Classification de l’état nutritionnel en fonction de l’IMC
Cet indice est aujourd’hui adopté par l’OMS pour apprécier l’état nutritionnel de la personne (la normale est entre 18 et 25). Ainsi, l’IMC permet la classification de l’état nutritionnel des adultes De cet indice, découle l’attribution de l’état nutritionnel IMC (kg /m2) État nutritionnel ≥ 30 Obésité 25 – 29,9 Surpoids 18,5 – 25 Normal 17,0 – 18,49 Maigreur légère (degré 1) 16,0 – 16,99 Maigreur modérée (degré 2) < 16 Maigreur grave (degré 3)

49 Évaluation de l’état nutritionnel par la composition du corps
La masse corporelle est constituée de : masse maigre masse adipeuse dont 83 % de lipides 15 % d’eau 2 % de protéines Comment mesure-t-on ces compartiments pour apprécier l’état nutritionnel d’un individu ? Pour des raisons pratiques, nous nous appuierons sur la circonférence brachiale et celle du mollet.

50 Technique de mesure de la circonférence brachiale
La mesure de la circonférence brachiale est prise au milieu du bras semi fléchi non contracté, à mi-chemin entre l’acromion et l’olécrâne. CB (cm) ETAT NUTRITIONNEL Homme Femme < 23 < 22 Malnutrition < 20 < 19 Malnutrition sévère < 17 < 16 Malnutrition extrême Les valeurs normales en moyenne: 29,5 cm chez l’homme et 28,5 cm chez la femme Circonférence du mollet La circonférence du mollet (CM) : évalue la masse musculaire. Une CM inférieure à 31 cm est un signe de dénutrition Les circonférences du mollet et du bras évaluent la masse musculaire

51 Données anthropométriques et interprétation chez les enfants
Indice Poids pour Taille: C’est le rapport du poids de l’enfant sur le poids d’un enfant de même taille que celui dont le poids est mesuré Indice Poids pour Age: C’est le rapport du poids de l’enfant sur le poids d’un enfant de même âge que celui dont le poids est mesuré Indice Taille pour Age: C’est le rapport de la taille mesurée chez l’enfant observé sur la taille de référence d’un enfant de même âge sur la table Etat nutritionnel Poids / taille en Z Scores P/T en % de la médiane Périmètre brachial Malnutrition aiguë modérée -3 et < -2 Entre 70 et < 80% Entre 110 et < 125 mm Malnutrition aiguë sévère < - 3 ou oedèmes < 70 % ou oedèmes < 110 mm ou oedèmes Malnutrition aiguë globale < - 2 ou oedèmes < 80 % ou oedèmes < 125 mm ou oedèmes

52 Signes cliniques d’une malnutrition chez la personne humaine
TISSUS / ORGANES SIGNES Cheveux Cheveux ternes, secs, clairsemés, fins, droits et faciles à arracher. Taches plus pâles ou plus foncées dans la chevelure Visage Visage enflé, joues foncées, cernes autour des yeux. Peau rugueuse ou squameuse sur le nez et les lèvres. Hypertrophie des glandes parotides Yeux Yeux ternes. Membranes sèches, trop pâles ou au contraire trop rouges Tâches grises triangulaires et brillantes sur la conjonctive, commissure des paupières rouges et fendillées. Anneau injecté de sang autour de la cornée. Lèvres Rouges et gonflées, surtout aux commissures. Langue Gonflée, pourpre, irritée, présentant des ulcères enflés et des papilles anormales.

