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SIDA: Épidémiologie Politique, économie de la santé Dr Christophe RIOUX Service de maladies infectieuses Hôpital BICHAT.

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1 SIDA: Épidémiologie Politique, économie de la santé Dr Christophe RIOUX Service de maladies infectieuses Hôpital BICHAT

2 Historique VIH: virus de limmunodéficience humaine Dérive de virus simiens = VIS –Transmission à lhomme lors de la chasse, du dépeçage des animaux, de lalimentation, de lutilisation en animal de compagnie –Transmission à lhomme probablement à plusieurs reprises au cours des siècles: mais virus mal adapté à lhomme conditions épidémiologiques nécessaires de diffusion non présentes. Concernant la pandémie VIH actuelle: –lanalyse de la vitesse de lapparition des mutations du virus humain ferait remonter la transmission à lhomme aux années Origines de lépidémie actuelle: –procédures médicales comme les injections, les transfusions sanguines, urbanisation, paupérisation, prostitution, déplacements de populations, tourisme, libéralisation sexuelle Fin des années 70: cas de maladies inhabituelles dans la population homosexuelle aux USA (pneumocystose, sarcome de kaposi…). Apparition de cas similaires aux début des années 80 en France. Découverte du virus en 1983 (Montagnier en France, Gallo aux USA). –Premiers tests commercialisés en 1985.

3 Girard PM et al. In Doin SIDA 1996 Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4 500 CD4/mm³ Infections bactériennes Herpès Tuberculose Pneumocystose Cryptosporidiose Candidose œsophagienne Toxoplasmose Cryptococcose Cytomégalovirus Mycobactérie atypique Aspergillose Temps 2

4 Facteurs favorisants la diffusion de linfection VIH Non connaissance des risques –Au début de la pandémie: sexe, sang contaminé –Dans les populations hétérosexuelles (« cancer gay »), sentiment de ne pas prendre de risque –Toxicomanes = au-delà de la protection Effet pervers des traitements, volonté de saffranchir des protections –Population homosexuelles, partenaires multiples Manque dinformation sur la maladie, sur la protection –Jeunes, illettrés, sociétés avec poids moral important (pas déducation sexuelle, sexe=péché=caché) –Pas de politique de prévention du VIH, des MST –Pas de surveillance des infections, des décès liés au VIH Pauvreté –Pas daccès aux moyens de protection, pas de traitement des MST –Prostitution –Pas de traitement pour diminuer les charges virales (et donc la contamination), pas de traitement pour les femmes enceintes –Systèmes de santé non performants: transfusion non sécurisée, matériel réutilisé Situation de conflit –Déplacement de population (donc du virus), viols

5 Modes de transmission Sexuelle –FDR principal à léchelon mondial –Transmission par lintermédiaire des muqueuses buccale, génitale ou rectale lors de la mise en contact avec des sécrétions sexuelles ou du sang –Rapports anogénitaux: les plus à risque Anal passif: risque de contamination de 0,5 à 3 % Anal actif: 0,01 à 0,18% –Rapport buccogénitaux: risque difficile à quantifier 0,04% dans une étude concernant une population homosexuelle Cas de contamination avec et sans éjaculation 6 à 8% des contaminations chez les homosexuels Risque le plus fort: fellation réceptive avec éjaculation dans la bouche –Rapport vaginal: risque de 0,1% (0,15% pour la femme, 0,09% pour lhomme) Facteurs influençant: Infectiosité du partenaire infecté, primo- infection, CD4 bas, infections ou lésions génitales, règles, saignement (premier rapport, rapport violent)

6 Voie sanguine –Usagers de drogue par voie veineuse Utilisation de la même seringue, du même récipient de pompage, voire du reste du matériel de préparation (cuillère, eau de rinçage ou de dilution, filtre ou coton) Facteurs aggravants: partage immédiat, multiinjection quotidienne du partenaire de partage, nombre de partenaire de partage, ordre dans le partage, exclusion sociale, relation proche avec partenaire (moins de protection) –Hémophiles et transfusés Utilisation de facteurs de coagulation contaminés (début des années 80) Disparition du risque grâce au traitement de ces produits depuis fin 1985 Risque transfusionnel: surtout avant 85 (date du dépistage obligatoire des anticorps anti VIH) Risque persistant car inactivation virale impossible, donneur possiblement en phase de séroconversion (moyenne dapparition des anticorps=22j) Sélection des donneurs et décision du dépistage génomique: risque résiduel de 1 don non dépisté sur 2,5 millions

