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« Les Infections sexuellement transmissibles et leur retentissement sur la santé de la reproduction » Dispositif dappui nutritionnel aux PVVIH et leurs.

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1 « Les Infections sexuellement transmissibles et leur retentissement sur la santé de la reproduction » Dispositif dappui nutritionnel aux PVVIH et leurs familles: stratégies et mise en ouvre dun programme opérationnel Dr Gilles Raguin Dr Aldo Trylesinski Vendredi 1 Décembre 2006 DIPLÔME UNIVERSITAIRE

2 SOMMAIRE Introduction Introduction Épidémiologie et impact social Épidémiologie et impact social La physiopathologie de la dénutrition La physiopathologie de la dénutrition Présentation Présentation Syndrome cachectique et le retard de la croissance Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie Évaluation Évaluation Traitements Traitements

3 INTRODUCTION Fréquentes La physiopathologie de la dénutrition est multifactorielle Associes a une évolution clinique défavorable Il faut identifier 3 différents types de entités: Le syndrome cachectique: perte >10% poids idéal, avec fièvre et diarrhée >30 j; (Serwadda 1985) et le retard de la croissance Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie Les Perturbations Nutritionnels au cours de linfection à HIV/AIDS:

4 SOMMAIRE Introduction Épidémiologie et impact social Épidémiologie et impact social La physiopathologie de la dénutrition La physiopathologie de la dénutrition Présentation Présentation Syndrome cachectique et le retard de la croissance Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie Évaluation Évaluation Traitements Traitements

5 Dans le pays du sud la malnutrition protéino-énergétique était déjà endémique, l'épidémie VIH/SIDA la encore aggravée. Selon un récent rapport de la FAO (30 octobre 2006): 854 millions de personnes sont sous alimente dans le monde (<1900 cal/jour) dont 820 millions dans les PVD (vs 823 en 1990). Cette situation est encore plus grave en Érythrée, Liberia, Burundi, Sierra Leone et la République du Congo (du à la guerre). En diminuant les revenus des familles, en augmentant la part des ménages alloués aux soins médicaux (ce qui diminue la portion consacrée aux autres dépenses telles que la nourriture), le VIH/SIDA contribue à l'insécurité alimentaire des ménages. EPIDEMIOLOGIE ET SOCIOLOGIE (1)

6 Du fait de leurs infections, les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ont souvent des besoins énergétiques accrus, et des difficultés dans l'ingestion et la digestion des aliments. La Faim nest pas seulement la conséquence de la pauvreté elle est aussi lune des causes Dans ce contexte spécifique, il devient important de considérer la nutrition comme une composante essentielle du suivi des PVVIH. EPIDEMIOLOGIE ET SOCIOLOGIE (2)

7 INFECTION A VIH ET SECURITE ALIMENTAIRE ADULTE MALADE DU VIH CAPACITE TRAVAIL REDUITE ACTIVITE DE REMPLACEMENT NECESSAIRE

8 INFECTION A VIH ET SECURITE ALIMENTAIRE DIMINUTION ACCRUE DES RESSOURCES DU MENAGE, INCAPACITE PAIEMENT LOYER, REDUCTION TAILLE PROPRIETE OU EVICTION ENFANTS PAR LE VEUF MIGRATION DES FEMMES INSECURITE ALIMENTAIRE

9 SOMMAIRE Introduction Introduction Épidémiologie et impact social Épidémiologie et impact social La physiopathologie de la dénutrition La physiopathologie de la dénutrition Présentation Présentation Syndrome cachectique et le retard de la croissance Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie Évaluation Évaluation Traitements Traitements

10 nutritional deficiencies Acute phase response Organ-specific manifestations Apports alimentaires absorption/diarrhée besoin énergétiques excretion NAIDS Behaviour Pathogenicity Infections Friis et al 2005 Acute and Chronic malnutrition-food Augmentation du stress oxydatif, Accélération de la réplication VIH Immunodépression accentuée Évolution rapide de la maladie Morbidité accrue Cercle vicieux malnutrition et VIH/SIDA (Semba et Tang, 1999)

11 Viral replication and energy utilization Dietary intake Wasting/ growth failure Viral replication Energy shunt Acute phase reactants cell turnover cytokine elaboration Secondary infections

12 Viral suppression improves growth and body composition abnormalities Large studies detect improvements in growth (wt>ht) attributable to protease inhibitor use (Buchacz 2001, European Collaborative 2003) Improvements in ht and wt gain, are greatest among responders (Purswani 1999, Melvin 1997, Miller 2001,Verweel 2002) Improvements in gut absorption also reported (Canani 1999) Dietary intake is stable with ART (Miller 2001).