53 Signes cliniques d’une malnutrition chez la personne humaine
TISSUS / ORGANES SIGNES Dents Manquantes ou déchaussées, cariées ou marquées de taches foncées. Gencives spongieuses, saignant facilement. Cou Hypertrophie de la glande thyroïde. Peau Sèche, squameuse, gonflée, d’aspect tendu, marquée de taches pâles ou foncées rappelant parfois des ecchymoses. Ongles Bombés, cassants, striés. Aspect physique Muscles atrophiés, jambes arquées ou cagneuses, protubérance sur les côtes, articulations enflées. Organes internes Rythme cardiaque supérieur à 100, Hypertrophie du cœur, arythmie, hypertension ; Hypertrophie du foie et de la rate ; hémorragies musculo - squelettiques. Système nerveux Irritabilité et confusion d’esprit, sensations de brûlure ou de picotement dans les mains et les pieds, troubles de l’équilibre et affaiblissement des réflexes rotuliens et achilléen.

54 Principales manifestations cliniques du SIDA retrouvées chez l’Africain
FREQUENCE Amaigrissement > 10 % 80 – 100 % Fièvre prolongée > 1 mois 60 – 90 % Diarrhée chronique > 1 mois 40 – 80 % Candidose orale 40 – 60 % Toux 35 – 45 % Prurigo 40 – 50 % Dysphagie 25 – 40 % Prurit 20 – 40 % Dyspnée 15 – 30 % Lymphadénopathie généralisée Zona 10 – 20 %

55 Analyse de laboratoires
Des modifications du métabolisme des protéines constituent l’expression biologique de la malnutrition protéino - calorique. L’évaluation de la masse protéique viscérale peut se faire au moyen du dosage de certains constituants plasmatiques ou urinaires, de la numération des lymphocytes et de l’épreuve d’hypersensibilité cutanée. D’après les normes utilisées dans la plupart des programmes cliniques de support nutritionnel, Taux d’albumine sérique: 3,5 à 3 g / 100 ml: carence légère. 3,0 à 2, 5 g / 100 ml: carence moyenne < 2,5 g/100 ml: carence grave.

56 Définition du syndrome métabolique
Définition de l’ATP-III ; au moins 3 critères parmi les suivants : Tour de taille > 88 cm chez la femme et > 102 cm chez l’homme Triglycérides > 1,7 mmol/l HDL-c : > 1,29 mmol/l chez la femme et > 1,04 chez l’homme Glycémie > 6,1 mmol/l Pression artérielle > 130/85 mmHg Définition de l’IDF (International Diabetes Federation) Tour de taille > 80 cm pour la femme et > 94 cm pour l’homme Plus au moins 2 des signes suivants : TG ≥ 1,7 mmol/l HDL-c > 1,29 mmol/l chez la femme et < 1,03 mmol/l chez l’homme Glycémie à jeûn ≥ 5,6 mmol/l Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg France Medical Affairs Dpt

57 SOMMAIRE Introduction Épidémiologie et impact social
La physiopathologie de la dénutrition Présentation Syndrome cachectique et le retard de la croissance Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie Évaluation Traitements

58 PRISE EN CHARGE PRATIQUE
Information grand public Information patient et entourage Règles d’hygiène Grossesse et enfants Rôle du diététicien (ne) Entretien Coordination: unité de soin et service de diététique Prévention de la découverte de la maladie Approche psychosocial Le soutien nutritionnel est bénéfique pour le retour à l’autonomie Accélérer la récupération au cours des IO Prévenir la déshydratation Prise en charge de l’amaigrissement

59 PRISE EN CHARGE PRATIQUE
Prise en charge de l’amaigrissement Apport énergétique : Kcal/jour/kg Apport protéique: 1,5 à 2 g/jour/kg Variété des apport permettent une couverture des besoins en vitamines et minéraux Corriger seulement les carence avérées Enrichir les plats Utiliser des aliments à densité énergétique élevé Fractionner les repas Présentation agréable

60 PRISE EN CHARGE PRATIQUE
En cas de nausées et vomissement: Manger avec appétit sans obligation des respecter des horaires Avoir toujours sur soi des collations Ne pas forcer lors des nausées intenses Éviter les odeurs de cuisine Utiliser des produits déjà cuisines Privilégier des repas en petites quantités Privilégier les produits laitiers Enrichir les préparations Privilégier les protéines animales Privilégier les produits d’origine végétal Utiliser des produits facile à transporter Boissons++++

