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CAT devant des anomalies du RCF pendant le travail 9 mai 2007 C. LOISEL, Rouen.

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1 CAT devant des anomalies du RCF pendant le travail 9 mai 2007 C. LOISEL, Rouen

2 Introduction Surveillance foetale au cours du travail : Dépister les signes d'hypoxie : accélérer la naissance Diminuer le taux de mortalité et convulsions néo-natales, d'encéphalopathie hypoxique. Hypoxie foetale : diagnostic à la naissance Apgar < 7 à 5 min de vie Acidose au sang du cordon : pH<7,00 – déficit en base 12mmol/L Examens de dépistage indirect de l'hypoxie foetale : RCF 2e intention : pH au scalp, oxymétrie de pouls,...

3 ERCF 1981 : 99% des accouchements monitorés Surveillance continue Examen de 1ère ligne dans la surveillance foetale pendant le travail vs auscultation intermittente Réduction de 59% des morts foetales par hypoxie Augmentation taux de césarienne (x2,55), extractions instrumentales (x2,5) Méta-analyse Vintzileos AM, Obstet Gynecol, 1995

4 RCF normal : Bonne VPN pour l'hypoxie foetale apgar7 dans 99,7% des cas Anomalie RCF : apgar<7 dans 50-65% des cas Analyse fine du tracé : anomalie à risque d'hypoxie foetale Autres paramètres d'évaluation

5 Anomalies du RCF : signification ? Sameschima, Am J Obstet Gynecol, 2004 Miller FC, Clin perinatol, 1982

6 Classification FIGO Tracé dalarme : hypoxie foetale rare ISOLES Tachycardie, bradycardie modérée Ralentissements précoces, variables peu profonds Oscillations minimes Tracé pathologique : à risque accru dhypoxie foetale Associations danomalies mineures du RCF Tachycardie, bradycardie sévères Ralentissements variables compliqués, prolongés Ralentissements tardifs, répétés Perte des oscillations Tracé pré-terminal : rythme plat, aréactif Bradycardie < 60 bpm

7 2e intention Diminuer les FP Réduire le nombre de césariennes pour suspicion d'hypoxie foetale PH au scalp <7,2 = acidose Limites : Mesure ponctuelle recontrôler ! FP, FN Oxymétrie de pouls Interprétation : SpO2< 30% pendant 10 min Limites : Perte du signal (CU, expulsion) Limite : Disponibilité en salle de naissance En cours d'évaluation : lactates rapides au scalp, ECG foetal, Oxford Autres paramètres d'évaluation

8 CAT en cas d'anomalies du RCF au cours du travail Cas particuliers : Césarienne en URGENCE : Bradycardie sévère, lurgence obstétricale Césarienne rapide : RCF demblée pathologique RCF dalarme ou pathologique : Contexte obstétrical Examens de 2 e intention En phase d'expulsion

9 Bradycardie sévère < 80 bpm Hypoxie foetale en min Situations à risque : Rupture artificielle des membranes (procidence, hypercinésie, compression) Anesthésie péridurale ( hypotension maternelle) CESARIENNE < 15 min O2 maternel, DLG Remplissage, éphédrine Arrêt syntocinon

10 Lurgence obstétricale Diagnostic clinique, avec ou sans anomalie du RCF HRP : HTA, hypertonie utérine, métrorragies, cupule échographique Rupture utérine : utérus cicatriciel, douleur, hypertonie utérine Procidence du cordon : au TV, après rupture des membranes Hémorragie de Ben Kiser : décours immédiat de la RAM CESARIENNE en URGENCE O2 maternel si trouble du RCF Remplissage maternel (hémorragie endo-utérine) Refoulement de la présentation (procidence cordon) Arrêt syntocinon

11 tracé plat, aréactif en début de travail Hypoxie foetale préexistante au travail Quelle étiologie ? RCIU, pathologie maternelle... CESARIENNE en semi-urgence

12 Anomalie du RCF : quel contexte obstétrical ? Rechercher une étiologie : Hypotension artérielle, Hypercinésie Foetus fragile ? RCIU, prématuré et terme dépassé LA méconial (stress foetal, risque dinhalation) Quel délai prévisible d'accouchement ? Dilatation, partogramme Parité Déclenchement L'équipe obstétricale est-elle disponible pour une éventuelle extraction ? !

13 CAT devant un RCF dalarme Faible risque d'hypoxie foetale O2, DLG Correction hypercinésie Direction du travail Surveillance ++

14 CAT devant un RCF pathologique Risque d'hypoxie foetale pH<7,20 - SaO2<30% 10 O2, DLG Correction hypercinésie Réévaluation à 20 min Normalisation Direction du travail Persistance aggravation pH au scalp Oxymétrie de pouls CESARIENNE < 30 min

15 Murphy KW., Br. J. Obstet. Gynecol En labsence dexamen complémentaire…

16 Anomalie du RCF à dilatation complète Voie basse envisageable : Présentation franchement engagée Progression aux efforts expulsifs Sinon : Césarienne Phase dexpulsion : Classification de Melchior min 20 min 15 min Durée maximale

17 Conclusion 2 situations d'urgence : Bradycardie, lurgence obstétricale Dans les autres cas : peut-on poursuivre le travail ? RCF dalarme : OUI, surveillance++ RCF pathologique : Examen de 2 e intention Naissance : pH au cordon, score d'APGAR Intérêt médico-légal Auto-évaluation : lecture rétrospective du RCF

18 Bibliographie BOOG G., La souffrance foetale aiguë, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001; 30 : THOULON JM., PASQUIER JC., Audra P., La surveillance du travail, Paris, Masson, 2003 LANSAC J., BODY G., Pratique de l'accouchement, La souffrance foetale au cours du travail, 3e édition, Paris, Masson, 2001 SCHAAL JP., MARTIN A., Surveillance foetale. Guide de l'enregistrement cardiotocographique et des autres moyens de surveillance du foetus, 2e édition, Sauramps médical, 2000 SAMESHIMA H., IKENOUE T., IBARA S., Unselected low-risk pregnancies and the effect of continuous intrapartum fetal heart rate monitoring on umbilical blood gases and cerebral palsy, Am. J. Obstet. Gynecol ; 190 :


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