7 Voie sanguine –Professionnels de santé victimes dAES Transmission documentée que si présence de sang de façon visible Exposition percutanée: risque de 0,32% Exposition muqueuse: risque de 0,03% Facteurs aggravants; blessure profonde, geste IV ou IA, stade avancé de la maladie du sujet source Prévention: port de gant ++++, matériel de sécurité Traitement préventif Voie verticale –In utero, dans les semaines précédent laccouchement: 33% –Au moment de laccouchement : 66% –Allaitement: risque de contamination de 5 à 7% –Taux de transmission en labsence de thérapeutique: 20% –FDR: Charge virale élevée, CD4 bas, maladie avancée, rupture prolongée des membranes –Prévention: effet protecteur de la césarienne (non démontré si multithérapie efficace) multithérapie chez la mère (charge virale indétectable en fin de grossesse) traitement chez lenfant (mono à multithérapie)

8 Groupes à risque Groupes de personnes où la prévalence du VIH est importante –Population homosexuelle/bisexuelle –Population toxicomane –Multipartenaire, prostitution –Population provenant de pays à forte prévalence Important de définir les groupes à risque prédominant pour une politique de prévention accentuée: –diminution de protection chez les homosexuels, augmentation de la contamination hétérosexuelle, augmentation de la part des population immigrées.

9 Caractéristiques épidémiologiques du SIDA au niveau mondial

10 Résumé mondial de lépidémie de VIH Nouveaux cas dinfection Total3,9 M4,3 M (3,6-6,6) Décès dus au SIDA Total2,7 M2,9 M (2,5-3,5) Nombre de personnes vivant avec le VIH Total36,439,5 M (34,1-47,1) Adultes37,2 M (32,1-44,5) Enfant<15ans2,3 M (1,7-3,5) par jour

11 Caractéristiques régionales PaysAnnéeSujets VIH+Nouvelles infectionsPrévalenceDécès dus au SIDA Afrique sub saharienne ,6 M2,6 M6,0%1,9 M ,7 M2,8 M5,9%2,1 M Asie du Sud et du Sud-Est 20047,2 M ,6% ,8 M ,6% Amérique latine 20041,5 M ,5% ,7 M ,5% Europe orientale et Asie centrale 20041,4 M ,7% ,7 M ,9% Europe occidentale et centrale ,3% ,3% Amérique du nord 20041,2 M ,7% ,4 M ,8% %+21%+79% 63%65%72%

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13 Caractéristiques populationnelles Poursuite de la pandémie: –Augmentation du nombre de personnes vivant avec le VIH entre 2004 et 2006 dans toutes les régions du monde. –Augmentation de la proportion des femmes infectées dans la plupart des régions du monde: 17.6 M vivant avec le VIH en 2006 (45%) Population jeune: –40% des nouvelles infections dans la tranche ans de la population mondiale. Afrique sub-saharienne: –63% des sujets VIH+ dont la moitié en Afrique australe –72% de tous les décès dus au SIDA –14 femmes pour 10 hommes Augmentation importante des VIH+ –en Asie de lEst (+8%) –en Europe orientale et Asie centrale (+21%) +70% de patients nouvellement infectés en 2006 par rapport à 2004 Comportements à risque –Europe orientale et Asie centrale: CDI 67% –Amérique latine: HSH 26%, CDI 19%, Prostitution 17% –Asie du Sud et du sud est: Prostitution 49%

14 Afrique sub-saharienne Région du monde la plus touchée: 70% des cas totaux pour 10% de la population mondiale 58% des porteurs sont des femmes Principal mode de contamination –Contamination hétérosexuelle –10% par transfusion de sang ou usage de matériel mal stérilisé Taux global: 6%, mais grande disparité –Zimbabwe: 20% de la population touchées (13-28%) –Namibie : 19,6% Région du Nord Est : 43% des femmes enceintes touchées

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17 Caractéristiques principales de la situation épidémiologiaue en France depuis le début de lépidémie et son évolution récente.

18 Nombre de cas de sida par année de diagnostic France, données au 31 décembre 2003, redressées pour les délais de notification

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21 Cas de sida par année de diagnostic pour les principaux modes de contamination France, données au 31 décembre 2003 redressées pour les délais de notification Année de diagnostic du sida Nb de nouveaux cas Homosexuels UDI Hétérosexuels Indéterminés

22 Cas de sida domiciliés en France par année de diagnostic, par nationalité et par sexe France, données au 31 décembre 2003 redressées pour les délais de notification Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle Année de diagnostic du sida Nb de nouveaux cas France Afrique Afrique du Nord Autre et inconnue Hommes Année de diagnostic du sida Nb de nouveaux cas France Afrique Afrique du Nord Autre et inconnue Femmes Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle Année de diagnostic du sida Nb de nouveaux cas France Afrique Sub-saharienne Afrique du Nord Autre et inconnue Hommes Année de diagnostic du sida Nb de nouveaux cas France Afrique Sub-saharienne Afrique du Nord Autre et inconnue Femmes

23 Décès de personnes atteintes de sida pour les principaux modes de contamination France, données au 31 décembre 2003, redressées pour les délais de notification

