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Dr M-L BONNEWITZ, praticien hospitalier, Service dAddictologie, Centre Hospitalier SAVERNE Addiction Accompagnement thérapeutique Entretien motivationnel.

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1 Dr M-L BONNEWITZ, praticien hospitalier, Service dAddictologie, Centre Hospitalier SAVERNE Addiction Accompagnement thérapeutique Entretien motivationnel Addiction Accompagnement thérapeutique Entretien motivationnel

2 Introduction Les conduites addictives font partie de la vie sociale depuis la nuit des temps, les substances psychoactives accompagnent les hommes, leurs rituels, leurs fêtes mais aussi leurs souffrances quelles savent apaiser… et leur avenir est garanti ! Cest à lensemble de la société délaborer des réponses qui soient avant tout éducatives et citoyennes. Double visage : à la fois « remèdes et poisons », source de souffrances mais aussi de plaisirs et de satisfactions. Le double profil de dangerosité pharmacologique et de satisfactions recherchées permet pour chaque substance, de situer la notion de « risque relatif » et sa marge dacceptabilité. Entre plaisirs et dangers, chacun se conduit en fonction dune attente et de limites qui renvoient à lacceptation de risques. Celle-ci est fortement déterminée par la culture, la société, la pression du groupe dappartenance, mais aussi par lhistoire et lexpérience personnelle.

3 Introduction Les substances psychoactives : rendent-elles heureux ou labstinence est-elle seule garante du bonheur ? Elles sont étroitement associées, dans les messages préventifs habituels, aux dangers et à lautodestruction. Pourtant il est peu contestable que le fait den consommer, phénomène massif et universel, correspond avant tout à une démarche de recherche de bien-être ou de mieux-être, même si parfois, elle échoue et conduit au contraire à des souffrances. Société addictive : repose sur la captation de lattention (compétence psychosociale, formée). Capter lattention, cest occuper le temps et lespace nécessaire à lélaboration de la pensée et du sens critique.

4 Introduction Déterminants sociaux propices aux addictions : explosion sensorielle (enveloppement audio-visuel, nouvelles technologies,…), sur-sollicitation consommatoire, modification des repères temporo-spatiaux (accélération de la circulation de linformation, triomphe de linstantané,…), culte de la vitesse et de la performance, culture du jetable,… Comme limmédiateté de la satisfaction, limmédiateté technologique soppose au développement des compétences humaines nécessaires à la maîtrise des conduites addictives. Les addictions sont un enjeu de santé et dans une certaine mesure, un enjeu de sécurité, mais elles sont surtout un enjeu de société qui soulève la question du rapport de lindividu à sa recherche de bien-être dans le contexte daujourdhui.

5 Usages : grande diversité des comportements de consommation

6 Concept addiction Laddiction au carrefour des disciplines : discipline nouvelle et en pleine expansion, elle peine à être contenue dans lunivers de la médecine et de la biologie. Elle touche à des domaines multiples et vastes, de plain-pied avec les préoccupations des philosophes, des sociologues, des anthropologues, des psychanalystes,… En cela, les addictions ne pourront jamais devenir des « maladies comme les autres ». Addictologie : discipline médicale reconnue officiellement depuis 2000.

7 Concept addiction ( Goodman, 1990) Processus par lequel un comportement pouvant permettre à la fois de produire du plaisir et décarter ou datténuer une sensation de malaise interne, est employé de façon caractérisée par limpossibilité répétée de contrôler ce comportement et sa poursuite en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives. Le concept daddiction tel quil est défini, élargit le spectre des conduites addictives au-delà des produits : « les addictions comportementales » : cyber-dépendance, jeu pathologique, achats compulsifs, troubles du comportement alimentaire, addiction au sport, au travail,…

8 Usage nocif et dépendance Interaction : produit – individu – moment socio-culturel Produit Facteurs de risques liés au produit Dépendance Complications sanitaires, psychologiques et sociales Statut social du produit Individu Facteurs individuels (de vulnérabilité et de protection) : génétiques biologiques psychologiques psychiatriques Environnement socio-culturel facteurs familiaux facteurs sociaux rôle des pairs

9 Concept addiction Laddiction : –Pathologie du lien et du sens. –La question fondamentale, cest la nature de la relation et non pas le produit (perte du libre arbitre). –Difficulté de gestion des plaisirs et des émotions (les addictions comportementales, aux produits,…). –Quelles que soient les addictions, on retrouve un continuum clinique : du normal au pathologique. A partir de quand sopère la pathologisation de lexistence? –Éloge de la lenteur : saffranchir de sa dépendance est un processus qui demande du temps.

