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MA VISION DE LA MALADIE DISCALE Denis Arniaud Service de Rhumatologie Hôpital St Joseph Marseille.

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1 MA VISION DE LA MALADIE DISCALE Denis Arniaud Service de Rhumatologie Hôpital St Joseph Marseille

2 LOMBALGIES ET LOMBOSCIATALGIES 2 è me cause de consultation m é dicale 2 è me cause de consultation m é dicale 1 è re cause consultation rhumatologique 1 è re cause consultation rhumatologique Pr é valence estim é e à 26,9% Pr é valence estim é e à 26,9% Pathologie tr è s ancienne : Imhotep en 2690 Pathologie tr è s ancienne : Imhotep en 2690 av.JC en Egypte trait é sur entorse et av.JC en Egypte trait é sur entorse et sub-luxation vert é brale sub-luxation vert é brale Concept conflit disco radiculaire en 1937 par Concept conflit disco radiculaire en 1937 par Mixter Mixter Augmentation de fr é quence % aux usa entre 1957 et 1975 Augmentation de fr é quence % aux usa entre 1957 et 1975

3 VUE PAR LE PATIENT TOUT EST SIMPLE CARTABLE + CAMBRE + TRAVAIL DOULEUR EVIDENTE TRT EVIDENT MAIS GENERALISTES OSTEOPATHES RHUMATO CHIRURGIEN 30 BOITES AINS 30 SEANCES 30 INFILT3 CHIR ?

4 VUE PAR LE MEDECIN Difficult é interrogatoire : symptomatologie tr è s monomorphe « j ai mal au dos » Difficult é interrogatoire : symptomatologie tr è s monomorphe « j ai mal au dos » Difficult é examen : causalit é de la douleur ? Difficult é examen : causalit é de la douleur ? Disques, articulaires post, muscles, vert è bres ? Absence de signes valid é s Absence de signes valid é s Mal enseign é e : lombalgie é tiquet é e banale Mal enseign é e : lombalgie é tiquet é e banale Maladie sans nom Maladie sans nom Etude Am é ricaine : examen aussi bien Etude Am é ricaine : examen aussi bien r é alis é par IDE que par m é decins et à r é alis é par IDE que par m é decins et à moindre co û t moindre co û t

5 ?

6 CE QUE LON SAIT OS, ARTICULATIONS, DISQUES, LIGAMENTS(ligament vertébral commun post), MUSCLES ET TISSUS NERVEUX ARTICULAIRES POST 15 à 30 % des douleurs selon âge douleur mouvements rotation et hyper- extension Résistance et stabilisation du rachis en rotation Chondropathies / lésions capsulaires

7 CE QUE LON SAIT DISQUE Plus de la moitié des dl Rôle amortisseur sur 4 cm de diamètre Anneau fibreux (AF) : Fibro cartilage lamellaire, blanchâtre élastique et extensible épais et résistant Partie post - résistante que antérieure Fixé solidement sur les vertèbres sus et sous jacentes 9000 cellules/mm 3 fibroblastes et chondrocytes Fibres de collagène de type 1 substance inerte

8 CE QUE LON SAIT DISQUE Noyau gélatineux ou pulpeux NUCLEUS PULPOSUS (NP): Masse blanchâtre gélatineuse ovoîde inextensible et incompressible mais déformable Bille hydrophile de 1,5 à 2 cm de diamètre, participe activement aux mouvements 1 type de cellules : grosse cellule vasculaire 3000 cellules/mm 3 Protéoglycanes, glycoaminoglycanes et fibres de collagène de type 2 Réagit comme une éponge qui se remplit deau la nuit et se vide selon lactivité le jour Si perte taux hydratation perte rôle protecteur substance vivante

9 CE QUE LON SAIT DISQUE Plaque cartilagineuse vertébrale (PCV) : Couche de cartilage hyalin recouvre face supérieure et inférieure vertèbres adjacentes Barrière entre os spongieux vascularisé et disque inter vertébral avasculaire Donc participe a équilibre nutritionnel disque Cellules chondrocytaires cellules/mm 3

10 CE QUE L ON SAIT Concept multifactoriel : associ é s et intriqu é s Concept multifactoriel : associ é s et intriqu é s Mod è le bio m é dical avec corr é lation anatomo - clinique Mod è le environnemental : Travail avec station assise prolong é e et efforts physiques surtout en torsion + vibration Traumas Tabac PRESSION INTRA DISCALE TOUX CONTENU MINERAL OSSEUX CONTENU MINERAL OSSEUX APPORT SG RACHIS APPORT SG RACHIS FONCTION FIBRINOLYTIQUE ET INFL FONCTION FIBRINOLYTIQUE ET INFL Morphom é triques : nombreuses é tudes : poids, taille, cambrure, scoliose, sangle abdominale SEUL SCOLIOSE Sport ? Mod è le psycho et socio culturel Mod è le psycho et socio culturel