13 12-month growth velocity(cm/yr) vs HIV viral load (HIV RNA copies/ml) performed in HIV-infected children (n=42) Growth velocity is inversely related to viral load Arpadi 2000

14 SOMMAIRE Introduction Introduction Épidémiologie et impact social Épidémiologie et impact social La physiopathologie de la dénutrition La physiopathologie de la dénutrition Présentation Présentation Syndrome cachectique et le retard de la croissance Les déficits des micronutrientes Le syndrome de Lipodystrophie Évaluation Évaluation Traitements Traitements

15 By age 1y >50% of HIV-infected children have growth failure K-M estimates of the proportion of Congolese infants (HIV-infected uninfected and control) > -2.0 z-score for length for age (Bailey et al 1999) Ugandan infants with low wt. in the 1st year of life had a 5-fold increase in risk of death by age 25 mos. (Berhane 1997).

16 JEJUNUM NORMAL JEJUNUM dun patients atteint dun le SIDA avec une ATROPHIE des VILLOSITES et une HYPERPLASIE des CRYPTES BIOPSIES JEJUNALES

17 Types des Dénutrition Protein Fat Carbohydrates Protein Fat Carbohydrates Water-soluble vitamins Fat-soluble vitamins Minerals and trace elements Water-soluble vitamins Fat-soluble vitamins Minerals and trace elements Macronutrients Micronutrients Diouf et al on décrit une dénutrition chez 20% des 205 pts sous ARV suivis à Dakar

18 Malnutrition-infection complex Macro- micronutrient deficiencies Acute phase response Organ-specific manifestations intake absorption requirements excretion NAIDS Behaviour Pathogenicity Infections Friis 2005

19 VIH ET ETAT NUTRITIONNEL MALABSORPTION DES LIPIDES Pre-HAART: stéatorrhée chez 40-60% des enfants et des adultes Absorption diminuée des nutriments et vitamines liposolubles MALABSORPTION DES GLUCIDES Pre-HAART: malabsorption des glucides chez 25% des enfants Intégrité intestinale dépend de Vit A et du Zinc, donc cercle vicieux

20 Métabolisme dans le VIH/SIDA Modifications de la synthèse des protéines (celles impliquées dans limmunité, foie, muscle) Changements endocriniens Linfection à VIH augment les besoins énergétiques: VIH asymptomatique(10-15%) SIDA (20-30%) Infection opportuniste > 50% et même jusqua 100% chez lenfant

21 Micronutrients and HIV infection viral load HIV+ HIV+++ CD4 Oxidative stress NAIDS Infections Micronutrient deficiencies H. Friis

22 Selected Micronutrients & Their Function

23 PRE-HAART Significativement plus bas chez les pts HIV+ vs HIV-: Selenium plasmatique Zinc. Vitamin B12 Vitamin C Vitamin A; diminue chez: Homosexual hommes: 2–11% IVDU: 15% Femmes enceinte dans des pays du sud: 30–60% Beta-carotene et/ou carotenoids total Linterprétation est difficile car au cours des maladies aigue les micronutriments vont migrer entre les différents secteurs de lorganisme par exemple: le zinc et le rétinol plasmatique vont diminue pendant la phase de réponse aigue alors le cuivre et la ferritine vont augmenter. D autre part la plus part des pts évalues dans ces études avaient une IO et ne nous disposons pas dautres info sur dautres infections

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26 Post-HAART Sélénium, Zinc et Fer plasmatique diminue chez des pts avec CD4<250mm 3 et amélioration sous HAART Vitamine B12 et folâtes: moindres chez les pts sous HAART Vitamine E: 30% Vitamines A: 82%

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28 Vitamin A et croissance Villamor et al 2002

29 Zinc par voie orale chez des enfant infectées avec le VIH en Afrique du Sud Zinc 10 mg/jour vs placebo x 6 mois Réductions de la diarrhée et la pneumonie Pas de différences sur la croissance Pas de différences sur les CD4 ou CV Bobat 2006

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31 Micronutriments Consensus de Durban Les apports quotidiens en micronutriments aux quantités recommandées doivent être assurés chez les adultes et les enfants à travers une alimentation diversifiée, des aliments fortifiés des suppléments en micronutriments si nécessaire. Les recommandations de l OMS concernant la vitamine A, le zinc, le fer, les folates, et les diverses supplémentations en micronutriments demeurent inchangées Les suppléments en micronutriments ne sont PAS une alternative au traitement global du sida incluant les ARV. Il y a un besoin détudes complémentaires permettant de mieux comprendre les liens entre supplémentation en micronutriments et bénéfices possibles pour la santé des PVVIH.

32 Conclusions temporaires sur limpact des Suppléments en Multiple Micronutrient (MM) dans linfection par le VIH (Andrew Tomkins, Chair SCN HIV/AIDS Working group) La malnutrition en micronutriments survient au cours du VIH/SIDA et plusieurs des éléments concernés ont un rôle clef dans limmunité et la réparation tissulaire (e.g Vit A, béta carotène, vitamines C, D et E, zinc and sélénium) Les suppléments améliorent la prise de poids chez la femme enceinte, le résultat de la grossesse (petit poids de naissance, mortinatalité ), et ralentissent la progression de la maladie Les résultats cliniques ne dépendent pas seulement de lamélioration du nombre de CD4 3 suppléments en MM de compositions différentes ont été évalués La formulation optimale nest pas encore connue