61 Quelques plats africains
Sakasaka Tô Dakatine Ndole Poulet Yasa Tiepdiem

62 Enhancement of growth associated with combination ART
No or monotherapy Combination Therapy P-value Mean z score(SE) Mean z score (SE) Height Mild/mod -1.13(.07) -0.69 (.05) <.001 Severe -2.1 (.17) -0.354(.31) Weight mild/mod -.89(.05) -0.91(.19) severe -2.7(.19) .23 (.23) European Collaborative Study 2003 France Medical Affairs Dpt

63 Nutrition et ARV Prise effective des médicaments nécessite repas réguliers, respect des instructions de prise Interactions entre médicaments et aliments/nutrition peuvent significativement influencer le succès de la thérapie ARV en affectant l’efficacité des médicaments, l’adhérence à la cure et l’état nutritionnel

64 ARV et Etat nutritionnel
La prise des ARV peut améliorer le statut nutritionnel: Les enfants traités avec les NRTI montrent un gain temporaire de poids et une croissance linéaire. La réduction de la charge virale a un effet positif sur la croissance des enfants Chez les adultes, un gain de poids durable et une augmentation de l’IMC ont été associés à la thérapie ARV. La réduction de la prévalence de l’anémie et de la carence en micronutriments (vit B12, folate, sélénium et zinc) ont été observées. IFPRI, 2005

65 Alimentation, Nutrition et ARV
Les aliments ont un effet sur le métabolisme des médicaments Les repas riches en graisses augmentent la biodisponibilité de certains médicaments (NRTI et RTI) Les repas riches en macronutriments inhibent la biodisponibilité de certains médicaments comme les PI (indinavir); beaucoup de PI, par exemple, doivent être pris à jeun. La gestion des prises alimentaires et de la composition de la diète doit être spécifique aux médicaments prescrits Fanta, IFPRI, OMS

66 HAART ET ANTIOXYDANTS ANTIRETROVIRAUX COMPOSANT (ug/dl) 0 1 2+ HAART P
Alpha-carotène Béta-carotène Béta-cryptoxanthine Lycopène Lutéine/zéaxanthine Alpha-tocopherol Tang A, et al. JAIDS 2000; 23:321-6 France Medical Affairs Dpt

67 Effets secondaires des ARV
L’administration des ARV est associée à des altérations métaboliques: lipodystrophie, risque d’ostéoporose, implication dans la survenue des maladies cardiovasculaires et du diabète; D’autres effets secondaires comme nausées, diarrhée, vomissements, perte de l’appétit ont aussi été associés à la prise des médicaments ARV.

68 INFECTION A VIH et NUTRITION
Évolution naturelle de l'infection Phase de latence (séroconversion): 2-4 semaines après l'infection, production d'anticorps Asymptomatique dans 50 % des cas Parfois syndrome grippal (fièvre, courbatures, etc) Charge virale très élevée, chute transitoire des CD4 Phase asymptomatique : (séropositivité ) Réplication virale intense dans les lymphocytes Équilibre stable entre la réplication virale et les défenses CD4 restent assez stables ainsi que la charge virale Diminution progressive des CD4 Signes cliniques mineurs (ex : leucoplasie orale chevelue, poly adénopathies) Phase symptomatique (SIDA) : Réplication virale intense Chute des CD4 augmentation de la charge virale Infections de plus en plus graves proportionnellement à la diminution des lymphocytes, dégradation de l'état général Décès

69 INFECTION A VIH et NUTRITION
Maladies opportunistes parmi les plus fréquentes : Candidoses Pneumonies bactériennes sévères Tuberculose Herpès (génital et zona) Diarrhées (microsporidium) Sarcome de Kaposi (tumeur vasculo-épithéliale) Pneumonie à Pneumocystis Lymphomes Méningite à Cryptocoques >> Demande d’énergie accrue Symptômes parmi les plus fréquents au moment du diagnostic (Dr Mbaki, 2002, 3 j-21 patients, RDC) Amaigrissement : 100 % Fièvre : 81% Toux : 67 % Éruption cutanée : 52 % Diarrhée 48 %

