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SURVEILLANCE BIEN-ÊTRE FŒTAL François BEAUDOIN, MD, FRCSC Obstétricien-gynécologue CHU mère-enfant Sainte-Justine U. De Sherbrooke Juin 2011.

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1 SURVEILLANCE BIEN-ÊTRE FŒTAL François BEAUDOIN, MD, FRCSC Obstétricien-gynécologue CHU mère-enfant Sainte-Justine U. De Sherbrooke Juin 2011

2 À la fin de cette présentation, vous seriez capables de discuter de Causalité en obstétrique Limites des méthodes diagnostics en obstétrique Les rudiments du monitoring foetal Objectifs

3 Est-ce bien en travail que tout se joue? MONITORING FOETAL

4 Élise est enceinte de nouveau et elle est très inquiète. Son premier bébé, Julien, est né il y a 4 ans et il est sévèrement handicapé. Il souffre de paralysie cérébrale… Elle veut tous les tests pour être certaine que celui-ci soit normal ! Scénario

5 Élise est enceinte de nouveau et elle est très inquiète. Son premier bébé, Julien, est né il y a 4 ans et il est sévèrement handicapé. Il souffre de paralysie cérébrale… Elle veut tous les tests pour être certaine ? que celui-ci soit normal Scénario

6 Quelle est la première question que va lui demander son obstétricien? Scénario

7 Quelle est la première question que va lui demander son pédiatre? Scénario

8 Quelle est la première question que va lui demander son avocat? Scénario

9 Comment sest passé votre accouchement ?? Bien sûr !! Scénario

10 ? % des enfants qui viennent au monde avec des anomalies? MONITORING FOETAL

11 ? % des enfants qui viennent au monde avec des anomalies? 4 % MONITORING FOETAL

12 ? % des enfants qui viennent au monde avec une paralysie cérébrale? Paralysie cérébrale

13 ? % des enfants qui viennent au monde avec une paralysie cérébrale? 0.1% ou 1 pour Paralysie cérébrale

14 Cest LE marqueur de lasphyxie avec atteinte neurologique irréversible Paralysie cérébrale

15 Pas lépilepsie, ni le retard mental, ni lA.V.C., ni lhydrocéphalie, ni les troubles du comportement, ni lautisme Paralysie cérébrale

16 50% à 70% des cas, les parents « réalisent » quil y a un problème vers lâge de 6 mois Paralysie cérébrale

17 Le juge a retenu Malgré létat de lenfant et la peine des parents, son rôle est dappliquer les règles de droit Pas de fautes évidentes Pas de lien de causalité Boisvert c. Laurin, Champagne et al

18 20% des cas, lenfant a un comportement anormal à la naissance (tracé anormal ou aberrant à larrivée, liquide méconial à larrivée) Mais latteinte est présente avant le début du travail Paralysie cérébrale

19 20% des cas, lenfant semble normal en début de travail 10% vont présenter une anomalie durant le travail qui naura pas de lien avec latteinte Paralysie cérébrale

20 10% des cas qui restent 5% vont présenter une anomalie durant le travail qui ne sera pas traitable (prématurité, cordon, décollement, rupture utérine) Paralysie cérébrale

21 La salle daccouchement idéale va réduire de 5% les taux de paralysie cérébrale Paralysie cérébrale

22 Atteinte anté natale (80% ): Infections virales Placenta Malformations Accident de cordon Prématurité Paralysie cérébrale

23 Est-ce bien en travail que tout se joue? MONITORING FOETAL

24 Le monitoring fœtal, en travail, est la science qui consiste à obtenir des signaux du bébé qui nous renseignent sur son comportement à l'intérieur de l'utérus de la mère pendant le processus du travail, avant la naissance. Il s'agit d'obtenir l'enregistrement du cœur fœtal et des variations du rythme du cœur fœtal à l'aide de méthodes externes, comme des appareils aux ultrasons, qui transforment, en signal électrique, les signaux émis par la turbulence du sang au niveau cardiaque ou des gros vaisseaux chez le fœtus. En fait, il s'agit d'enregistrer de façon continue le pouls du bébé. MONITORING FOETAL

25 Après tout, ce nest que de tenter d évaluer l oxygénation du bébé en surveillant son pouls! MONITORING FOETAL

26 Après tout, ce nest que de tenter de prédire l avenir neurologique du bébé en surveillant son pouls! MONITORING FOETAL

27 Un intensiviste qui se contenterait de prendre le pouls de son patient aux S.I. pour le suivre et ajuster ses traitements passerait pour un clown et un incompétent ! MONITORING FOETAL