33 STRESS OXYDATIF déséquilibre entre pro-oxydants and anti-oxydants entraînant une suroproduction dintermédiaires doxygène actif (ROIs): radicaux superoxydés, radicaux- OH, peroxyde dhydrogène, etc...déséquilibre entre pro-oxydants and anti-oxydants entraînant une suroproduction dintermédiaires doxygène actif (ROIs): radicaux superoxydés, radicaux- OH, peroxyde dhydrogène, etc... surproduction de radicaux libres altère membranes cellulaires, DNA, et augmente la réplication viralesurproduction de radicaux libres altère membranes cellulaires, DNA, et augmente la réplication virale principaux antioxydants dorigine alimentaire : caroténoïdes, vitamine E, vitamine C, séléniumprincipaux antioxydants dorigine alimentaire : caroténoïdes, vitamine E, vitamine C, sélénium

34 Prévalence et conséquences métaboliques des lipodystrophies associées au Tx ARV chez des sujets Africains infectés par le VIH (1) La prévalence des lipodystrophies (LD) chez les pts VIH sous HAART en Afrique Sub-saharienne est inconnue Létude est réalisée chez 571 pts rwandais traités par HAART (81,6 % des patients ont bénéficié dun traitement associant: NVP/3TC/d4T x 6 mois Les lipodystrophies ont été observées chez 34 % des pts avec une prévalence de 69,8 % chez ceux qui étaient traités par HAART > 17 mois Le cholestérol total était : plus élevé dans le groupe LD VIH+ : 3,6 [1,38] mmol/l que dans le groupe non-LD VIH+ : 3,19 [0,65] mmol/l (p < 0,005) que dans le groupe VIH négatif :3,13 [0,70] mmol/l (p < 0,0005) Une glycémie à jeûn anormale (> 5,6 mmol/l) était observée : chez 18 % des patients LD VIH+ chez 16 % des patients non-LD VIH+ chez 2 % des patients VIH négatif (p < 0,01 et p < 0,05 versus LD et non-LD respectivement) E Mutimura et al. 8th IWADRL HIV, 2006, poster # 28

35 HAART TC (HIV + Lipo) TG (HIV + Lipo) WIR ratio (HIV + Lipo) Glucose d4T, 3TC, NVP AZT, 3TC, NVP AZT, 3TC, EFV d4T, 3TC, EFV No HAART, HIV neg. 3,47 (1,48)++ 4,09 (1,24)++ 3,96 (0,96) 3,96 (1,79) 3,13 (0,70) 1,36 (0,53) 1,39 (0,36) 1,23 (0,57) 1,47 (0,32) 1,16 (0,38) 0,98 ± 0, ,99 ± 0, ,99 ± 0, ,84 ± 0,05 4,93 ± 0,75++ 4,79 ± 0,76 4,80 ± 0,65 4,58 ± 0,87 4,44 ± 0,49 P value for trend< 0,00010,027< 0,00010,003 Caractéristiques métaboliques selon les différentes combinaisons dantirétroviraux Les données exprimées en moyenne ± SD ou médiane [IQR] +++ p < 0, p <0,005 + p < 0,05 versus le groupe no-HAART Prévalence et conséquences métaboliques des lipodystrophies associées au traitement antirétroviral chez des sujets Africains infectés par le VIH (2) E Mutimura et al. 8th IWADRL HIV, 2006, poster # 28

36 Prevalence of lipodystrophy after at least 1 year of WHO first-line ART in Rwanda Methods Methods 2 MSF HIV centres in Kigali, Rwanda between 1 st October 2005 and 20 th February MSF HIV centres in Kigali, Rwanda between 1 st October 2005 and 20 th February 2006 On WHO first-line HAART for >1 year On WHO first-line HAART for >1 year Assessed for lipodystrophy using a Lipodystrophy-Case-Definition-Study- based questionnaire (? Validated) and clinical examination Assessed for lipodystrophy using a Lipodystrophy-Case-Definition-Study- based questionnaire (? Validated) and clinical examination Results Results 226 patients were assessed d4T/3TC/NVP (n=187) d4T/3TC/EFV (n=20) AZT/3TC/NVP (n=13) AZT/3TC/EFV (n=6) Van Griensven J, et al. XVI International AIDS Conference 2006; #WEPE0140

37 Prevalence of lipodystrophy after at least 1 year of WHO first-line ART in Rwanda Body fat changes were clinically confirmed in 56 patients (24.8%): lipoatrophy in 24 patients (11.8%) mixed patterns in 23 patients (10.7%) lipohypertrophy in 9 patients (4.5%) Results Females were more likely to have lipodystrophy (p=0.01) Use of d4T was significantly associated with lipodystrophy (p=0.04), particularly lipoatrophy (p=0.02) No association of lipodystrophy/lipoatrophy was seen with clinical or immunologic parameters, age or time on HAART Van Griensven J, et al. XVI International AIDS Conference 2006; #WEPE0140

