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CHIRURGIE VALVULAIRE SERVICE DE CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE Hôpital Henri mondor Créteil L.ADAMCZYK- MC.MORHENAN.

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1 CHIRURGIE VALVULAIRE SERVICE DE CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE Hôpital Henri mondor Créteil L.ADAMCZYK- MC.MORHENAN

2 ANATOMIE Le cœur est situé dans le thorax, entre les deux poumons, au dessus du diaphragme sur lequel il repose. Il est enveloppé par le péricarde (sac fibreux très rigide). Le cœur est composé de 4 grandes cavités : OD,OG,VD et VG séparées par une cloison appelée le septum.

3 CIRCULATION On distingue la grande circulation et la petite circulation. - la grande circulation comprend la partie gauche du cœur (OG, VG et aorte) qui va distribuer le sang oxygéné a tout lorganisme - la petite circulation est la circulation pulmonaire. Elle comprend lOD,le VD,l artère pulmonaire,les poumons et les veines pulmonaires.

4 Le fonctionnement du cœur comporte trois phases : -Systole auriculaire : les oreillettes sont remplies de sang, elles se contractent et expulsent le sang dans les ventricules après ouverture de la valve mitrale et de la tricuspide. -Systole ventriculaire : fermeture de la valve mitrale et de la tricuspide, contraction des ventricules et éjection du sang dans laorte (pour VG) et dans lartère pulmonaire (pour VD) après ouverture de la valve aortique et de la valve pulmonaire. -Diastole : relâchement du cœur. Les oreillettes aspirent le sang venant des veines (pulmonaires pour OG et veines caves pour OD).

5 ANATOMIE DES VALVES Le cœur est composé de 4 valves : - valve aortique - valve tricuspide -Valve pulmonaire - valve mitrale

6 Les valves auriculo- ventriculaires : valve mitrale et valve tricuspide Elles sont caractérisées par trois éléments anatomiques : - un anneau : structure fibreuse par laquelle la valve sattache au cœur. - les feuillets ( ou sigmoïdes ) : éléments mobiles attachés au ventricule par un appareil sous valvulaire qui comprend les cordages. La valve mitrale a 2 feuillets et la valve aortique 3. - les cordages : attachés a des expansions ventriculaires, les piliers.

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8 Les valves ventriculo-artérielles : valve aortique et valve pulmonaire Elles sont identiques au niveau anatomique, elles sont caractérisées par 3 sigmoïdes.

9 LES DIFFERENTES PATHOLOGIES VALVULAIRES Insuffisance valvulaire : peut être provoquée par -Une dilatation de lanneau par prolapsus dun ou plusieurs feuillets -Une perforation des feuillets (ex: endocardite) -Une rupture des cordages -Mouvement restrictif des feuillets lors de leur fermeture Rétrécissement valvulaire : provoqué par une calcification dans la majorité des cas.

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11 LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES Les prothèses mécaniques : Elles ont une durée de vie très importante. Leur principal inconvénient est lassociation obligatoire dun traitement anticoagulant à vie. Il en existe différents modèles : à bille, à double ailette et à disque basculant.

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13 Les prothèses biologiques ou bioprothèses Elles sont faites soit avec des valvules aortiques porcines soit à partir de péricarde de veau, nanties dune armature gainée de dacron permettant la suture. Elles sont conservées dans une solution de glutaraldéhyde. Leur durée de vie est moindre, doù la nécessité de réintervenir après ans pour cause de dégénérescence de la valve par calcification et/ou déchirure. Leur avantage réside dans labsence de traitement anticoagulant.

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15 Les homogreffes : technique de cryoconservation permettant de conserver dans lazote liquide la valve qui a été prélevée sur cadavre. Mais du fait dune disponibilité limitée, les homogreffes sont réservées à des indications particulières.

16 COMPLICATIONS DES PROTHESES VALVULAIRES -THROMBOSES (± EMBOLIES) dans les valves mécaniques souvent dûes à une anticoagulation insuffisante -ENDOCARDITE INFECTIEUSE, dûe à un microbe qui vient se greffer sur la prothèse valvulaire -DETERIORATION STRUCTURALE DE BIOPROTHESE (moins fréquente chez le sujet âgé) -DYSFONCTION NON STRUCTURALE (désinsertion de la prothèse, souvent dûe à une suture de mauvaise qualité, obstruction par panus cicatriciel )

17 PREPARATION POUR INTERVENTION Préparation de la salle dopération : - propreté du sas de lavage des mains et de la salle dopération - température de la salle, à environ 18°C car lintervention nécessite une CEC et donc un refroidissement du patient. - bon fonctionnement des dispositifs médicaux : bistouri électrique, éclairage opératoire, table dopération, aspiration, négatoscope, défibrillateur cardiaque et moteur de scie sternale. La circulante doit réaliser un test imprimé de délivrance de joules du défibrillateur pour le conserver et doit sassurer quelle dispose de palettes (externes et internes) et dun câble de défibrillation en salle. - présence du mobilier adéquat : table pont, dinstrumentation, de service et la logistique convenable. - présence des accessoires : gélatine, rond de tête, selles, estrades, cadre de tête, billot. - préparation du matériel nécessaire à lintervention. Pour chaque matériel, lIBODE vérifie lintégrité de lemballage, la date de péremption et le passage à la stérilisation.