24 10 ans de surveillance depuis lutilisation des traitements hautement actifs 1996 – 2005: le nombre de personnes vivant avec le VIH est passé de à Depuis 2003: taux de nouvelles découvertes de séropositivité stable, entre et –La moitié des patients ayant une indication de traitement nest vue quà un stade avancé (Sida ou lymphocytes CD4 < 200/mm3). –Le pourcentage de patients pris en charge tardivement (Sida ou lymphocytes CD4 < 200/mm3) était stable entre 1997 et 2004 (34 p. 100). Un risque plus élevé de mortalité persiste chez ces patients pendant 4 ans. Baisse spectaculaire des cas de SIDA et des décès suite à lintroduction des associations dantirétroviraux –Près de 65 p. 100 des personnes traitées sont en succès virologique (charge virale < 500 copies/ml). –Chez les patients en succès thérapeutique avec des lymphocytes CD4 supérieurs à 500/mm3, la survie ne diffère pas de celle de la population générale. –À linverse, 4 p. 100 dentre elles sont en situation déchec thérapeutique sévère (lymphocytes CD copies/ml).

25 4 évolutions majeures: –Augmentation des pratiques sexuelles à risques chez les homosexuels: nombre accru dinfections à VIH –progression des IST: cas de plus en plus fréquent de syphilis –Diminution des infections chez les usagers de drogues –Augmentation du nombre de personnes dAfrique subsaharienne infectées par le VIH La morbidité et la mortalité se diversifient: –vieillissement de la population atteinte –fréquence élevée de facteurs de risque de pathologies cardiovasculaires et de cancers –effet propre de linfection par le VIH et de ses traitements. Féminisation lente de linfection à VIH –21% des cas de SIDA en 1996, 33% en 2005 –Depuis 2003: 40% des découvertes VIH chez des femmes

26 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Surveillance du VIH et du SIDA en France: moyens utilisés Déclaration obligatoire –Surveillance du SIDA depuis le début des années 90 –Surveillance des infections VIH depuis 2003 Centre national de référence du VIH –Surveillance virologique –Type de VIH (1 ou 2), sous-type (pour le VIH1) Cohortes de patients –Cohortes hospitalières: caractéristiques et suivi longitudinal des patients –Cohorte APROCO/Copilote: suivi de patients depuis leur première prescription dantiprotéase Enquête Mortalité 2005 –Répartition des causes de décès chez les patients VIH en 2005

27 Politique de santé

28 Enjeu économique en France Nombre de patients porteurs du virus en augmentation progressive Coût de la prise en charge des patients important –Coût hospitalier (2004 = 461 ME) –Coût des traitements (2004 = 473 ME) Coût de laide à la procréation (2004 = 1,2 ME) Coût de la prévention (2004 = 23,3 ME): –Campagnes de prévention (télévision, affiches, brochures…) –Distribution de préservatifs (10 millions entre 2002 et 2004) Dépistage et CDAG (2004 = 24 ME)

29 Enjeu économique en Pays à forte prévalence (Afrique ++) Population touchée = population jeune Baisse des forces vives Difficultés à travailler, à cultiver Aggravation de la misère, de la malnutrition, augmentation de la contamination Transmission verticale importante Affecte le renouvellement de la population Orphelins du SIDA

30 Organismes nationaux impliqués Direction générale de la santé (DGS) –Action de décideur des politiques de santé publique INVS = institut national de veille sanitaire –Surveillance épidémiologique –Veille = alerte INPES = institut national de prévention et déducation pour la santé –Communication, prévention –SIDA info service (+CNAM) –Brochures cassettes, CD, campagnes télévisées –Distribution de préservatifs Éducation nationale –Cours déducation sexuelle CNAM : caisse nationale dassurance maladie –CDAG = centres de dépistages anonymes et gratuit Organisés par département et financés par les CNAM Afssaps: Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé –Compétence sur tous les produits de santé destinés à lhomme ANRS : agence nationale pour la recherche sur le SIDA et les hépatites virales –Coordination de la recherche sur le SIDA Recommandations nationales de prise en charge des patients infectés par le VIH –Actualisées tous les 2 ans –Financées par la direction générale de la santé (DGS) et lANRS COREVIH

31 Comités de coordination de la lutte contre linfection par le virus de limmunodéficience humaine Organisation territoriale –Région = territoire de référence –IDF (5), PACA (2) : découpage plus fin Réunion de tous les acteurs de la lutte contre le SIDA 3 missions principales –Coordination: favoriser la circulation de linformation, mettre en cohérence les actions des différents acteurs –Recueil et analyse de données Analyse de la situation locale, réponses les plus adaptées –Amélioration de la qualité des pratiques et harmonisation

32 Antirétroviraux NNRTI NRTI Fusion Inhibitors Ziagen Combivir VidexRetrovirZerit Hivid Epivir Trizivir Viramune Rescriptor Sustiva Norvir Invirase Agenerase Crixivan Fortovase Kaletra Viracept 2001 Viread Reyataz PI FUZEON Emtriva Telzir


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