38 Lipodystrophie chez: 2,4% des pts naïves, 23,3% HAART sans IP et 75% avec IP N= 4695 pts

39 Adherence to HAART declines with the development of lipodystrophy N=83 pts Definition of treatment adherence: Having missed one or more dose of antiretroviral drugs during the preceding week Time since self-reported morphological alterations Adherence rate declining by 7 to 9% per year Guaraldi G et al. HIV Clin Trials 2003;4(2): Adherence rate Consequences

40 SOMMAIRE Introduction Introduction Épidémiologie et impact social Épidémiologie et impact social La physiopathologie de la dénutrition La physiopathologie de la dénutrition Présentation Présentation Syndrome cachectique et le retard de la croissance Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie Évaluation Évaluation Traitements Traitements

41 1.définir létat nutritionnel 2.décrire les bonnes techniques de mesure du poids, de la taille et des circonférences savoir utiliser les instruments de mesure de létat nutritionnel 3.prendre correctement le poids, la taille, les circonférences du corps de la personne 4.apprécier / apprécier létat nutritionnel anthropométrique et clinique Évaluation de létat Nutritionnelle

42 Causes of Death in Cohorts Entebbe Cohort Deaths (Rate/100PY) Post-Antiretroviral Therapy: DART Deaths (Rate/100PY) Specific HIV-related causes118 (17.9)27 (1.5) Cryptococcus64 (9.7)4 (0.2) Cryptosporidium18 (2.7)2 (0.1) TB16 (2.4)10 (0.5) HIV-related malignancy11 (1.7)6 (0.3) Other (bacteremia, CMV, severe anemia) 9 (1.4)5 (0.3) Syndrome likely HIV related176 (26.7)18 (1.0) Wasting (± diarrhea)111 (16.9)1 (0.1) Febrile event48 (7.3)12 (0.7) Neurologic event17 (2.6)5 (0.3) Cause not HIV related4 (0.6)6 (0.3) Unknown cause82 (12.6)11 (0.6) Total deaths380 (57.7)62 (0.3) Munderi P, et al. IAC Abstract THLB0208.

43 Weight (kg)S-Crea (mg/dl) Weeks from ART initiation Weight increase up to week 48 but stabilisation thereafter Reid AJC, et al. XVI International AIDS Conference, 2006; #THAB0105. Weight DART Trail

44 Tour de taille : analyse descriptive et association avec les paramètres métaboliques chez des hommes VIH+ Laugmentation du tissu adipeux viscéral (VAT= est associé dans la population générale aux maladies métaboliques et cardiovasculaires Cette étude explore la relation entre le tour de taille et les variations du VAT Étude rétrospective chez 319 patients dont 265 étaient sous HAART de manière prolongée Résultats de létude : lanalyse complète des données est réalisée chez 164 patients dans ce groupe, le tour de taille est corrélé avec Age (r = 0,195 ; p = 0,012), PAS (r = 0,17 ; p = 0,03) et PAD (r = 0,265 ; p = 0,001), CT (r = 0,182 ; p = 0,02), le taux de triglycérides (r = 0,212 ; p = 0,006) et le ratio CT/HDL (0,218 ; p < 0,0001), HOMA (r = 0,339 ; p < 0,0001), sous-groupe ayant bénéficié dun DEXA la masse grasse tronculaire (r = 0,660 ; p < 0,0001) le pourcentage de graisse tronculaire rapporté à la totalité de la masse grasse tronculaire (r = 0,585 ; p < 0,0001) J Falutz et al. 8th IWADRL HIV, 2006, poster # 74

45 COMMENT EVALUE- T-ON LETAT NUTRITIONNEL Plusieurs méthodes sont utilisées pour évaluer létat nutritionnel de la personne humaine. On distinguera lévaluation de létat nutritionnel par: lanthropométrie, la clinique, lévaluation de létat nutritionnel par les données biochimiques. Dans le cas de cette formation, nous mettrons laccent sur lutilisation des données anthropométriques et cliniques

46 Évaluation de létat nutritionnel par les mesures anthropométriques Appréciation de la forme à partir de lindice de masse corporelle (IMC) Les mesures anthropométriques sont une importante méthode dappréciation objective de létat nutritionnel. la taille et le poids sont 2 paramètres employés pour évaluer tant la croissance et le développement des enfants que les excès et les déficits pondéraux chez les adultes Les tables du poids et de la taille constituent un instrument de travail très utile pour les nutritionnistes, les endocrinologues et tout autre spécialiste de la santé. La table du poids et de la taille de la compagnie dassurance-vie La Métropolitaine est la plus couramment utilisée en clinique. Le poids et la taille décrivent la forme extérieure du corps. Ces paramètres permettent la construction dindices de la masse relative. Cest le cas de lIndice de Masse Corporelle (IMC) qui utilise

47 Le Poids Poids usuel du sujet connu: Le poids est pris chez le malade déshabillé le plus possible, pieds nus, sur une balance bien tarée. Calcul du pourcentage de perte de poids % de perte de poids=Poids Usuel- Poids Actuel x 100 Poids Usuel Lorsque le poids usuel nest pas connu, il est possible de déterminer le poids théorique à partir de la taille grâce à la formule de Lorentz décrite ci-dessous PIT = poids idéal théorique (kg) T = taille (cm) k =2 chez la femme k = 4 chez lhomme PIT=T – 100- T-150 K