10 Clinique de laddiction (Goodman) Appliquée à un comportement : –Concept de craving : envie irrépressible, tension interne, besoin de sengager dans une séquence comportementale. –Tolérance : besoin daugmenter les quantités de comportement pour ressentir les mêmes effets. –Sevrage : signes physiologiques ou psychologiques de changement à larrêt du comportement. –Conséquences négatives : Conduite poursuivie sur une période de plus en plus longue (perte de contrôle). Efforts répétés pour réduire ou arrêter. Temps considérable passé à réaliser le comportement. Perte dactivités : réduction des activités sociales, professionnelles, familiales du fait du comportement. Actes illégaux. –Déni des conséquences : Mensonges non délibérés (par rapport aux dettes,…). Faire la différence entre « laddiction dune existence » et « laddiction dun instant ».

11 Accompagnement thérapeutique Accompagnement et une offre de soins dans la durée : Le changement visé est un processus qui ne peut senvisager de manière linéaire, ordonnée, planifiée. Le projet thérapeutique passe par des étapes, des paliers, des allers et retours, nécessaires au questionnement sur le sens du parcours de vie, à lengagement dans un processus de changement, à la reconstruction dune nouvelle identité, à la modification de limage de soi, au tissage de nouveaux liens avec lenvironnement. Le traitement de laddiction repose sur le renforcement de ressources internes au sujet et sur un processus dévolution personnelle qui permet à la personne de (re)prendre sa vie en mains, de se (re)construire un équilibre interne et dans sa relation au monde. Cest une aide au changement de soi. Notion de changement et pas de guérison, importance de linscription dans le sociétal.

12 Sortie Entrée Modèle cognitif des processus de changement, selon Prochaska et Di Clémente RechuteMaintien Action Pré-contemplation DécisionContemplation

13 Accompagnement thérapeutique Lévolution de la place de la médecine tout au long de lhistoire des addictions et la facilité avec laquelle lhumain transforme une solution chimique en problème de dépendance, justifient les questions suivantes : Que soigne-t-on dans les addictions ? : la souffrance psychique, la dépendance, les dommages sanitaires ou sociaux ? Que veut le soignant ? Que veut la personne addict ?

14 Accompagnement thérapeutique Objectifs : –Aider à la prise de conscience et susciter lémergence du désir de prendre soin de soi, de se soigner, capable de mobiliser le sujet vers un changement de position subjective. –Permettre aux personnes daméliorer leur état de santé, de développer leur autonomie psychique et favoriser une insertion sociale.

15 Accompagnement thérapeutique Le plus important dans la clinique reste de lordre de la qualité de relation et découte et se prête mal à lobjectivation et à lévaluation, même si nous ne pouvons nous passer des outils, forgés par les recherches scientifiques, ni de modèles explicatifs, toujours partiels, mais indispensables. Laccompagnement ne se résumera jamais à une technique « standardisable » et les addictions, dans leur ensemble, peinent à entrer dans le champ de la médecine et de la science, quelles soient neurobiologique, pharmacologiques,… La clinique, le soin au patient nest jamais totalement réductible à un guide de bonnes pratiques et labord individuel nest pas de même nature que les approches de santé publique.

16 Accompagnement thérapeutique Éthique de la thérapie : –Position de non savoir du thérapeute : dans sa pratique, quelle soit médicale, psychothérapeutique ou socio- éducative, le thérapeute sappuie avant tout sur le savoir que lusager a de sa propre expérience. –Postulat de base : Reconnaissance des valeurs et des compétences chez le patient, tout individu a des ressources.

17 Accompagnement thérapeutique La place de lusager : alliance thérapeutique et codécision : On ne peut évaluer une pratique addictive sans prendre en compte la personne, le sens quelle donne ou ne donne plus à sa pratique, les avantages quelle y trouve, les problèmes quelle rencontre. Cest en adoptant une attitude dalliance avec lusager, y compris dans le cadre dun soin sous contrainte judiciaire, que va sélaborer le projet thérapeutique, dont lusager est le premier expert. Soigner et accompagner contribuent à améliorer sa capacité de choisir et dagir. Nombreuses études tendent à montrer aujourdhui quavant toutes techniques dapproches thérapeutiques, cest essentiellement la qualité de cette alliance, de cette relation thérapeutique qui est déterminante, plus que nimporte quel autre aspect spécifique de la prise en charge. Elle déterminera les conditions « suffisamment bonnes » pour que les acteurs du processus de changement puissent travailler ensemble sur les mécanismes psychiques qui sous-tendent entre autres, la problématique addictive.