70 INFECTION OPPOTUNISTE-NUTRITION
IO fréquentes du système digestif pouvant perturber l'alimentation Cavité buccale : Candidose, aphtes récidivants, parodontite Oesophage : candidose, ulcères à CMV Intestin : Diarrhées (cryptosporidium, isospora belli, salmonella, microsporidium) Douleurs abdominales Hémorragies intestinales (Sarcome de Kaposi) Traitements disponibles Traitement préventif des IO :Ex :Cotrimoxazole (PCP pneumonies et septicémies, toxo, diarrhée) Traitement curatif des IO : antituberculeux, antibiotiques, antimycotiques, antiviraux (acyclovir) Médicaments antirétroviraux : - Inhibiteurs de la transcriptase inverse (INT et INNT) : - Inhibiteurs de la protéase virale (IP) >> VIRUS PRESENT MAIS REPLICATION VIRALE BLOQUEE

71 Nutritional therapies for HIV wasting
Treatment of underlying disease Food-based therapies Formula and protein supplements Appetite stimulants Non-volitional feeding - enteral, TPN Anabolic agents Cytokine inhibitors Resistance training exercise France Medical Affairs Dpt

72 Baseline Characteristics and Week 12 Response
rhGrowth Hormone Baseline Characteristics and Week 12 Response VAT SAT Limb Fat Trunk Fat Baseline Characteristics Placebo 4 mg DD (n=79) (n=243) Age (yrs)* 45 ± ± 0.4 % Female 11 (14%) 36 (15%) CD4 (cells/mm3)* 493 ± ± 18 BMI (kg/m2)* 27.8 ± ± 0.2 % Body Fat 22 ± 1 22 ± 0.5 CT VAT (cm2)* 135 ± ± 4 DXA Trunk Fat (kg)* 12.3 ± ± 0.3 DXA Limb SAT (kg)* 6.1 ± ± 0.2 % Change From Baseline P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 Grunfeld C, et al. XVI IAC Toronto, Canada, Aug , 2006; Abst. THLB0212. France Medical Affairs Dpt

73 France Medical Affairs Dpt

74 LE DILEMNE DE L’ALLAITEMENT MATERNEL
425 mères VIH+; statut VIH de l’enfant et mortalité examinés au Kenya

75 Alimentation du nourrisson et du jeune enfant Recommandations de Durban (1)
For HIV-uninfected mothers and mothers who do not know their HIV status, exclusive breastfeeding for six months is the ideal practice because of its benefits for improved growth, development and reduced incidence of childhood infections. Safe and appropriate complementary feeding and continued breastfeeding for 24 months and beyond are recommended. The risk of transmission of HIV through breast milk is constant throughout the period of breastfeeding and is greatest among women newly infected or with advanced HIV disease. France Medical Affairs Dpt

76 Alimentation du nourrisson et du jeune enfant Recommandations de Durban (2)
Exclusive breastfeeding is less associated with HIV transmission than mixed breastfeeding. WHO and Unicef recommend that HIV-infected mothers should avoid breastfeeding when replacement feeding is acceptable, feasible, affordable, sustainable and safe. The safety of infant feeding can be improved with adequate support, but health systems and communities are not providing this support. Early cessation of breastfeeding is recommended for HIV- infected mothers and their infants. France Medical Affairs Dpt