18 - boîte de scie, boîte douverture et boîte valve - écarteur à valve spécifique - drapage - matériel pour détersion et pour badigon - matériel pour sondage urinaire - champ à inciser - cell saver - tirettes - divers textiles (compresses, champs tétras…) - héparine - testeurs de valves - électrodes de stimulation, câble et boîtier de pace maker - ligatures non résorbables pour suture de la valve - sérum glacé et glace - système de drainage - fils dacier Matériel spécifique

19 Préparation du patient : - La veille : tonte du thorax et des jambes suivie dune douche avec antiseptique. - Le matin : 2ème douche avec antiseptique et port dune blouse de bloc à usage unique. - Au bloc opératoire : accueil du patient par lIBODE, lensemble du personnel veille au respect de sa pudeur et sa sécurité.Vérification de son identité, des délais de son jeûne, de lheure de sa prémédication, déventuelles allergies. Installation sur la table dopération et mise en place dune couverture chauffante à air pulsé. Vérification de labsence de prothèse dentaire, de bijoux, deffets personnels. Pose par l IADE dune voie veineuse périphérique dune voie artérielle ( radiale ) afin de contrôler la pression artérielle en continue pendant lintervention. Induction, intubation trachéale, sondage vésical clos et installation définitive par les chirurgiens, lIBODE et lAS.

20 Installation définitive : Le patient est installé en décubitus dorsal : - tête dans laxe du corps sur un rond de tête. Les yeux clos et protégés. - bras le long du corps, protégés par des « gels » et maintenus à laide dalèses. Vérifier labsence de compression et le bon positionnement des mains. - MI dans laxe du corps. - mise en place de la plaque de bistouri électrique sous la fesse en zone sèche et dépilée, après vérification de labsence de prothèses orthopédiques. Une fois le patient installé, les anesthésistes posent une voie centrale (souvent en jugulaire interne), plus une Swan-Ganz en cas de FE altérée ou dHTAP et une sonde thermique placée en naso-pharyngée ou en axillaire pour maîtriser les écarts de températures pendant la CEC, de 28°C, dans les cas extrèmes, à la normothermie nécessaire à la sortie de pompe.

21 La circulante doit effectuer une traçabilité : - feuille douverture de salle - feuille décologie - feuille de traçabilité pour la stérilisation - carte didentité valvulaire qui doit être mise dans le dossier du patient - feuilles de bactério et anapath si besoin Avant lintervention, la circulante doit vérifier linventaire des prothèses. Elle vérifie : - dossier administratif (identité, admission, étiquettes) - dossier infirmier: vérifier la feuille de liaison de la préparation cutanée, noter les allergies afin de réajuster les antiseptiques - dossier anesthésique - dossier médical : elle prend connaissance des informations sur le geste chirurgical (si plastie ou remplacement valvulaire et quelle type de prothèse), de la présence de la carte de groupe plus RAI ROLE DE LA CIRCULANTE

22 TEMPS OPERATOIRES VALVE AORTIQUE Définition : remplacement de la valve aortique qui est fuyante (insuffisance aortique) ou sténosante (rétrécissement aortique) But : rétablir une bonne fonction de la valve aortique Installation : - décubitus dorsal avec un billot sous les épaules - tête sur un rond de tête - bras le long du corps, protégés par des gels ( attention aux compressions du plexus brachial) - scarpas dans le champs (drapage jusquà mi-cuisse) - pose dune artère radiale, dun kt central, dune sonde thermique et dune sonde urinaire

23 - pose de la plaque de BE - si redux : même installation mais pose de patchs de défibrillation externe Matériel spécifique : - curette - écarteur ORL dit « trou de nez » - mesureur de valves et porte valve - crochet - fils non résorbables - si redux : spatule de Robb

24 Temps opératoires : - détersion cutanée et 1ere antiseptie faite par la circulante - 2eme antiseptie faite par le chirurgien de façon stérile - drapage - incision cutanée et sous cutanée - sternotomie médiane verticale ( de la fourchette sternale à lappendice xyphoïde) - hémostase de la tranche sternale ( avec éventuellement de la cire de Horsley ) - exposition avec écarteur de Dubost - incision du péricarde et suspension de celui-ci - installation des lignes de CEC

25 - confection des bourses aortique et veineuses - héparinisation canulation aortique et veineuse (auricule de lOD)