11 CE QUE L ON SAIT FACTEURS HEREDITAIRES 70% CAS Facteurs g é n é tiques nets : Terrain familial RR avoir hernie discale avant âge adulte 5 si ATCD familial Facteur g é n é tique net dans la survenue de la D é t é rioration Discale D é g é n é rative Association avec mutations g é niques g è nes codent vit d r é cepteur, collag è nes de type I, IX, XI + aggr é ganes MMP 3 g è nes codent vit d r é cepteur, collag è nes de type I, IX, XI + aggr é ganes MMP 3 DEFAUT DE SECRETION FIBRES DE COLLAGENE TYPE 1 ET SURTOUT 2, DES PROTEOGLYCANES AVEC DISQUE MOINS RESISTANT SUR LE PLAN MECANIQUE ET BIOCHIMIQUE

12 CE QUE L ON SAIT D é t é rioration discale d é g é n é rative (DDD) : D é t é rioration discale d é g é n é rative (DDD) : Physiologique +- importante selon facteurs g é n é tiques asymptomatique dans plus de 40 % des cas Si douleur on parle alors de Maladie discale Etudes lien entre intensit é radio DDD et douleur d é cevantes avec RR de 1,2 à 3,3 selon s é v é rit é des l é sions le plus corr é l é est le pincement

13 CE QUE LON SAIT LA DOULEUR DISCALE? Disque insensible sauf quelques terminaisons nerveuses en périphérie et avasculaire Enucléation NP impossible in vivo en absence lésions nettes de AF Concept mécanique Hyperpression anneau fibreux avec recul et fissures Issue du nucléus entre les fibres anneau fibreux Contact et pression sur le ligament vertébral commun post riche en terminaisons nerveuses LOMBALGIE Et/ou contact sur une racine ou ganglion spinal RADICULALGIE TOUT PARAÎT TRES SIMPLE ET MECANIQUE

14 MAIS LA DOULEUR DISCALE PUREMENT MECANIQUE?

15 DONC ALLONS + LOIN Anneau fibreux mis en contact avec nerf / ganglion spinal / ligament vert é bral commun post : absence de r é action Idem avec Nucleus Pulposus : neurotoxicit é directe avec oed è me neuronal, fissure gaine de my é line, d é my é linisation et d é g é n é rescence wall é rienne r é action infl nette avec n é oangiog é n è se + s é cr é tion de cytokines pro infl dont TNF alpha et s é cr é tion facteurs de r é sorption les m é talloprot é inases les leucotri è nes et macrophages TNF ALPHA ENTRAINE ALTERATION CONDUCTION NEURO + REACTION INFL DONC ETIOLOGIE DE LA DOULEUR DISCALE SURTOUT BIOCHIMIQUE ET A MINIMA MECANIQUE

16 CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES EXPLIQUE DOULEUR PAS FORCEMENT LIEE A LA TAILLE DE LA HERNIE HERNIES DISCALES ASYMPTOMATIQUES NOTION DE SCIATIQUES SANS VERITABLE HERNIE DISCALES NOTION DE GUERISON HERNIE DISCALE SPONTANEE PAR DISSOLUTION BIOLOGIQUE DONC SUBSTANCE VIVANTE DONC NUCLEUS PULPOSUS DEPEND DE LA COMPOSITION ATTEINTE DISCALE NUCLEUS PULPOSUS / ANNEAU FIBREUX

17 CE QUE L ON SAIT ASPECT IRM Disque normalDisque normal AF pauvre en eau donc aspect noir hypo t1 et t2 surtout en p é riph é rie NP signal + é lev é car riche en eau avec fente é quatoriale(plicature riche en collag è ne) Mais en pratique difficult é de dissocier les deux car en g é n é ral on retrouve un disque d é g é n é r é

18 CE QUE L ON SAIT ASPECT IRM DISCOPATHIES DEGENERATIVES Disque d é t é rior é et d é shydrat é : D é croissance signal T1 et T2 Perte signal T2 Diminution de hauteur

19 CE QUE L ON SAIT ASPECT IRM HERNIE DISCALE AMBITION = FAIRE LA DIFFERENCE ENTRE DU NP ET DE AF le plus souvent disque d é g é n é ratif/d é shydrat é avec hypo t1 et t2

