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Cas cliniques toxicomanies et addictions Journées validations DES santé au travail Du 12 au 14 décembre 2005 Dijon Lajarige Marie-Céline Strasbourg CC.

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1 Cas cliniques toxicomanies et addictions Journées validations DES santé au travail Du 12 au 14 décembre 2005 Dijon Lajarige Marie-Céline Strasbourg CC 2002

2 1er cas clinique Mr X âgé de 59ans se présente mardi après-midi à 14h au centre de médecine du travail pour sa visite annuelle. Mr X âgé de 59ans se présente mardi après-midi à 14h au centre de médecine du travail pour sa visite annuelle. Il est pompiste de nuit dans une station service sur une autoroute de France, qui compte 7salariés. Il a travaillé cette nuit. Il est pompiste de nuit dans une station service sur une autoroute de France, qui compte 7salariés. Il a travaillé cette nuit.

3 Cas clinique 1 (suite) A lexamen on constate une logorrhée, une injection conjonctivale, une halène chargée, un examen clinique neurologique modérément perturbé (tremblements, Romberg) A lexamen on constate une logorrhée, une injection conjonctivale, une halène chargée, un examen clinique neurologique modérément perturbé (tremblements, Romberg) Que faites-vous? Que faites-vous? –Pour la prise en charge immédiate (clinique et par rapport à son retour) –/ avis daptitude

4 Cas clinique 1 (suite) Expliquer que ce quon observe est anormal Expliquer que ce quon observe est anormal Mr X est dans le déni complet de son état, il souhaite partir en reprenant sa voiture pour rentrer chez lui. Que faites-vous? Mr X est dans le déni complet de son état, il souhaite partir en reprenant sa voiture pour rentrer chez lui. Que faites-vous? Pour lui montrer un taux anormalement élevé pour prendre sa voiture, on peut réaliser un alcotest simple et peu coûteux que lon peut avoir au centre (qui était ici positif) Pour lui montrer un taux anormalement élevé pour prendre sa voiture, on peut réaliser un alcotest simple et peu coûteux que lon peut avoir au centre (qui était ici positif)

5 Cas clinique 1 (suite) Pour des raisons médico-légales on ne peut laisser Mr X rentrer chez lui. Pour des raisons médico-légales on ne peut laisser Mr X rentrer chez lui. Il faut donc organiser un retour à domicile: Il faut donc organiser un retour à domicile: - transport VSL (le mieux, mais plus coûteux) - famille qui vient le chercher (à éviter)

6 Cas clinique 1 (suite) RQ: Si le salarié avait été en poste au moment de la visite, on doit prendre contact avec lemployeur pour lavertir (tout en respectant le secret médical) que Mr X ne retournera pas sur son lieu de travail pour des raisons médicales et que lon doit organiser un retour à domicile. Possibilité quun collègue le ramène chez lui (sous couvert de lautorisation de lemployeur) voire lemployeur, mais il est préférable que ce soit un VSL. RQ: Si le salarié avait été en poste au moment de la visite, on doit prendre contact avec lemployeur pour lavertir (tout en respectant le secret médical) que Mr X ne retournera pas sur son lieu de travail pour des raisons médicales et que lon doit organiser un retour à domicile. Possibilité quun collègue le ramène chez lui (sous couvert de lautorisation de lemployeur) voire lemployeur, mais il est préférable que ce soit un VSL.

7 Cas clinique 1 (suite) RQ suite: RQ suite: Il est conseillé que la personne en fonction du degré dalcoolémie et de son état clinique, ne reste pas sans surveillance à domicile, auquel cas il faut ladresser aux urgences hospitalières

8 Cas clinique 1 (suite) Pour la rédaction de la fiche daptitude: Pour la rédaction de la fiche daptitude: Avis différé Avis différéou Dans notre cas: inapte ce jour, nécessité de soins, à revoir à lissu des soins dans une quinzaine Dans notre cas: inapte ce jour, nécessité de soins, à revoir à lissu des soins dans une quinzaine (le patient acceptait dêtre pris en charge pour un sevrage)

9 Cas clinique 1 (suite) Vous revoyez Mr X 3 semaines plus tard, qui ce jour nest pas sous lemprise de lalcool; il trouve notre précédente attitude un peu abusive surtout quil est à 6 mois de la retraite (et que le problème ne semble pas récent) Vous revoyez Mr X 3 semaines plus tard, qui ce jour nest pas sous lemprise de lalcool; il trouve notre précédente attitude un peu abusive surtout quil est à 6 mois de la retraite (et que le problème ne semble pas récent) Il avoue être fragile actuellement, il a des conflits familiaux et il sennuie au travail la nuit (expliquant donc ainsi laccentuation de son éthylisme chronique avec des épisodes aigus) Il avoue être fragile actuellement, il a des conflits familiaux et il sennuie au travail la nuit (expliquant donc ainsi laccentuation de son éthylisme chronique avec des épisodes aigus) Que faites-vous? Que faites-vous? (aptitude, suivi, poste de travail)