48 IMC (kg /m 2 )État nutritionnel 30Obésité 25 – 29,9Surpoids 18,5 – 25Normal 17,0 – 18,49Maigreur légère (degré 1) 16,0 – 16,99Maigreur modérée (degré 2) < 16Maigreur grave (degré 3) Classification de létat nutritionnel en fonction de lIMC Cet indice est aujourdhui adopté par lOMS pour apprécier létat nutritionnel de la personne (la normale est entre 18 et 25). Ainsi, lIMC permet la classification de létat nutritionnel des adultes De cet indice, découle lattribution de létat nutritionnel

49 Évaluation de létat nutritionnel par la composition du corps La masse corporelle est constituée de : masse maigre masse adipeuse dont 83 % de lipides 15 % deau 2 % de protéines Comment mesure-t-on ces compartiments pour apprécier létat nutritionnel dun individu ? Pour des raisons pratiques, nous nous appuierons sur la circonférence brachiale et celle du mollet.

50 Technique de mesure de la circonférence brachiale. La mesure de la circonférence brachiale est prise au milieu du bras semi fléchi non contracté, à mi-chemin entre lacromion et lolécrâne. CB (cm) ETAT NUTRITIONNEL HommeFemme < 23< 22 Malnutrition < 20< 19 Malnutrition sévère < 17< 16 Malnutrition extrême Les valeurs normales en moyenne: 29,5 cm chez lhomme et 28,5 cm chez la femme Circonférence du mollet La circonférence du mollet (CM) : évalue la masse musculaire. Une CM inférieure à 31 cm est un signe de dénutrition Les circonférences du mollet et du bras évaluent la masse musculaire

51 Données anthropométriques et interprétation chez les enfants Etat nutritionnelPoids / taille en Z Scores P/T en % de la médiane Périmètre brachial Malnutrition aiguë modérée -3 et < -2Entre 70 et < 80%Entre 110 et < 125 mm Malnutrition aiguë sévère < - 3 ou oedèmes< 70 % ou oedèmes< 110 mm ou oedèmes Malnutrition aiguë globale < - 2 ou oedèmes< 80 % ou oedèmes< 125 mm ou oedèmes Indice Poids pour Taille: Cest le rapport du poids de lenfant sur le poids dun enfant de même taille que celui dont le poids est mesuré Indice Poids pour Age: Cest le rapport du poids de lenfant sur le poids dun enfant de même âge que celui dont le poids est mesuré Indice Taille pour Age: Cest le rapport de la taille mesurée chez lenfant observé sur la taille de référence dun enfant de même âge sur la table

52 Signes cliniques dune malnutrition chez la personne humaine TISSUS / ORGANESSIGNES CheveuxCheveux ternes, secs, clairsemés, fins, droits et faciles à arracher. Taches plus pâles ou plus foncées dans la chevelure VisageVisage enflé, joues foncées, cernes autour des yeux. Peau rugueuse ou squameuse sur le nez et les lèvres. Hypertrophie des glandes parotides YeuxYeux ternes. Membranes sèches, trop pâles ou au contraire trop rouges Tâches grises triangulaires et brillantes sur la conjonctive, commissure des paupières rouges et fendillées. Anneau injecté de sang autour de la cornée. LèvresRouges et gonflées, surtout aux commissures. LangueGonflée, pourpre, irritée, présentant des ulcères enflés et des papilles anormales.

53 Signes cliniques dune malnutrition chez la personne humaine TISSUS / ORGANESSIGNES DentsManquantes ou déchaussées, cariées ou marquées de taches foncées. Gencives spongieuses, saignant facilement. CouHypertrophie de la glande thyroïde. PeauSèche, squameuse, gonflée, daspect tendu, marquée de taches pâles ou foncées rappelant parfois des ecchymoses. OnglesBombés, cassants, striés. Aspect physiqueMuscles atrophiés, jambes arquées ou cagneuses, protubérance sur les côtes, articulations enflées. Organes internesRythme cardiaque supérieur à 100, Hypertrophie du cœur, arythmie, hypertension ; Hypertrophie du foie et de la rate ; hémorragies musculo - squelettiques. Système nerveuxIrritabilité et confusion desprit, sensations de brûlure ou de picotement dans les mains et les pieds, troubles de léquilibre et affaiblissement des réflexes rotuliens et achilléen.

