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1 COPIL SROS – volet hospitalier G3 Gériatrie 5 avril 2012 Cédric Erdogan – Veronica Coelho.

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1 1 COPIL SROS – volet hospitalier G3 Gériatrie 5 avril 2012 Cédric Erdogan – Veronica Coelho

2 2 G3 : Gériatrie Enjeux Mission du SSR dans le parcours de santé des personnes âgées Prévention, hospitalisation évitable, filières gériatriques Membres du groupe Cédric ERDOGANDirecteur et pilote du groupeKorian Roger Salengro Dr Valérie POULAINGériatreCH de Lagny Pr Sylvie LEGRAINRéférent GériatrieARS Dr Isabelle DOUCERONMédecin Conseil - GériatreDT 94 Dr Magali GUICHARDONGériatrePaul Brousse/EHPAD 94 Dr Marylin KALFAGériatreCité des Fleurs Dr Florence PASQUIERSGériatreSiège APHP Dr Olivier LOULETZIANGériatreCoordonnateur Clinalliance Christine LEBEECadre Socio-EducativeHôpital Bretonneau Dominique ROLLANDRéférent EHPADARS Adrien CourtoisInspecteurARS – DT 95

3 3 Constats du groupe de travail Le nombre dautorisations SSR et le nombre de lits en HC semblent suffisants Cependant, le nombre le lits en HDJ paraît trop faible Un défaut dinformation entre professionnels de santé sur le territoire La précarité de certains patients rend difficile lentrée en SSR: le nombre du lits dédiés aux patients présentant un problème social (isolement, tutelle,… ) semble insuffisant Les alternatives existent mais sont mal connues, mal articulées entre elles Difficulté de recrutement des paramédicaux

4 4 Les propositions du groupe

5 5 ContexteExistantEnjeuxSolutionPoints dattention HAD Recours à lHAD par le SSR est marginal Peu développées, mal connues par les prescripteurs et problème de réactivité (entre le moment de la demande et lentrée au domicile) Volonté de lAH-HP daméliorer son HAD: programme 2 types HAD : polyvalente (équipe pluridisciplinaire ) SSR/MPR (émane du SSR – seule ou en coopération) « Plateforme téléphonique »: aide à lorientation du patient Combiner avec HJ Importance de la coordination des services avec le SSR HAD AP-HP: faire en sorte quelle réponde mieux aux demandes des prescripteurs et aux besoins de la vile Identifier le « bon » patient pour la HAD Développer larticulation SSR HAD dans les deux sens : partenariat Engagement avec certains services de gériatrie qui reprennent le patient sans passer par les urgences si le retour au domicile na pas fonctionné Lien avec les SSIAD, EHPAD HAD soumis à la T2A ; SSR pas encore Quel cahier des charges ? HDJ La HDJ ne représente quune faible part de lactivité francilienne en gériatrie Nombre de places insuffisant? Le nombre de places et la répartition? spécialisé ou polyvalent Développement de lHDJ : proportion lits HC/HJ Alternance HC/HJ /HAD Cibler la typologie et le volume de patients concernés

6 6 ContexteExistantEnjeuxSolutionsPoints dattention Améliorer la communication Faible communication entre les différents professionnels du territoire 8% des séjours SSR des patients en gériatrie se font directement du domicile Mailing envoyés aux médecins traitants par les établissements SSR Dans certains hôpitaux: une cellule dédiée aux appels durgence permet daccueillir les personnes âgées (sans passer par les urgences) Loutil Trajectoire qui permet de visualiser les établissements SSR de la région Diminuer le recours aux urgences => favoriser lentrée directe du domicile en lien avec les médecins de ville Communiquer localement sur es structures capables de prendre en charge les personnes âgées: plaquette dinformation, mailing… Développer dans les hôpitaux les « cellules dappels » Création dun numéro dappel unique sur le territoire: aide pour les professionnel CLIC lien avec lusager Le financement? Le rôle des DT dans les canaux de transmission de linformation? Une coordination régionale permettant le lien entre MCO, SSR, équipe mobile, médico social CLIC sont peu visibles

7 7 ContexteExistantEnjeuxSolutionsPoints dattention Développer les alternatives Réduire le recours évitable en SSR Structures de répit Equipe mobile qui se déplace hors hôpital EHPAD/SSIAD Répondre aux besoins dinformation, relais des aidants, interlocuteurs des médecins traitants Répit pour réévaluation Réduire le retour précoce en MCO Sinscrire dans le projet de soins du patient Développer les structures de répit de jour, de nuit ou HC Adapter le logement: visite dun ergo, suivi périodique Equipe mobile qui se déplace hors hôpital Conventions entre établissements Financement Solution isolée Développer et rendre plus visible les équipes mobiles + déterminer de financement La problématique des patients déments 70 % des SSR en capacité de prendre en charge ces patients 15 unités UCC implantées sur le territoire francilien Augmenter le nombre des UCC? Financement? Assouplir le cahier des charges architectural? Partenariat avec la psychiatrie

8 8 ContexteExistantEnjeuxSolutionPoints dattention PrécaritéPatients avec problèmes juridiques, isolement, logement inadapté Si pas de tuteur, qui prend la décision à la place du patient? Développer un indicateur de « complexité sociale » regroupant le recours aux tribunaux, isolement social, aide sociale Faire en sorte que le privé prenne un % de patients bloquants La construction de cet indicateur? Quel taux? Et comment le mettre en place? PréventionCertaines hospitalisations sont liées à un manque danticipation Education thérapeutique, bilan hôpital de jour, prévention des risques Eviter la crise et certaines hospitalisations Prévenir lépuisement des aidants Repérer les situations à risques avec CLIC et interventions déquipes mobiles extra hospitalières France Alzheimer: mettre en place dans les villes des formations Financement

9 9 ContexteExistantEnjeuxSolutionPoints dattention Le recrutement des paramédicaux Postes vacants (kiné, ergo, …) Emergence de nouveaux métiers: licence professionnelle, éducateurs sportifs, assistants de soins en gérontologie, … Répondre aux besoins de réadaptation des patients Reconnaissance de ces métiers dans le cahier des charges Articulation avec les ordres des paramédicaux


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