10 Cas clinique 1 (suite) On peut programme une suivi régulier, avec un avis daptitude limité dans le temps (2mois), en plus de laide extérieure proposée On peut programme une suivi régulier, avec un avis daptitude limité dans le temps (2mois), en plus de laide extérieure proposée On voit avec lemployeur si on peut le changer de poste de travail On voit avec lemployeur si on peut le changer de poste de travail –On lui propose donc de passer à un travail de jour; le patient refuse (il aime la liberté quil a la nuit)

11 Cas clinique 1 (suite) Lemployeur dit être embarrassé car des clients se seraient plein de son état (agressivité, imprégnation…) ou de son travail. Lemployeur dit être embarrassé car des clients se seraient plein de son état (agressivité, imprégnation…) ou de son travail. Il sollicite votre aide. Que lui proposer ? Il sollicite votre aide. Que lui proposer ?

12 Cas clinique 1 (suite) De prendre ses responsabilités! De prendre ses responsabilités! un état débriété constaté sur les lieux du travail est une faute grave et en fonction du règlement intérieur de lentreprise, passible de sanctions; lemployeur sil considère quil y a faute peut licencier le salarié Ce nest pas à nous de faire une inaptitude médicale Dans ce cas présent, une prise en charge plutôt sociale a été décidée: Dans ce cas présent, une prise en charge plutôt sociale a été décidée: - pas de licenciement mais avertissement de la direction, - suivi médicale régulier à la médecine du travail avec un soutien et organisation dun relais avec un médecin traitant (le salarié nen avait pas; la retraite approchant un risque daggravation de léthylisme: plus déchappatoire pour les conflits, possible ennui…)

13 Remarques Pour un patient plus jeune dans sa carrière: bilan hépatique et rénale et NFS Pour un patient plus jeune dans sa carrière: bilan hépatique et rénale et NFS (VGM, contrôle transaminases car exposition à des solvants en parallèle, aggravation des risques avec alcoolisme)

14 2ème cas clinique Lundi matin vers 11h, vous voyez pour la première fois en visite annuelle Mr Y âgé de 40ans qui est mécanicien automobile dans un grand garage. Lundi matin vers 11h, vous voyez pour la première fois en visite annuelle Mr Y âgé de 40ans qui est mécanicien automobile dans un grand garage. Vous constatez un teint blafard, un tremblement de repos et des mains moites Vous constatez un teint blafard, un tremblement de repos et des mains moites Mr Y avoue ne pas se sentir très bien aujourdhui Mr Y avoue ne pas se sentir très bien aujourdhui Que faites vous? Que faites vous?

15 2ème cas clinique (suite) Interrogatoire Interrogatoire Examen clinique (bilan malaise) Examen clinique (bilan malaise) Avec TA, FC, dextro…

16 Cas clinique 2 (suite) On suspecte un tableau de sevrage alcoolique On suspecte un tableau de sevrage alcoolique Mr Y, en instance de divorce avoue que depuis 6 mois le vendredi ou le samedi il profite avec ses copains après le foot Mr Y, en instance de divorce avoue que depuis 6 mois le vendredi ou le samedi il profite avec ses copains après le foot Il reconnaît que aujourdhui il nest vraiment pas bien (sueurs, astérixis…) Il reconnaît que aujourdhui il nest vraiment pas bien (sueurs, astérixis…) Que faire? Que faire?

17 Cas clinique 2 (suite) Après avoir expliqué lorigine probable de son mal être accru du jour et en accord avec le patient qui souhaitait être aidé, j ai pris linitiative: Après avoir expliqué lorigine probable de son mal être accru du jour et en accord avec le patient qui souhaitait être aidé, j ai pris linitiative: - de le mettre inapte ce jour avec nécessité de soins, à revoir après les soins dans une quinzaine, - dappeler lemployeur pour organiser un retour (risque de malaise au volant, le patient nétait vraiment pas bien mais peut être un peu abusif) - dorganiser une prise en charge médicale par le médecin traitant le jour même (en lappelant). Nécessité dune aide au sevrage urgente (pré DT). En cas dimpossibilité ladresser aux urgences par VSL.

18 Cas clinique 2 (suite) 15 jours plus tard je revois le patient en visite de reprise, il va beaucoup mieux (ne boit plus, motivé de poursuivre le sevrage encadré par son médecin traitant car effet positif sur son entourage, son travail…) 15 jours plus tard je revois le patient en visite de reprise, il va beaucoup mieux (ne boit plus, motivé de poursuivre le sevrage encadré par son médecin traitant car effet positif sur son entourage, son travail…) Du fait quil est bien suivi par son médecin traitant le suivi par le médecin du travail nest pas aussi primordiale (mais on informe le patient que la porte est ouverte sil a besoin) Du fait quil est bien suivi par son médecin traitant le suivi par le médecin du travail nest pas aussi primordiale (mais on informe le patient que la porte est ouverte sil a besoin)