54 Principales manifestations cliniques du SIDA retrouvées chez lAfricain MANIFESTATIONSFREQUENCE Amaigrissement > 10 %80 – 100 % Fièvre prolongée > 1 mois60 – 90 % Diarrhée chronique > 1 mois40 – 80 % Candidose orale40 – 60 % Toux35 – 45 % Prurigo40 – 50 % Dysphagie25 – 40 % Prurit20 – 40 % Dyspnée15 – 30 % Lymphadénopathie généralisée15 – 30 % Zona10 – 20 %

55 Analyse de laboratoires Des modifications du métabolisme des protéines constituent lexpression biologique de la malnutrition protéino - calorique. Lévaluation de la masse protéique viscérale peut se faire au moyen du dosage de certains constituants plasmatiques ou urinaires, de la numération des lymphocytes et de lépreuve dhypersensibilité cutanée. Daprès les normes utilisées dans la plupart des programmes cliniques de support nutritionnel, Taux dalbumine sérique: 3,5 à 3 g / 100 ml: carence légère. 3,0 à 2, 5 g / 100 ml: carence moyenne < 2,5 g/100 ml: carence grave.

56 Définition du syndrome métabolique Définition de lATP-III ; au moins 3 critères parmi les suivants : Tour de taille > 88 cm chez la femme et > 102 cm chez lhomme Triglycérides > 1,7 mmol/l HDL-c : > 1,29 mmol/l chez la femme et > 1,04 chez lhomme Glycémie > 6,1 mmol/l Pression artérielle > 130/85 mmHg Définition de lIDF (International Diabetes Federation) Tour de taille > 80 cm pour la femme et > 94 cm pour lhomme Plus au moins 2 des signes suivants : TG 1,7 mmol/l HDL-c > 1,29 mmol/l chez la femme et < 1,03 mmol/l chez lhomme Glycémie à jeûn 5,6 mmol/l Pression artérielle 130/85 mmHg

57 SOMMAIRE Introduction Introduction Épidémiologie et impact social Épidémiologie et impact social La physiopathologie de la dénutrition La physiopathologie de la dénutrition Présentation Présentation Syndrome cachectique et le retard de la croissance Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie Évaluation Évaluation Traitements Traitements

58 PRISE EN CHARGE PRATIQUE Information grand public Information patient et entourage Règles dhygiène Grossesse et enfants Rôle du diététicien (ne) Entretien Coordination: unité de soin et service de diététique Prévention de la découverte de la maladie Approche psychosocial Le soutien nutritionnel est bénéfique pour le retour à lautonomie Accélérer la récupération au cours des IO Prévenir la déshydratation Prise en charge de lamaigrissement

59 PRISE EN CHARGE PRATIQUE Prise en charge de lamaigrissement Apport énergétique : Kcal/jour/kg Apport protéique: 1,5 à 2 g/jour/kg Variété des apport permettent une couverture des besoins en vitamines et minéraux Corriger seulement les carence avérées Enrichir les plats Utiliser des aliments à densité énergétique élevé Fractionner les repas Présentation agréable

60 PRISE EN CHARGE PRATIQUE En cas de nausées et vomissement: Manger avec appétit sans obligation des respecter des horaires Avoir toujours sur soi des collations Ne pas forcer lors des nausées intenses Éviter les odeurs de cuisine Utiliser des produits déjà cuisines Privilégier des repas en petites quantités Privilégier les produits laitiers Enrichir les préparations Privilégier les protéines animales Privilégier les produits dorigine végétal Utiliser des produits facile à transporter Boissons++++

61 Quelques plats africains Sakasaka Tô Dakatine Ndole Poulet Yasa Tiepdiem

62 Enhancement of growth associated with combination ART No or monotherapy Combination Therapy P-value Mean z score(SE) Height Mild/mod-1.13(.07)-0.69 (.05)<.001 Severe-2.1 (.17)-0.354(.31)<.001 Weight mild/mod-.89(.05)-0.91(.19)<.001 severe-2.7(.19).23 (.23)<.001 European Collaborative Study 2003

63 Nutrition et ARV Prise effective des médicaments nécessite repas réguliers, respect des instructions de prise Interactions entre médicaments et aliments/nutrition peuvent significativement influencer le succès de la thérapie ARV en affectant lefficacité des médicaments, ladhérence à la cure et létat nutritionnel

64 ARV et Etat nutritionnel La prise des ARV peut améliorer le statut nutritionnel: Les enfants traités avec les NRTI montrent un gain temporaire de poids et une croissance linéaire. La réduction de la charge virale a un effet positif sur la croissance des enfants Chez les adultes, un gain de poids durable et une augmentation de lIMC ont été associés à la thérapie ARV. La réduction de la prévalence de lanémie et de la carence en micronutriments (vit B12, folate, sélénium et zinc) ont été observées. IFPRI, 2005

65 Alimentation, Nutrition et ARV Les aliments ont un effet sur le métabolisme des médicaments Les repas riches en graisses augmentent la biodisponibilité de certains médicaments (NRTI et RTI) Les repas riches en macronutriments inhibent la biodisponibilité de certains médicaments comme les PI (indinavir); beaucoup de PI, par exemple, doivent être pris à jeun. La gestion des prises alimentaires et de la composition de la diète doit être spécifique aux médicaments prescrits Fanta, IFPRI, OMS

66 HAART ET ANTIOXYDANTS ANTIRETROVIRAUX COMPOSANT (ug/dl)012+HAART P Alpha-carotène Béta-carotène Béta-cryptoxanthine Lycopène Lutéine/zéaxanthine Alpha-tocopherol Tang A, et al. JAIDS 2000; 23:321-6

67 Effets secondaires des ARV Ladministration des ARV est associée à des altérations métaboliques: lipodystrophie, risque dostéoporose, implication dans la survenue des maladies cardiovasculaires et du diabète; Dautres effets secondaires comme nausées, diarrhée, vomissements, perte de lappétit ont aussi été associés à la prise des médicaments ARV.

