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La reconstruction mitrale Aurélie Helies – Virginie Ernoult - Emilie Din - Alice Soymié Clinique Ambroise Paré à Neuilly-sur-Seine.

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1 La reconstruction mitrale Aurélie Helies – Virginie Ernoult - Emilie Din - Alice Soymié Clinique Ambroise Paré à Neuilly-sur-Seine

2 Introduction et définitions

3 Physiopathologie de la valve mitrale La valve mitrale est constituée de deux feuillets : – un feuillet antérieur (grande valve mitrale) – un feuillet postérieur (petite valve mitrale)

4 Physiopathologie de la valve mitrale Les feuillets sinsèrent sur lanneau mitral

5 Introduction et définitions La reconstruction mitrale est préconisée essentiellement dans linsuffisance mitrale et rarement dans le rétrécissement mitral Définitions: – Linsuffisance mitrale est un reflux anormal de sang du ventricule gauche vers loreillette gauche en systole. – Rétrécissement mitral est une diminution de louverture de la valve mitrale en diastole entretenant un obstacle au remplissage ventriculaire gauche

6 ETO en 3D : fuite dune valve mitrale

7 Les causes de linsuffisance mitrale et du rétrécissement mitral Les causes de linsuffisance mitrale – Insuffisance mitrale dégénérative, ou maladie de Barlow, la plus fréquente – Endocardite infectieuse – Infarctus du myocarde Les causes du rétrécissement mitral – Rhumatisme articulaire

8 Traitements existants En cas de fuite modérée et stable : – Objectif : prévention de la dilatation ventriculaire gauche – Traitement : médical. En cas de fuite aigue ou de dilatation progressive gauche : 2 solutions chirurgicales possibles : le remplacement valvulaire mitral la plastie mitrale mise au point par le professeur Carpentier

9 La plastie mitrale Définitions: La plastie mitrale permet de maintenir le tissu de la valve native sans devoir la remplacer par une prothèse La plastie la plus commune est caractérisée par : – la résection dune partie (généralement la partie centrale) dun des deux feuillets valvulaire: le feuillet postérieur redondant – par la mise en place dun anneau semi-rigide autour de la valve : permet de «fixer» la réparation empêche une dilatation ultérieure de lanneau.

10 La plastie mitrale : Avant lintervention Examens pré opératoires: - cardiologique - extra cardiologique - infectieux Admission du patient 48H avant la chirurgie : - Accueil du patient par l'équipe soignante - Recueil de données avec prise en charge globale du patient : physique et psychologique - Informations et consultations cardiologiques et anesthésiques Préparation cutanée: - Douche la veille de lopération - Protocole de service : préparation 1h avant - Dépilation complète du corps - Douche avec un savon antiseptique - Bain de bouche - Prémédication - indentification du patient Descente au bloc opératoire

11 La plastie mitrale : Mise en place de la chirurgie Préparation de salle et accueil du patient Première partie de la check list Préparation anesthésique du patient Induction, Intubation et pose du cathéter central Sondage urinaire effectué par la panseuse Placement du patient en décubitus dorsal Mise en place dune sonde dETO par le cardiologue. Confirmation du diagnostic initial et du mécanisme de la fuite par le cardiologue en présence du chirurgien Orientation du choix de la technique opératoire: Soit plastie mitrale Soit remplacement de la valve mitrale Ce choix sera définitif lors de lanalyse visuelle de la valve.

12 La plastie mitrale: Mise en place de la chirurgie Badigeon du patient en trois temps par la panseuse. Badigeon à deux reprises par linstrumentiste Mise en place des champs opératoires Check-list avant incision

13 La plastie mitrale : Chirurgie (1/13) Incision cutanée et sous-cutanée Hémostase du plan sous cutané Sternotomie à laide dune scie oscillante à batterie Mise en place de lécarteur avec des champs de bordures: – Trois écarteurs différents: Ecarteur de Carpentier Ecarteur de Cosgrove Ouverture du péricarde Ecarteur de Carpentier Ecarteur de Cosgrove

14 La plastie mitrale : Chirurgie (2/13) Bourses – bourse aortique entre ladventice et la média – deux bourses veineuses – bourse de cardioplégie au niveau de la racine de laorte Héparine injectée par lanesthésiste selon le rapport poids taille du malade Vérification du débullage du shunt: - Eviter le risque embolie gazeuse pour lartère - Désamorçage de la pompe pour la veine - Vérification faite avant ou après canulation aortique

15 La plastie mitrale : Chirurgie (3/13) Vérification des récupérateurs de la CEC Shunt clampé et coupé Canulation aortique entre les bourses aortiques Double canulations veineuses – selon opérateur la canule de la veine cave sup est coudée, – calibre des canules en fonction du gabarit du malade CEC branchée aux canules veineuses Mise en place dune canule de cardioplégie Vérification de L ACT sous héparine (actived coagulation time) Démarrage CEC, arrêt de la ventilation