26 - départ en CEC - mise en place de la double courant (sert pour la cardioplégie et pour la décharge aortique) - clampage aortique - cardioplégie (protection myocardique) - mise en place de la décharge gauche au niveau de lOG - aortotomie - exposition de laorte à laide de suspensions - excision des valvules sigmoïdes - décalcification de lanneau si besoin - mesure de lanneau

27 - pose de la prothèse valvulaire avec des fils non résorbables (suture de lanneau prothétique à lanneau natif) - vérification de labsence de fuite périprothétique et du bon fonctionnement des ailettes si prothèse mécanique - fermeture de laortotomie - purge des cavités du cœur - déclampage aortique - réchauffement si besoin - défibrillation ou stimulation par électrodes si besoin - arrêt cec - décanulation veineuse et aortique - antagonisation de lhéparine par la protamine - première hémostase - mise en place du système de drainage (drains de Redon) et des électrodes de stimulation - hémostase de la paroi - réexposition - hémostase finale

28 - compte des textiles et menus objets - rapprochement du péricarde - fermeture du sternum avec des fils dacier - fermeture de la sous peau et de la peau - pansement et branchement des drains de Redon

29 TEMPS OPERATOIRES VALVE MITRALE Définition : Remplacement de la valve mitrale qui est fuyante (insuffisance mitrale ou sténosante (rétrecissement mitral) But : Rétablir une bonne fonction de la valve mitrale Installation : - décubitus dorsal avec billot sous les épaules - tête sur un rond de tête - bras le long du corps protégés par des gels - MI dans laxe du corps - scarpas dans le champs opératoire - plaque BE - pose dune sonde urinaire, artère radiale, kt central, sonde thermique - si redux, mettre patch de défibrillation externe

30 Matériel spécifique : - curette - long manche de bistouri froid - écarteur de Carpentier ou de Cosgroove - mesureur de valve et porte valve - crochet - fils non résorbables - si redux : spatule de Robb - porte aiguille long - valve de Cooley

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32 Temps opératoires : - même temps que valve aortique jusquau départ en CEC ( 2 canules veineuses, VCI, VCS) - clampage aortique - cardioplégie - mise en place de la décharge gauche au niveau de lOG - ouverture de lOG et exposition à laide des palettes de lécarteur

33 - suspension de la valve mitrale - ablation de la valve mitrale - lavage de lOG et du VG - mesure de lanneau mitral - mise en place de la prothèse valvulaire - vérification de labsence de fuite périprothétique et du bon fonctionnement des ailettes de la valve mécanique - fermeture de lOG - retrait de la décharge gauche - remplissage du cœur et purge - déclampage aortique - même temps que la valve aortique

34 PLASTIES MITRALE ET TRICUSPIDE Définition : réparation de la valve mitrale ou tricuspide qui est fuyante Matériel spécifique : - crochets de Rummel - seringue de Bonneau - porte aiguille fin - long manche de bistouri froid, lame n°11

35 La plastie consiste en une réparation des valvules, des cordages ou/et des piliers par des sutures non résorbables. Parfois le chirurgien peut mettre un anneau mitral ou tricuspide après avoir mesuré lanneau natif avec les testeurs spécifiques. Après arrêt de la CEC, une échographie trans-oesophagienne est réalisée de façon systématique pour contrôler la bonne perméabilité de la valve et labsence de fuite.

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37 LE DRAINAGE PERICARDIQUE Définition : Evacuation dune collection péricardique qui comprime le cœur. Le drainage peut être une urgence chirurgicale majeure dans le cas dune tamponnade : risque darrêt cardiaque. But : Lever la compression du cœur. Installation : DD, bras le long du corps (gels), jambes dans laxe du corps, plaque de BE, +/- billot, arceaux et champs latéraux. Parfois en début dintervention, le patient dyspnéique peut nécessiter une position demi-assise voire assise.

38 Matériel : - conteneur drainage - valve vaginale ou de Pozzi - champ à inciser - trousse de drapage - champ de table - grosse seringue - pots à prélèvement - +/- grand Beckmann ou Tuffier si agrandissement de lincision - système de drainage - scie sternale ou pince coupante, porte aiguille à fils dacier à proximité - défibrillateur, palettes externes.

39 Temps opératoires : - incision sous xyphoïdienne de quelques centimètres - péricardotomie verticale - évacuation de la collection, et prélèvements - lavage au sérum physiologique avec un antiseptique - fermeture sur un système de drainage

40 CEC La CEC permet le remplacement temporaire de la fonction cardio-respiratoire par une machine cœur-poumons artificiel.

41 La technique assure un drainage total du sang veineux à partir de lOD ou des deux veines caves, loxygénation par la machine de CEC et la réinjection du sang artérialisé au niveau de laorte. Elle assure un débit sanguin au niveau de tous les organes, y compris le cerveau. La CEC permet donc darrêter le cœur et dopérer dans des conditions de sécurité chirurgicale raisonnables

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