68 Évolution naturelle de l'infection Phase de latence (séroconversion): 2-4 semaines après l'infection, production d'anticorps Asymptomatique dans 50 % des cas Parfois syndrome grippal (fièvre, courbatures, etc) Charge virale très élevée, chute transitoire des CD4 Phase asymptomatique : (séropositivité ) Réplication virale intense dans les lymphocytes Équilibre stable entre la réplication virale et les défenses CD4 restent assez stables ainsi que la charge virale Diminution progressive des CD4 Signes cliniques mineurs (ex : leucoplasie orale chevelue, poly adénopathies) Phase symptomatique (SIDA) : Réplication virale intense Chute des CD4 augmentation de la charge virale Infections de plus en plus graves proportionnellement à la diminution des lymphocytes, dégradation de l'état général Décès INFECTION A VIH et NUTRITION

69 Maladies opportunistes parmi les plus fréquentes : Candidoses Pneumonies bactériennes sévères Tuberculose Herpès (génital et zona) Diarrhées (microsporidium) Sarcome de Kaposi (tumeur vasculo-épithéliale) Pneumonie à Pneumocystis Lymphomes Méningite à Cryptocoques >> Demande dénergie accrue Symptômes parmi les plus fréquents au moment du diagnostic (Dr Mbaki, 2002, 3 j-21 patients, RDC) Amaigrissement : 100 % Fièvre : 81% Toux : 67 % Éruption cutanée : 52 % Diarrhée 48 % INFECTION A VIH et NUTRITION

70 IO fréquentes du système digestif pouvant perturber l'alimentation Cavité buccale : Candidose, aphtes récidivants, parodontite Oesophage : candidose, ulcères à CMV Intestin : Diarrhées (cryptosporidium, isospora belli, salmonella, microsporidium) Douleurs abdominales Hémorragies intestinales (Sarcome de Kaposi) Traitements disponibles Traitement préventif des IO :Ex :Cotrimoxazole (PCP pneumonies et septicémies, toxo, diarrhée) Traitement curatif des IO : antituberculeux, antibiotiques, antimycotiques, antiviraux (acyclovir) Médicaments antirétroviraux : -Inhibiteurs de la transcriptase inverse (INT et INNT) : -Inhibiteurs de la protéase virale (IP) >>VIRUS PRESENT MAIS REPLICATION VIRALE BLOQUEE INFECTION OPPOTUNISTE-NUTRITION

71 Nutritional therapies for HIV wasting Treatment of underlying disease Food-based therapies Formula and protein supplements Appetite stimulants Non-volitional feeding - enteral, TPN Anabolic agents Cytokine inhibitors Resistance training exercise

72 Baseline Characteristics and Week 12 Response Baseline Characteristics Placebo 4 mg DD (n=79)(n=243) Age (yrs)*45 ± ± 0.4 % Female11 (14%)36 (15%) CD4 (cells/mm3)*493 ± ± 18 BMI (kg/m2)*27.8 ± ± 0.2 % Body Fat22 ± 122 ± 0.5 CT VAT (cm2)*135 ± 7136 ± 4 DXA Trunk Fat (kg)*12.3 ± ± 0.3 DXA Limb SAT (kg)*6.1 ± ± 0.2 VAT SAT Limb Fat Trunk Fat % Change From Baseline P<0.001 Grunfeld C, et al. XVI IAC Toronto, Canada, Aug , 2006; Abst. THLB0212. rhGrowth Hormone

73

74 LE DILEMNE DE LALLAITEMENT MATERNEL 425 mères VIH+; statut VIH de lenfant et mortalité examinés au Kenya

75 Alimentation du nourrisson et du jeune enfant Recommandations de Durban (1) For HIV-uninfected mothers and mothers who do not know their HIV status, exclusive breastfeeding for six months is the ideal practice because of its benefits for improved growth, development and reduced incidence of childhood infections. Safe and appropriate complementary feeding and continued breastfeeding for 24 months and beyond are recommended. For HIV-uninfected mothers and mothers who do not know their HIV status, exclusive breastfeeding for six months is the ideal practice because of its benefits for improved growth, development and reduced incidence of childhood infections. Safe and appropriate complementary feeding and continued breastfeeding for 24 months and beyond are recommended. The risk of transmission of HIV through breast milk is constant throughout the period of breastfeeding and is greatest among women newly infected or with advanced HIV disease.