28 Et pourtant, c est ce quon pratique dans une salle d accouchement! MONITORING FOETAL

29 Ça ne demeure que le pouls du patient! Attention à une sur-interprétation ( taux de c/s) Il faut compléter avec le jugement clinique, une présence, la réévaluation, la consultation, et autres (Ph, clinique, âge grossesse, oxymétrie...) MONITORING FOETAL

30 Depuis que le monitoring fœtal a été mise au point au début des années 50 et depuis quil a été appliquée universellement au début des années 70, beaucoup d'études ont été publiées sur les avantages de l'enregistrement du cœur fœtal comme méthode de monitoring fœtal, de même que sur les limites de cette méthode: les taux de c/s sont passés de 5 à 25 %! MONITORING FOETAL

31 les taux de p.c. sont restés stables à 0.1% Césarise-t-on les bonnes patientes? MONITORING FOETAL

32 les taux de p.c. sont restés stables à 0.1% Césarise-t-on les bonnes patientes? Diminue les risques dans les grossesses à risques La survie des grands prématurés explique la stagnation des taux MONITORING FOETAL

33 Les signes rassurants sont les suivants : Rythme de base entre 120 et 160 battements par minute. Variabilité préservée à court terme. Variabilité préservée à long terme. Présence d'accélérations du cœur fœtal. MONITORING FOETAL

34 certains pré-requis sont nécessaires chez le bébé : son cerveau doit être normal développement normal son cœur doit être normal son état doxygénation doit être normal MONITORING FOETAL

35 Signaux d'alerte pour le clinicien sur le tracé : Rythme cardiaque fœtal inférieur à 120 ou supérieur à 160 battements par minute. Diminution de la variabilité à court terme si associée à des décélérations. Présence de décélérations tardives (quatre critères : répétitives, survenant après le nadir de la contraction, récupération seulement après la fin de la contraction, récupération lente). Présence de bradycardie fœtale persistante. MONITORING FOETAL

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37 Hypoxie Captée par les récepteurs à O2 du cerveau du bébé Réponse sympathique, élévation T.A. Captée par les barorécepteurs, diminution du R.C. Double réflexe explique le délai (« tardif») À une longue, dépression myocarde, n est plus « compensée» par para-sympathique DÉCÉLÉRATIONS TARDIVES

38 Peu significatives sans perte de une variabilité 50% faux positifs DÉCÉLÉRATIONS TARDIVES

39 Cerveau intact Cœur intact Oxygénation Balance entre sympathique et para sympathique Affectée par Rx, sommeil, malformations, atteinte antérieure, âge gestationnel, tachycardie PERTE VARIABILITÉ

40 En cas d ASPHYXIE Sympathique et para sympathique sont affectés. Para-sympathique devient dominant. Isolée: peu significatif; rechercher autres causes Associée à des tardives: passer en mode action PERTE VARIABILITÉ

41 Sang du cordon (artère ombilicale) Cuir chevelu du bébé Normal 7.28 (asphyxie sévère: < 6.99) avec le CO² et lacide lactique qui Ph (mesure de lacidité)

42 L asphyxie ne produit pas de dommage cérébral à moins qu elle ne se prolonge (Ph 0.01/min) L hypotension chez un bébé produit un dommage cérébral très rapidement (Ph 0.04/min) MONITORING FOETAL

43 En présence d asphyxie, certains bébés ne compensent pas bien: le prématuré le bébé infecté le bébé déjà affecté le R.C.I.U. MONITORING FOETAL

44 tracé MONITORING FOETAL

45 Fumeuse Néglige ses dernières visites (juillet) Bébé bouge moins Tracé plat avec décélérations épisodiques Omni consulta lobstétricien… Qui consulte le gynéco… Qui ordonne une c/s… Qui a lieu 4 heures après larrivée Boisvert c. Laurin, Champagne et al

46 Pas de Ph sur le sang du cordon Apgar 5-7-8, poids de kg Bébé va bien, congé 4 e jour À 6 mois, ne lève pas la tête Sévèrement handicapé Boisvert c. Laurin, Champagne et al

47 Poursuite ($ ) RCIU manqué par le médecin qui faisait suivi Longs délais en salle accouchement Boisvert c. Laurin, Champagne et al

48 Le juge a retenu Lexpert des demandeurs a manqué un écho Aucune preuve que létat du bébé sest détérioré durant son long séjour en salle daccouchement Boisvert c. Laurin, Champagne et al

49 Le juge a retenu Malgré létat de lenfant et la peine des parents, son rôle est dappliquer les règles de droit Pas de fautes évidentes Pas de lien de causalité Boisvert c. Laurin, Champagne et al

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