20 CE QUE L ON SAIT ASPECT IRM HERNIE DISCALE Parfois, mais rare, hyper t2 avec prise de contraste en couronne sur du NP

21 CE QUE L ON SAIT ASPECT IRM HERNIE DISCALE Int é rêt du T1 Gado recherche halo inflammatoire p é ri discal

22 ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES IRM Modic I CLASSIFICATION DE MODIC (1988)

23 ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES IRM Modic I ELEVATION DES CYTOKINES DONT TNF ALPHA

24 ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES IRM Modic II : INVOLUTION GRAISSEUSE Modic III : SCLEROSE ET CONDENSATION

25 CE QUE L ON SAIT SUR LE TRT PEU DE CHOSE VRAIMENT VALIDE INFILT CORTISONE EFFET A PEU PRES IDENTIQUE A CELUI SERUM PHYINFILT CORTISONE EFFET A PEU PRES IDENTIQUE A CELUI SERUM PHY POSSIBLE EFFET SIMPLEMENT PAR DILUTION DES CYTOKINESPOSSIBLE EFFET SIMPLEMENT PAR DILUTION DES CYTOKINES INFILT CORTISONE SUP A CORTISONE IMINFILT CORTISONE SUP A CORTISONE IM EFFICACITE COURTE INFILT CORTISONEEFFICACITE COURTE INFILT CORTISONE A PRIORI FORAMINALE SUP A EPIDURALEA PRIORI FORAMINALE SUP A EPIDURALE

26 CE QUE L ON SAIT TRAITEMENT PAR ANTI TNF ALPHA Premi è re é tude en 2003 enthousiastePremi è re é tude en 2003 enthousiaste Mais depuis - positifMais depuis - positif faites avec les 3 Traitementsfaites avec les 3 Traitements Mais é tudes lombosciatiques s é v è res hyperalgiques à bilan iconographique alt é r éMais é tudes lombosciatiques s é v è res hyperalgiques à bilan iconographique alt é r é certaines alternative à chirurgiecertaines alternative à chirurgie

27 EN PRATIQUE EN CAS D ECHEC DU TRT MEDICAL 5 situations Hernie discale gros vol Hernie discale gros vol Hernie discale simple dite banaleHernie discale simple dite banale Discopathies d é g é n é rativesDiscopathies d é g é n é ratives Discopathies é rosives type ModicDiscopathies é rosives type Modic Aspect d é bord discalAspect d é bord discal simple quasi normal

28 HERNIE DISCALE NETTE Mécanique contenu / contenant Ains et cortisone peu efficace Morphiniques

29 CHIRURGIE

30 BORD POSTERIEUR FORAMEN INHIBE la SYNTHESE PROSTAGLANDINES DILUTION CYTOKINES TDM ou SCOPIE % EFFET ANTALGIQUE HERNIE DISCALE SIMPLE INFILTRATION PERIRADICULAIRE

31 HERNIE DISCALE SIMPLE ECHEC TRT MEDICAL TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES D é riv é e de la technique de chimionucl é olyse (1963)D é riv é e de la technique de chimionucl é olyse (1963) Vaporisation du nucleusVaporisation du nucleus –Nucl é otomie au laser : Depuis 1986 (Choy), vaporisation du nucleus par effet photothermique d é compression discale communication entre hernie et nucleus (discographie pr é alable) CI hernie exclue, migr é e, trop gros vol 60 % bons r é sultats –Nucl é otomie par radiofr é quence ou nucl é oplastie : Coblation /Arthrocare Sonde radiofr é quence bipolaire reli é e a un g é n é rateur est introduite dans le nucleus Le courant produit extr é mit é de la sonde entra î ne une vaporisation nucleus par d é sint é gration mol é culaire c est une cold ablation ou coblation 40 a 70 degr é d é cubitus ventral r é alisation de 7 a 8 petites tunnels 60 a 70 % bons r é sultats Annuloplastie : Acutherm Annuloplastie : Acutherm 90 degr é, tr è s peu exp é rience et publications

32 DISCOPATHIES DEGENERATIVES TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES Thermo coagulation percutan é es intra discales : si disques peu d é g é n é r é s sans grosse r é action inflammatoire type Modic 1 cath é ter plac é et chauff é sous contrôle scopique dans le disque Par voie post lat é rale transforaminale objectif est thermo coaguler tissus inflammatoires et fibres nerveuses du disque r é traction et d é sorganisation fibres de collag è ne

33 DISCOPATHIES DEGENERATIVES TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES Thermo coagulation percutan é es intra discales : 2 techniques : Nucleus par Radiofr é quence : PIRFT (percutaneus intradiscal radiofrequency thermocoagulation) Nucleus par Radiofr é quence : PIRFT (percutaneus intradiscal radiofrequency thermocoagulation) cath é ter centre disque ; 80 degr é sur 90 secondes peu utilis é e depuis d é veloppement technique suivante Annulus par Thermoplastie : IDET (intra discale é lectrothermique th é rapie) cath é ter dans le mur post annulus ; 90 degr é sur 15 minutes 50% bons r é sultats environ R é sultats prometteurs mais é tudes suppl é mentaires n é cessaires