76 Alimentation du nourrisson et du jeune enfant Recommandations de Durban (2) Exclusive breastfeeding is less associated with HIV transmission than mixed breastfeeding. WHO and Unicef recommend that HIV-infected mothers should avoid breastfeeding when replacement feeding is acceptable, feasible, affordable, sustainable and safe. The safety of infant feeding can be improved with adequate support, but health systems and communities are not providing this support. Early cessation of breastfeeding is recommended for HIV- infected mothers and their infants.

77 MERCI

78 INFECTIONS OPPORTUNISTES DIARRHE: diarrhea is an increase in stool weight (or volume) of more than 200 g (or ml) per 24 hours in a person on a Western diet. T he distinction between chronic and acute diarrhea is arbitrary: it is determined by duration. Diarrhea is generally considered acute when it lasts less than two or three weeks. Such diarrhea is frequently caused by an infectious agent, is usually self-limiting, and often resolves without treatment. Diarrhea is categorized as chronic when it lasts more than two or three weeks. Chronic diarrhea has multiple causes. During the past three decades, studies have delineated several ion-transport mechanisms that may be disturbed in one or more diarrheal disorders Diarrhea is often classified as osmotic or secretory. It is considered osmotic if luminal substances are responsible for the induction of the fluid secretion, and it is considered secretory if endogenous substances (often referred to as "secretagogues") induce fluid secretion that persists even when the patient is fasting. Textbooks frequently state that one can distinguish osmotic from secretory diarrhea by determining the electrolyte concentration in the stool: if there is an osmotic gap that is, a substantial difference between the stool osmolality and twice the concentrations of sodium and potassium in the stool the diarrhea is osmotic, and if not, it is secretory. The assessment of stool electrolytes, however, is more useful for teaching purposes than at the bedside, I find it more helpful to assess the effect of a fast on stool output: when diarrhea ceases with fasting, a dietary nutrient is likely to be the cause; if diarrhea persists unabatedly with fasting, a dietary nutrient is not likely to be the cause.

79 INFECTIONS OPPORTUNISTES In the former case, malabsorption of carbohydrates, fats, or both is probably to blame. The most common cause of carbohydrate malabsorption is lactose intolerance, secondary to primary lactase deficiency or lactase nonpersistence. In the absence of lactase deficiency, there are several uncommon defects in carbohydrate absorption including sucrase– isomaltase deficiency that may be responsible. In the absence of carbohydrate malabsorption in a patient with osmotic diarrhea, it is essential to determine whether steatorrhea is present. Although diarrhea alone may be responsible for an increase in fat excretion of up to 11 g per day (normally, less than 7 g of fat per day is excreted by persons consuming 100 g of fat per day), greater rates of fat malabsorption can be explained only by one or more defects in fat digestion and absorption, which consists of five well-characterized steps. Successful therapy will depend on the identification of the specific defect or defects in fat digestion and absorption. For example, the administration of pancreatic enzymes will reduce steatorrhea in patients with chronic pancreatitis or cystic fibrosis whose steatorrhea results from the reduced hydrolysis of dietary lipids by pancreatic lipase. Central to almost all diarrheal disorders is the induction of fluid and electrolyte secretion in one or more segments of the small intestine, the large intestine, or both. In secretory diarrhea, secretagogues affect ion transport in the intestine both by stimulating chloride secretion through the activation of the cystic fibrosis transmembrane regulator and by inhibiting sodium and chloride absorption. In steatorrhea, diarrhea is caused by the induction of fluid and electrolyte secretion in the colon by nonabsorbed fatty acids.

80 Summary of experience in a AIDS wasting Many modalities increase caloric intake Many modalities increase caloric intake Increased food intake does not lead to BCM repletion ( wt and BF, + FFM and ht) Increased food intake does not lead to BCM repletion ( wt and BF, + FFM and ht) Anabolic agents promote BCM repletion Anabolic agents promote BCM repletion Resistance exercise and cytokine inhibitors also promote BCM repletion Resistance exercise and cytokine inhibitors also promote BCM repletion Anti retrovirals are essential. Anti retrovirals are essential.

81 WASTING SYNDROME Définition: perte poids>10% poids corporel normal, avec fièvre et diarrhée >30 j; slim disease en Ouganda (Serwadda 1985)Définition: perte poids>10% poids corporel normal, avec fièvre et diarrhée >30 j; slim disease en Ouganda (Serwadda 1985) peut être dû à métabolisme énergétique de base augmenté, hypermétabolisme pouvant engendrer perte de masse maigrepeut être dû à métabolisme énergétique de base augmenté, hypermétabolisme pouvant engendrer perte de masse maigre souvent associé à troubles digestifs et malabsorptionsouvent associé à troubles digestifs et malabsorption association à des déficits en micronutriments association à des déficits en micronutriments

82 Ossature La mesure de la largeur du coude est une méthode objective simple pour évaluer le type dossature afin de mieux décrire la forme de la personne. En fait, les mesures anthropométriques ne donnent quun aperçu de létat nutritionnel de lindividu. Quels sont les pièges auxquels qui vous guettent quand on mesure le poids ? Chaque participant donnera sa réponse avant de conclure sur : lœdème lobésité Cest pourquoi, une évaluation de la masse maigre et des réserves lipidiques simpose


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