16 La plastie mitrale: Chirurgie (4/13) Isolement du cœur par le clampage aortique – Mise en route dune cardioplégie – Indispensable car le cœur nest plus perfusé – Objectif: protéger le cœur – cette solution riche en potassium permet de larrêter car celle ci passe entre le clamp aortique et la valve aortique et par ce biais dans les coronaires Plus ou moins serrage des caves selon opérateur exclure totalement le retour veineux au niveau de loreillette droite

17 La plastie mitrale: Chirurgie (5/13) Auriculotomie Gestes sur la valve : – Réparation de valve postérieure: 1. La technique de référence la plus répandue demeure : la résection quadrangulaire du feuillet valvulaire concerné

18 La plastie mitrale: Chirurgie (6/13) 2. par le prolapsus associé à une plicature de lanneau une plastie de glissement de la valve

19 La plastie mitrale: Chirurgie (7/13) – Rupture de cordage -Réparation de la valve antérieure Lors de prolapsus de la valve antérieure la réparation est plus difficile. Elle consiste en un clivage de la tête du pilier antérieur sur la tête postérieur par élongation des cordages

20 La plastie mitrale : Chirurgie (8/13) - Réparation commissurale 1.La reconstruction est faite par lintermédiaire de cordage artificiel avec plus ou moins résection valvulaire. 1.Parfois une simple fermeture de commissures suffit – Plus ou moins testée à l eau pour tester létanchéité de la plastie

21 La plastie mitrale : Chirurgie (9/13) Annuloplastie – La plastie doit sassocier à une annuloplastie.

22 La plastie mitrale : Chirurgie (10/13) Mise en place dune décharge gauche dans loreillette avant la fermeture de celle-ci Mise en charge du cœur par déclampage et purges des cavitées Ablation de la décharge gauche et fermeture définitive de loreillette Ablation de la ligne de cardioplégie Pose des éléctrodes ventriculaires et parfois auriculaires

23 La plastie mitrale: Chirurgie (11/13) Contrôle ETO

24 La plastie mitrale: Chirurgie (12/13) Selon résultat échographique : – modification de la plastie si fuite peu importante – Remplacement valvulaire – Si le résultat échographique est positif pose de la CEC quand le malade est réchauffé, Quand le cœur est efficace et CEC arrêtée: décanulation veineuse Injection de la protamine par lanesthésiste – Objectif: antagoniser lhéparine Décanulation aortique Mise en place des redons Hémostase, et vérification de lACT et confrontation à lACT de départ Comptage des compresses Fermeture du péricarde

25 La plastie mitrale: Chirurgie (13/13) Mise en place dun quatrième redon en sternale Fermeture du thorax à laide des fils dacier, de la sous peau puis de la peau Pansement protecteur Malade transféré en réanimation

26 Réanimation Patient installé dans la chambre préparée au préalable. - Patient ex-tubé une fois bien réchauffé et bien éveillé. - Paramètres vitaux sont pris tous les ¼ d'heure puis toutes les heures. - Radio pulmonaire, ECG, Bilan Sanguin, Gaz du sang en post- opératoire immédiat puis toutes les 4h pendant les 24 premières heures. - Protocole anti-douleur et glycémique appliqués - Mise en place du traitement par héparine. A J2, le patient est détechniqué(ablation cathéter artériel, cathéter trois voies et la sonde urinaire) - réfection du pansement avec ablation des différents drains Intervention du kinésithérapeute pour le premier lever accompagné du soignant en charge du patient. Passage en unité de chirurgie cardiaque.

27 Surveillance des paramètres vitaux Surveillance scopique 24H/24 jusquà ablation des éléctrodes péricardiques Surv biologique Surveillance des traitements anticoagulants Refections des pansements : de façon journalière en stérile avec protocole bétadine jusquà J5 puis simple et cicatrice mis à lair aide à la réalisation des actes de la vie quotidienne Retour de réanimation (1/2)

28 Retour de réanimation (2/2) Evaluation de la douleur Surveillance de la glycémie Visite journalière du cardiologue avec réadaptation des traitements Prise en charge Examens à J7: - ETT de contrôle ( protocole plastie mitrale) - Radio pulmonaire complète - Bilan infectieux et inflammatoire

29 Sortie du patient Soins de suite et réadaptation J8 Retour à domicile avec plus ou moins de réadaptation en ambulatoire (J12)

30 Conclusion La plastie mitrale est actuellement plus pratiquée que le remplacement mitrale car: – Prise en charge plus précoce des patients, – Mortalité opératoire inférieure, – Fonction ventriculaire gauche mieux préservée, – Meilleure survie à long terme, – Prévalence dendocardite inférieure, – Anticoagulation évitée sauf si fibrillation auriculaire

31 Merci pour votre attention


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