La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

INCIDENCE DE LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DES MALADIES METABOLIQUES SUR LA DESCENDANCE C. Bonnemains, CHU Angers.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "INCIDENCE DE LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DES MALADIES METABOLIQUES SUR LA DESCENDANCE C. Bonnemains, CHU Angers."— Transcription de la présentation:

1 INCIDENCE DE LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DES MALADIES METABOLIQUES SUR LA DESCENDANCE C. Bonnemains, CHU Angers

2 LA PHENYLCETONURIE

3 Rappels n 1ère description en 1934 (Folling) n Instauration d un traitement diététique en 1953 (Bickel) n Début du dépistage en 1966 n Généralisation en 1978 Phénylalanine Tyrosine 4-OH-Phénylpyruvate Homogentisate Maléylacétoacétate Fumarylacétoacétate FumarateAcétoacétate PAH Aminotransférase Dioxygénase Fumarylacétoacétase Phénylcétones Succinyl- acétoacétate, Succinylacétone Composés 4-OH-phényl Acétate de benzoquinone Composés 4-OH-phényl

4 Embryofoetopathie phénylcétonurique n Décrite en 1957 par C. Dent n Etude de Lenke et Levy (1980): 155 femmes PCU 524 grossesses –Fausse couche spontanée –Retard de croissance intra-utérin –Dysmorphie –Cardiopathie –Microcéphalie –Retard mental n Corrélation au taux de PHE avant et pendant la grossesse (seuil: 300 µmol/l ) Koch et al, Pediatrics, 2003

5 Lenke et Levy, N Eng J Med, 1980

6 Lee P et al, Pediatrics, 2003 n Etude de 1977 à 2002: 79 enfants 61 enfants (77%) Régime pré-conceptionnel Absence de cardiopathie 18 enfants (23%) Pas de régime avant conception 4 cardiopathies (21%) PC et PN plus petits

7 Feillet et al, Eur J Pediatr, 2004 n 79 femmes PCU 135 grossesses n Régime chez 83% des F informées

8 Principes de la prise en charge nutritionnelle (1) n Régime limité en PHE avant la conception et pendant toute la grossesse (cible: PHE entre 120 et 300 µmol/l) n Evaluation de la tolérance (celle de lenfance) n Risques du régime hypoprotidique: –risque de déséquilibre nutritionnel (carences/excès): apports caloriques, azotés, fer, calcium, sélénium, vitamine B 12 –régime anorexigène –adhérence au régime difficile mais motivation ++

9 Principes de la prise en charge nutritionnelle (2) n Substituts protéiques sans PHE: permet de couvrir les besoins protéiques n Supplémentations: vitamines, minéraux, oligoéléments n Contrôle de la prise de poids au cours de la grossesse n Contrôle des apports énergétiques

10 Suivi de la grossesse n Contrôles biologiques réguliers: –AA: hypotyrosinémie fréquente (caractère délétère?) –Ionogramme sanguin, urée, créatinine, Ca, Ph –Bilan hépatique, albumine, bilan martial –Mg, Cu, Zn, sélénium, folates, Vit. A, D, E, B 12 –NFS n Surveillance échographique de la croissance foetale

11 Mireille G, née le (1) n 1ère grossesse: G, né en 1994: –Microcéphalie –Retard mental n 2ème grossesse: F, née en 1996: –Microcéphalie –RCIU –Cardiopathie complexe décès à J13 n Phénylalaninémie maternelle: 1408 µmol/l (23,2 mg%): –Développement intellectuel proche de la normale –Contexte social

12 Mireille G, née le (2) n 3ème grossesse: DR: : –pas de prise en charge diététique initiale –1ère consultation à 8 SA: PHE = 12,5 mg% –mise en place immédiate du régime hypoprotidique –contrôle biologique tout au long de la grossesse: PHE < 4 mg% n Echographie à 22 SA: exploration normale pour le terme

13 Mireille G, née le (3) n Accouchement à 41 SA: G –PN = 2820 g –TN = 48 cm –PCN = 33,5 cm n Découverte dune insuffisance cardiaque à 1 mois: –hypoplasie du cœur gauche –cure chirurgicale à 4 mois: évolution satisfaisante –développement psychomoteur normal

14 Sandra B, née le n 1ère PCU dépistée à Angers n Désir de grossesse en août 2000: –mise en place dun régime hypoprotidique –équilibre métabolique parfait (PHE<6 mg%): arrêt de la contraception –surveillance échographique RAS n Accouchement le : F –PN = 2510 g –TN = 46 cm –PCN = 32 cm –développement psychomoteur normal