18 Accompagnement thérapeutique Création de lalliance thérapeutique : cela suppose pour le thérapeute : Soigner laccueil. Empathie (= volonté de comprendre ), ne pas être dans le jugement : –Attitude qui se caractérise par une capacité de compréhension des émotions, des situations telles que les vit le patient. –La présence empathique prédispose le patient à louverture et au dévoilement de soi, de ses craintes, de ses aspirations et de ses valeurs profondes. Écoute attentive, active (non directive) et réactive, entendre ce que le sujet a à dire de ce quil vit, reconnaître ses compétences et ses ressources. Bienveillance. Neutralité (permettant déloigner la menace demprise). Distance relationnelle adaptée, sans trop de proximité ni trop de distance.

19 Accompagnement thérapeutique Création de lalliance thérapeutique : La parole : donner un contenu à la rencontre, véritable échange, discours vrai. Manifester du respect. Respecter lautonomie et le choix du patient, éviter toute forme dautoritarisme, lui permettre dêtre acteur de son soin. Instauration dun climat de confiance, propice aux échanges. Consacrer du temps à la personne pour lui permettre de se poser, de parler, de se raconter, de retrouver des repères dans lespace et le temps. Lui laisser le temps dexprimer ce quelle veut, de cheminer. Respecter les étapes du patient. Éthique professionnelle. Élaborer le projet thérapeutique à travers une attitude dalliance avec lusager. Codécision. Le thérapeute doit être perçu comme une aide et non comme une menace pour son indépendance.

20 Accompagnement thérapeutique Le cadre de la relation thérapeutique : Le cadre est constitué de droits, dinterdits et de liberté. Ces règles définissent les rôles et statuts de chacun des protagonistes, il est important de les expliciter dès le début de laccompagnement (règle de non agression, de non jugement, de confidentialité, fréquence et durée des rendez-vous,…). Le cadre est le contenant des processus psychiques (transfert / contre- transfert, défenses, motivations) et va donner sens aux actes et les légitimer. Le cadre, souvent cause de frustrations chez le patient dépendant est parfois malmené (tutoiement, retards, oublis, questions sur le vie privée,…). Cest pourquoi, il doit être suffisamment solide pour supporter « les attaques » et permettre de travailler sur les affects mais suffisamment souple pour permettre au patient dy évoluer, de sy sentir bien et en confiance. Il jouera de ce fait le rôle dune enveloppe protectrice, rassurante et contenante pour ce patient aux limites floues.

21 Principes de prise en charge Consensus actuel : –importance du repérage précoce –prise en charge globale et pluridisciplinaire (médicale, psychologique, éducative, sociale) –association de thérapies individuelles et collectives –association de traitement pharmacologique, de psychothérapie (surtout de soutien) et de TCC (thérapies cognitivo- comportementales) –stratégies thérapeutiques diversifiées, à adapter au patient –prises en charge hospitalières et ambulatoires –accompagnement à long terme

22 Principes de prise en charge La prise en charge dépend : –de ce que souhaite la personne, –de la sévérité des problèmes liés aux consommations de substances psychoactives, –de limportance des facteurs psychologiques et sociaux sous-jacents. Les mêmes stratégies sont employées quelque soit laddiction : –Aide à la motivation –Accompagnement + ou – long (différentes techniques : thérapies brèves…) –Traitement pharmacologique (médicaments de sevrage, TSO,…) –Traitement des dysthymies associées –Analyse des situations à risques –Prévention des rechutes.

23 Stratégies thérapeutiques : évaluation Évaluation addictologique : globale (lors des 1ers entretiens) : –Exploration du mode dusage (préciser les caractéristiques : « quand, comment, combien, depuis quand ») –Exploration des consommations associées et de leurs niveaux dusage (présentes et passées) –Rechercher les facteurs de risque et de gravité (modalités de consommation, facteurs individuels, environnementaux) –Rechercher les signes cliniques, les dommages induits –Utilisation des questionnaires –Dosages biologiques

24 Stratégies thérapeutiques : accompagnement Traitement individualisé : allant de simples conseils à un accompagnement pluridisciplinaire si nécessaire (informer sur les effets, les risques liés aux produits et aux modes dusage). Stratégies thérapeutiques : –Entretiens motivationnels (Miller et Rollnick) : visent à développer les motivations au changement du patient et sa responsabilité personnelle, en tenant compte de son ambivalence quant aux changements dans ses comportements de consommation. –Interventions brèves (visant principalement les sujets ayant un usage nocif, sans comorbidité sévère) : parfois 1ère étape dans louverture au dialogue, elles sadressent aux usagers avec lobjectif de sensibiliser la personne sur ses consommations et les dommages qui lui sont liés, tout en lui laissant le choix de la suite à donner.