19 3ème cas clinique Vous voyez en visite annuelle (la deuxième) Mr Z âgé de 22ans qui travaille dans une petite entreprise qui fabrique des panneaux isolants acoustiques. Vous voyez en visite annuelle (la deuxième) Mr Z âgé de 22ans qui travaille dans une petite entreprise qui fabrique des panneaux isolants acoustiques. Il est agent de fabrication (coupeuse, colleuse…). Il vous dit quil est amené à conduire le chariot automoteur de lentreprise Il est agent de fabrication (coupeuse, colleuse…). Il vous dit quil est amené à conduire le chariot automoteur de lentreprise

20 Cas clinique 3 (suite) Vous constatez un comportement évitant, à lexamen neurologique un syndrome cérébelleux Vous constatez un comportement évitant, à lexamen neurologique un syndrome cérébelleux Poussant donc linterrogatoire le salarié vous avoue que tous les week-end il sort le vendredi et le samedi et quil prend presque systématiquement des cuites et quil fume du cannabis. Poussant donc linterrogatoire le salarié vous avoue que tous les week-end il sort le vendredi et le samedi et quil prend presque systématiquement des cuites et quil fume du cannabis. Que faites-vous? Que faites-vous?

21 Cas clinique 3 (suite) On recherche lexistence de consommation sur les lieux du travail, sil y a des plaintes de lemployeur (sur le travail, le comportement…) On recherche lexistence de consommation sur les lieux du travail, sil y a des plaintes de lemployeur (sur le travail, le comportement…) On explique les effets de lalcool (en aigu et en chronique) et du cannabis sur lorganisme, les risques encourus (accident pour lui et pour les autres, licenciement pour faute par lemployeur ou une inaptitude médicale à certaines activités promulguée par le médecin du travail…) On explique les effets de lalcool (en aigu et en chronique) et du cannabis sur lorganisme, les risques encourus (accident pour lui et pour les autres, licenciement pour faute par lemployeur ou une inaptitude médicale à certaines activités promulguée par le médecin du travail…)

22 Cas clinique 3 (suite) Situation un peu délicate: Situation un peu délicate: - Concerne des déviations dans la vie privée, pas au poste de travail (et pas de plainte de lemployeur) - Son poste de travail ne comportait pas la conduite dengin (pas de CACES et pas dans le contrat); cest donc la responsabilité de lemployeur qui est engagé en le laissant conduire non réglementairement - Il travaillait avec des machines potentiellement dangereuses mais elles étaient sécurisées (pas de risque pour le salarié ou les autres employés)

23 Cas clinique 3 (suite) Ce que jai fait : émis un avis daptitude limité dans le temps (qui a été respecté) pour revoir le salarié Ce que jai fait : émis un avis daptitude limité dans le temps (qui a été respecté) pour revoir le salarié Sensibilisé lemployeur sur la conduite dengin et sa responsabilité, le CACES… Sensibilisé lemployeur sur la conduite dengin et sa responsabilité, le CACES… Lors de la deuxième visite, nette amélioration du tableau clinique neurologique, prise de conscience du problème mais acceptation difficile (surtout vue lâge, linsertion dans un groupe sociale…ce qui le tient cest une formation CACES à venir) Lors de la deuxième visite, nette amélioration du tableau clinique neurologique, prise de conscience du problème mais acceptation difficile (surtout vue lâge, linsertion dans un groupe sociale…ce qui le tient cest une formation CACES à venir)

24 Cas clinique 3 (suite) Lavis daptitude nest donc pas gagné! Surtout lorsquil faudra se prononcer pour lautorisation de passage du CACES… Lavis daptitude nest donc pas gagné! Surtout lorsquil faudra se prononcer pour lautorisation de passage du CACES… Dans cette entreprise en parallèle il y avait un problème avec un autre jeune qui souhaitait retravailler alors quil gardait des séquelles post-AVP (idéo-moteur). Reprise à lessai. Lemployeur se plaignait dabsences répétées, de troubles du comportement. Il nous la adressé à une reprise en urgences sans que lon puisse noter quelque chose de plus anormale. Un jour il a été surpris au toilette de lentreprise assis avec de lhéroïne, il a été licencié pour faute. Dans cette entreprise en parallèle il y avait un problème avec un autre jeune qui souhaitait retravailler alors quil gardait des séquelles post-AVP (idéo-moteur). Reprise à lessai. Lemployeur se plaignait dabsences répétées, de troubles du comportement. Il nous la adressé à une reprise en urgences sans que lon puisse noter quelque chose de plus anormale. Un jour il a été surpris au toilette de lentreprise assis avec de lhéroïne, il a été licencié pour faute. –Que pensez-vous de cette attitude?

25 Cas clinique 3 (suite) Il nexiste pas de réglementation pour les stupéfiants comme il en existe une pour lalcool. Il nexiste pas de réglementation pour les stupéfiants comme il en existe une pour lalcool. Le salarié a-t-il fait une faute grave? Le salarié a-t-il fait une faute grave? Ce qui est important car sanctionnable: avait-il un trouble du comportement suite à la prise dhéroïne? (possibilité de licenciement) Ce qui est important car sanctionnable: avait-il un trouble du comportement suite à la prise dhéroïne? (possibilité de licenciement)


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