15 Effets du régime sur la descendance (1) n Bénéfice indiscutable sur la foetopathie rechercher une hyperPHE maternelle devant: –retard mental –microcéphalie –cardiopathie –FCS répétées n Adresser les F dépistées aux centres expérimentés dans la prise en charge des PCU

16 Effets du régime sur la descendance (2) n Devenir acceptable si taux < 10 mg% avant la 10ème semaine de grossesse: –PC plus petit –Devenir à long terme inconnu n Majoration des risques au delà de la 10ème semaine Platt, Am J Obstet Gynecol, 2000 n Importance du suivi des femmes PCU et HPA

17 Facteurs intervenant pour la descendance n Début précoce du régime n Taux de phénylalaninémie n QI maternel: soutien ++ n Apports insuffisants: calories, protéines, vitamines (cardiopathies), lipides

18 Questions en suspens n Intérêt dun régime à vie / information n Evolution neurologique parfois favorable malgré un équilibre métabolique mauvais au 1er trimestre: ITG? Koch, Molecular Genetics and Metabolism, 2000 n Intérêt du dépistage systématique de toutes les F enceintes nées avant la généralisation du dépistage?

19 LA LEUCINOSE

20 Rappels (1) n Déficit de la DH des acides -cétoniques à chaîne ramifiée 2-Cétoisocaproate 2-OH-isocaproate 3-OH-isovalérate 3-Méthylcrotonyl- glycine 3-OH-isovalérate Isovalérylglycine Isoleucine 2-Céto- 3-méthylvalérate 2-Méthylbutyryl-CoA Tiglyl-CoA Aminotransférase BCKDH MBD Hydratase Valine 2-céto- isovalérate Isobutyryl-CoA Méthylacrylyl-CoA Aminotransférase BCKDH Hydratase Leucine 2-Céto- isocaproate Isovaléryl-CoA 3-Méthyl- crotonyl-CoA Aminotransférase BCKDH IVD MCC MHBD Déacylase Hydratase 3-cétothiolase DH HMG-CoA lyase 2-Méthyl- 3-OH-butyryl-CoA 3-OH-isobutyryl-CoA 3-Méthyl- glutaconyl-CoA 2-Méthyl- acétoacétyl-CoA 3-OH-isobutyrate 3-OH-3-méthyl- glutaryl-CoA Méthylmalonate semialdéhyde IBD Propionyl-CoA Acétyl-CoA Acétoacétate Tiglyl- glycine 3-OH-propionate Méthylcitrate Méthylmalonyl-CoA Succinyl-CoA Cycle de Krebs Mutase 2-OH- isovalérate 3-Méthylglutarate Carboxylase Alloisoleucine DH

21 Rappels (2) n Encéphalopathie progressive apparaissant vers le 3ème ou 5ème jour de vie: –léthargie –difficultés alimentaires –œdème cérébral –coma n Formes modérées avec retard psychomoteur n Odeur caractéristique des urines

22 Rappels (3) n Incidence en Europe: 1/ n Diagnostic biologique: –AA plasma: VAL, LEU, ILEU, alloILEU –AO urines: cétoacides et hydroxyacides ramifiés n Traitement: régime hypoprotidique –Valeurs cibles: LEU: µmol/l ILEU: µmol/l VAL: µmol/l

23 Tatiana T, née le (1) n Diagnostic de leucinose en période néonatale n Equilibre métabolique précaire, surtout depuis lâge de 20 ans n Réalisation du régime hypoprotidique selon une technique « colorimétrique »

24 Tatiana T, née le (2) n Début fixé échographiquement au n Suivi biologique: –Dosage hebdomadaire des acides aminés ramifiés –Bilan nutritionnel à 1, 3 et 6 mois n Supplémentation en carnitine

25 Suivi de la grossesse n 4 décompensations pendant les 18 premières SA (LEU = 21 mg% à la 6ème SA) n Equilibre métabolique correct: –Admission dans un Centre Maternel –Augmentation de la tolérance en LEU n Croissance et activité normales n Morphologie normale n Amniocentèse devant poings fermés en permanence constaté à 18 SA et 22 SA: caryotype normal

26 Accouchement n Terme: 38 SA: G –PN = 2550 g –TN = 47 cm –PCN = 33 cm n Perfusion de SG mise en place au début du travail n Adjonction dAA après laccouchement n Examen N (malposition des mains avec « coup de vent » cubital réductible)

27 Evolution n Examen somatique normal n A 8 mois: –Hypotonie axiale modérée –Retard déveil modéré n Actuellement: –Persistance dun petit retard mais contexte social