25 Stratégies thérapeutiques : accompagnement –Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) : applications pratiques surtout dans trois directions : laccroissement de la motivation, la réduction de la consommation, la prévention de la rechute –Suivis psychothérapiques –Stratégies alternatives (thérapies par médiation,…) Diversifier les approches, concilier les différentes stratégies : motivationnelles, psychothérapiques, comportementales permet de répondre à la diversité des demandes et des problématiques. Accompagnement multidimensionnel : de lentourage (en individuel, en groupes) Thérapies de groupe Groupes dentraide

26 Entretien Motivationn el Entretien Motivationn el

27 La motivation Concept clé en Addictologie : –« Motivere » (Latin) : initier ou promouvoir un mouvement. –Ces trente dernières années, lintérêt sest porté sur lamélioration de la motivation et sur les techniques de lentretien motivationnel. –Sur le plan neurobiologique, le circuit mésolimbique du plaisir / récompense est très impliqué, ainsi que les régions mésocorticales responsables des inhibitions et des prises de décision. Ces découvertes soulignent limportance de la motivation comme un concept reposant aussi sur un support neurobiologique et ayant une place centrale dans les maladies addictives.

28 Entretien motivationnel Un des traitements les plus efficaces de la dépendance. Sest développé secondairement à des constats scientifiques inattendus dans le domaine du traitement de la dépendance à lalcool : –ce nest pas la quantité de traitement qui a de limportance, mais le contenu, –la motivation du patient à changer et sa capacité dadhérer à un traitement sont déterminants, –la manière dévoquer avec un patient sa consommation dalcool affecte notablement sa capacité de parler librement de comment et du pourquoi changer, –la valorisation du patient est déterminante.

29 Entretien motivationnel Former des cliniciens à lentretien motivationnel a pour objectif de donner des outils permettant daméliorer la capacité du soignant à écouter le patient addict, à être empathique, à lui permettre dexprimer ses motivations et ses résistances à changer de comportement et à adopter un style marqué par lespoir et loptimisme. La stratégie vise à développer les motivations au changement du patient et sa responsabilité personnelle. Elle doit tenir compte de son ambivalence quant aux changements dans ses comportements de consommations. LEM permet au sujet dintégrer que les dommages sont liés à la consommation de substances psychoactives, que le changement est de sa responsabilité, quon peut lui proposer un choix de stratégies thérapeutiques diversifiées auxquelles il peut adhérer. Il permet aussi de renforcer ses compétences et la notion de sa valeur.

30 Entretien motivationnel 4 stratégies générales dintervention ont été proposées par Miller et Rollnick : Empathie ( = volonté de comprendre) –Attitude qui se caractérise par une capacité découte attentive et de compréhension des problèmes du patient. Elle se distingue de la sympathie, dune compassion superficielle et inefficace sur le plan thérapeutique, par la recherche de solutions concrètes aux problèmes du patient. Une présence empathique prédispose le patient à louverture et au dévoilement de soi, de ses craintes, de ses aspirations et de ses valeurs profondes. Soutenir les divergences –Les divergences perçues et exprimées par la personne aidée, entre sa situation actuelle et la situation désirée, laissent parfois place à une anxiété bénéfique au changement. Le fait de confronter les idéaux et les valeurs du patient aux conséquences de ses comportements est aussi un outil motivationnel précieux (ex : mise en évidence dun conflit entre limportance conférée à la franchise par un patient et ses comportements de dissimulation).