34 DISCOPATHIES DEGENERATIVES CHIRURGIE PROTHESES DISCALES : Concept ancien d è s 1950 Cleveland : billes en ciment Depuis 1984 proth è se en m é tal par Karin Buttner - Janz (Est Allemand) Lombalgie discale avec discopathie d é g é n é rative s avoir s abstenir en cas arthrose nette facettes articulaires post Moins de 50 ans DPX pr é alable indispensable notamment chez femme afin estimer capacit é de r é sistance plateaux vert é braux adjacents ARTHROD É SE : Surtout si d é gradation des massifs articulaires post associ é e et instabilit é

35 DISCOPATHIES DEGENERATIVES THERAPIE CELLULAIRE SEDUISANT Nombreuses é tudes et notamment une r é cente (Sung Uk Kuh et coll en 2009 )Nombreuses é tudes et notamment une r é cente (Sung Uk Kuh et coll en 2009 ) type de cellules à utiliser : chondrocytes, cellules anneau fibreux ou cellules d é riv é es de la moelle osseuse avec recherche production de mati è re discale prot é oglycanes aggr é ganes et collag è ne type 1 et 2 A priori chondrocyte meilleur candidat AVENIR?

36 DISCOPATHIES EROSIVES TYPE MODIC El é vation cytokines et notamment TNF alphaEl é vation cytokines et notamment TNF alpha Effet AINS et infiltration de cortisoneEffet AINS et infiltration de cortisone Infiltrations é pidurales et intra discales plus efficaces si inflammation plateaux vert é braux type Modic 1Infiltrations é pidurales et intra discales plus efficaces si inflammation plateaux vert é braux type Modic 1 Utilisation des anti TNF alpha dans Modic 1 ?Utilisation des anti TNF alpha dans Modic 1 ?

37 DEBORD DISCAL SIMPLE ASPECT QUASI NORMAL ICONOGRAPHIE 2 solutions PETIT MORCEAU DE NUCLEUS PULPOSUS REACTION INFLAMMATOIRE NETTE PERI DISCALE INTERET EXPLORATIONS IRM ORIENTEES INTERET ANTI TNF ALPHA A DISCUTER

38 DEBORD DISCAL SIMPLE ASPECT QUASI NORMAL ICONOGRAPHIE 2 è me solution

39 CONCLUSION RESTE QUOI QU IL EN SOIT UN PROBLEME MAJEUR DE SANT É PUBLIQUE ET DE RELATION PATIENT / MEDECIN RESTE QUOI QU IL EN SOIT UN PROBLEME MAJEUR DE SANT É PUBLIQUE ET DE RELATION PATIENT / MEDECIN UTILISATION DANS AVENIR DES ANTI TNF ALPHA ? UTILISATION DANS AVENIR DES ANTI TNF ALPHA ? THERAPIE INTERVENTIONNELLE : NUCLEOTOMIE LASER THERAPIE INTERVENTIONNELLE : NUCLEOTOMIE LASER OU RADIOFREQUENCE THERAPIE CELLULAIRE INTRA DISCALE THERAPIE CELLULAIRE INTRA DISCALE TOUT PASSE PAR EVOLUTION ICONOGRAPHIE AFIN DE DETERMINER COMPOSITION PRECISE HERNIE DISCALE TOUT PASSE PAR EVOLUTION ICONOGRAPHIE AFIN DE DETERMINER COMPOSITION PRECISE HERNIE DISCALE DECISION CHIRURGICALE SELON COMPOSITION HERNIE DISCALE ET DONC POSSIBILITES OU PAS DE DISSOLUTIONS SPONTANEE DECISION CHIRURGICALE SELON COMPOSITION HERNIE DISCALE ET DONC POSSIBILITES OU PAS DE DISSOLUTIONS SPONTANEE

40 REMERCIEMENTS STEPHANE CARRASSETSTEPHANE CARRASSET EQUIPE SERVICE DE RHUMATOEQUIPE SERVICE DE RHUMATO

41 ATTEINTE ARTICULAIRE POST

42 INFILTRATION ARTICULAIRE POSTERIEURE QUOTIDIEN MAIS PAS DE STATISTIQUE VALIDEE

43 ATTEINTE ARTICULAIRE POST Rhizolyse Test infiltratif au préalable Appareil de radio fréquence Thermolésion en trois points capsule articulaire 50 % bons résultats


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