77 MERCI

78 INFECTIONS OPPORTUNISTES
DIARRHE: diarrhea is an increase in stool weight (or volume) of more than 200 g (or ml) per 24 hours in a person on a Western diet. T he distinction between chronic and acute diarrhea is arbitrary: it is determined by duration. Diarrhea is generally considered acute when it lasts less than two or three weeks. Such diarrhea is frequently caused by an infectious agent, is usually self-limiting, and often resolves without treatment. Diarrhea is categorized as chronic when it lasts more than two or three weeks. Chronic diarrhea has multiple causes. During the past three decades, studies have delineated several ion-transport mechanisms that may be disturbed in one or more diarrheal disorders Diarrhea is often classified as osmotic or secretory. It is considered osmotic if luminal substances are responsible for the induction of the fluid secretion, and it is considered secretory if endogenous substances (often referred to as "secretagogues") induce fluid secretion that persists even when the patient is fasting. Textbooks frequently state that one can distinguish osmotic from secretory diarrhea by determining the electrolyte concentration in the stool: if there is an osmotic gap — that is, a substantial difference between the stool osmolality and twice the concentrations of sodium and potassium in the stool — the diarrhea is osmotic, and if not, it is secretory. The assessment of stool electrolytes, however, is more useful for teaching purposes than at the bedside, I find it more helpful to assess the effect of a fast on stool output: when diarrhea ceases with fasting, a dietary nutrient is likely to be the cause; if diarrhea persists unabatedly with fasting, a dietary nutrient is not likely to be the cause.

79 INFECTIONS OPPORTUNISTES
In the former case, malabsorption of carbohydrates, fats, or both is probably to blame. The most common cause of carbohydrate malabsorption is lactose intolerance, secondary to primary lactase deficiency or lactase nonpersistence. In the absence of lactase deficiency, there are several uncommon defects in carbohydrate absorption — including sucrase–isomaltase deficiency — that may be responsible. In the absence of carbohydrate malabsorption in a patient with osmotic diarrhea, it is essential to determine whether steatorrhea is present. Although diarrhea alone may be responsible for an increase in fat excretion of up to 11 g per day (normally, less than 7 g of fat per day is excreted by persons consuming 100 g of fat per day), greater rates of fat malabsorption can be explained only by one or more defects in fat digestion and absorption, which consists of five well-characterized steps. Successful therapy will depend on the identification of the specific defect or defects in fat digestion and absorption. For example, the administration of pancreatic enzymes will reduce steatorrhea in patients with chronic pancreatitis or cystic fibrosis whose steatorrhea results from the reduced hydrolysis of dietary lipids by pancreatic lipase. Central to almost all diarrheal disorders is the induction of fluid and electrolyte secretion in one or more segments of the small intestine, the large intestine, or both. In secretory diarrhea, secretagogues affect ion transport in the intestine both by stimulating chloride secretion through the activation of the cystic fibrosis transmembrane regulator and by inhibiting sodium and chloride absorption. In steatorrhea, diarrhea is caused by the induction of fluid and electrolyte secretion in the colon by nonabsorbed fatty acids.

80 Summary of experience in a AIDS wasting
Many modalities increase caloric intake Increased food intake does not lead to BCM repletion (wt and BF, + FFM and ht) Anabolic agents promote BCM repletion Resistance exercise and cytokine inhibitors also promote BCM repletion Anti retrovirals are essential. France Medical Affairs Dpt

81 WASTING SYNDROME • Définition: perte poids>10% poids corporel normal, avec fièvre et diarrhée >30 j; “slim disease” en Ouganda (Serwadda 1985) • peut être dû à métabolisme énergétique de base augmenté, hypermétabolisme pouvant engendrer perte de masse maigre • souvent associé à troubles digestifs et malabsorption association à des déficits en micronutriments France Medical Affairs Dpt

82 Ossature La mesure de la largeur du coude est une méthode objective simple pour évaluer le type d’ossature afin de mieux décrire la forme de la personne. En fait, les mesures anthropométriques ne donnent qu’un aperçu de l’état nutritionnel de l’individu. Quels sont les pièges auxquels qui vous guettent quand on mesure le poids ? Chaque participant donnera sa réponse avant de conclure sur : l’œdème l’obésité C’est pourquoi, une évaluation de la masse maigre et des réserves lipidiques s’impose