28 Analyse de la littérature (1) n 2 observations: –Van Calcar, 1992 –Grünewald, 1998 n Suivi biologique 1 fois/semaine: –cible LEU: µmol/l –VAL, ILEU: limite normale supérieure n Prise en charge diététique selon les mêmes principes que pour la PCU (supplémentations )

29 Analyse de la littérature (2) n Dans les 2 observations, absence de décompensations métaboliques au cours de la grossesse n Enfant de 4 et 8 mois: développement psychomoteur normal n LEU, VAL, ILEU, AlloILEU, 2 cétoacides: effets toxiques sur le fœtus inconnus maintien des AAR dans les valeurs normales

30 Acidurie isovalérique

31 Rappels (1) n Déficit en isovaléryl-CoA déshydrogénase 2-Cétoisocaproate 2-OH-isocaproate 3-OH-isovalérate 3-Méthylcrotonyl- glycine 3-OH-isovalérate Isovalérylglycine Isoleucine 2-Céto- 3-méthylvalérate 2-Méthylbutyryl-CoA Tiglyl-CoA Aminotransférase BCKDH MBD Hydratase Valine 2-céto- isovalérate Isobutyryl-CoA Méthylacrylyl-CoA Aminotransférase BCKDH Hydratase Leucine 2-Céto- isocaproate Isovaléryl-CoA 3-Méthyl- crotonyl-CoA Aminotransférase BCKDH IVD MCC MHBD Déacylase Hydratase 3-cétothiolase DH HMG-CoA lyase 2-Méthyl- 3-OH-butyryl-CoA 3-OH-isobutyryl-CoA 3-Méthyl- glutaconyl-CoA 2-Méthyl- acétoacétyl-CoA 3-OH-isobutyrate 3-OH-3-méthyl- glutaryl-CoA Méthylmalonate semialdéhyde IBD Propionyl-CoA Acétyl-CoA Acétoacétate Tiglyl- glycine 3-OH-propionate Méthylcitrate Méthylmalonyl-CoA Succinyl-CoA Cycle de Krebs Mutase 2-OH- isovalérate 3-Méthylglutarate Carboxylase Alloisoleucine DH

32 Rappels (2) n Encéphalopathie progressive néonatale: –léthargie –difficultés alimentaires –œdème cérébral –coma n Déshydratation, hépatomégalie modérée n Acidose métabolique, hyperammoniémie

33 Rappels (3) n Diagnostic biologique: –AO urines: isovalérylglycine, acide 3-OH- isovalérique –Carnitine: –Acylcarnitines: isovalérylcarnitine n Traitement: –Carnitine –Glycine –Régime hypoprotidique

34 Alexandra D, née le (1) n Diagnostic dacidurie isovalérique à lâge de 16 ans: vomissements cycliques + déshydratation + ataxie n Retard mental modéré n Traitement: –Régime hypoprotidique + mélange dAA sans LEU –Carnitine –Glycine –suivi +/-

35 Alexandra D, née le (2) n Début de grossesse le n Traitement: –Suivi irrégulier du régime –Prise intermittente du mélange dAA –Bonne observance pour la glycine et la carnitine n Consultation en octobre 2004

36 Suivi de la grossesse n Bonne prise pondérale n Bon équilibre métabolique n Bilan nutritionnel: carence en zinc supplémentation n Surveillance échographique: RAS

37 Evolution n Accouchement à terme n Coordonnées de naissance normales n Développement psychomoteur satisfaisant malgré labsence de traitement au cours du 1er trimestre de la grossesse

38 Analyse de la littérature (1) n 2 observations: –Shih, 1984 –Spinty, 2002 n Surveillance échographique normale n Prise en charge: –Régime hypoprotidique –Carnitine –Glycine Bon équilibre métabolique

39 Analyse de la littérature (2) n Accouchement à terme n Carnitine IV et benzoate de sodium pendant le travail n Césarienne pour SFA n APGAR: (ventilation au masque) n Evolution à 1 mois de vie: RAS

40 Conclusion n Amélioration des techniques diagnostiques et des modalités thérapeutiques grossesses chez les F porteuses dune MHM n Prise en charge des grossesses de femmes PCU bien codifiée n Devenir des enfants satisfaisant n Devenir à long terme? n Peu de données sur les autres MHM: toxicité des métabolites sur le fœtus inconnue

41 Merci de votre attention


Télécharger ppt "INCIDENCE DE LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DES MALADIES METABOLIQUES SUR LA DESCENDANCE C. Bonnemains, CHU Angers."

Présentations similaires


Annonces Google