31 Entretien motivationnel Éviter largumentation –Éviter le piège dun débat stérile avec le patient, ce qui est fréquent dans les approches directives. Le patient est perçu ici comme un allié et non un adversaire. –Capacité du thérapeute daccepter le point de vue du patient, éviter toute forme dautoritarisme qui amènerait à une confrontation menant le plus souvent à une impasse. –Dans la médecine du comportement, éviter le style prescriptif donnant des instructions comme dans la médecine classique, adopter plutôt un style de partenariat. Nourrir le sentiment defficacité personnelle –Les patients dépendants ont le plus souvent un sentiment defficacité personnelle bas, inné ou acquis au cours dune succession déchecs, en particulier lors de tentatives dabstinence. Encourager le patient, le féliciter, tout au long de sa démarche pour renforcer ce sentiment defficacité personnelle, ce qui permet aux personnes aidées de croire que leur démarche et les actions quelles entreprendront auront un impact positif sur leur comportement.

32 Entretien motivationnel : techniques Objectif : faciliter linstauration dun style relationnel empathique et favoriser lexpression et la résolution de lambivalence. Faciliter lexpression du discours – changement : –Poser des questions ouvertes qui invitent le patient à développer, qui ne permettent pas de répondre sur un mode binaire oui/non ou par une quantité : Exemple : comment voyez-vous les choses ? Quest –cequi vous fait penser quil faudrait que vous changiez votre consommation ? Quest-ce-qui vous inciterait à changer ? Comment votre entourage perçoit vos difficultés ? –Écoute réflective : Consiste en lutilisation dun « reflet » des énoncés motivationnels, cest-à-dire la reprise par le thérapeute dun certain nombre dénoncés significatifs en termes dintention de changement exprimés par le patient pendant lentretien, voire démotions repérées par le clinicien, en laissant de côté les informations non pertinentes.

33 Entretien motivationnel : techniques Le reflet permet au patient et au thérapeute dêtre en adéquation, de montrer que le thérapeute est attentif et comprend les difficultés de son patient. Ce type de reflet permet de diminuer une résistance, en montrant au patient que le thérapeute la compris et quil na pas lintention dentrer en conflit avec lui. –Soutenir la personne aidée : Pour renforcer son sentiment defficacité personnelle Complimenter et encourager la personne dans sa démarche sont des leviers essentiels pour maintenir le changement et encourager la transition vers de nouvelles étapes. Respecter lautonomie du patient (exercer un contrôle sur le cheminement du patient sont des attitudes contre-productives à éviter) Lesprit de lEM est avant tout fondé sur le développement de la responsabilisation et de lautonomisation du patient vis-à-vis de ses choix.

34 Entretien motivationnel : techniques –Résumer et reformuler : Au fil des rencontres et à la fin de chacune delles, résumer le contenu et lesprit de ce qui a été dit au cours de lentretien. Cela permet de renforcer le style empathique. Dans lEM, le thérapeute est un des ingrédients le plus important pour lefficacité (sa manière de parler, sil y croit,…). La stratégie de lEM est très différente des stratégies employées il y a quelques années, où lon attendait la demande.

35 Principes de lentretien motivationnel A éviter : –Émettre un jugement : « Vous ne semblez vraiment pas prendre votre consommation au sérieux » –Poser des question fermées (oui ou non) : « Avez-vous un problème dalcool » –Étiqueter, ou utiliser un langage stigmatisant : « votre consommation dalcool fait penser que vous êtes alcoolique » –Confronter, sermonner ou faire la morale : « Vous avez un sérieux problème dalcool que vous ne voulez pas admettre » –Menacer : « Si vous narrêtez pas de consommer, je mets fin au traitement » –Poser des questions menaçantes : « Depuis combien de temps votre consommation est-elle un problème ? », « Quest-ce- que vous allez faire à propos de votre problème dalcool ? ».

36 Principes de lentretien motivationnel Les choses à faire : –Être empathique et compréhensif : « Donc vous vous inquiétez de leffet de votre consommation sur votre pression artérielle » –Poser des questions ouvertes : « Parlez-moi des avantages et des inconvénients de votre consommation » –Pratiquer lécoute réflective : « Jai limpression que vous nêtes pas content quon vous ait envoyé ici » –Développer les discordances : « Si vous continuez à consommer comme vous lavez fait dans lannée écoulée, comment pensez- vous que vous serez dans deux ou trois ans ? » –Accompagner la résistance : « Vous ne considérez pas votre consommation comme un problème, mais vous êtes prêt à envisager de la diminuer si cela doit améliorer votre état de santé »

37 Principes de lentretien motivationnel Les choses à faire : –Poser des questions non menaçantes pour motiver le patient au changement et éviter de susciter de la résistance : « Parlez-moi de votre consommation dalcool », « Il me semble que vous êtes ambivalent par rapport à un changement », « Comment votre consommation a-t-elle évolué pendant les dernière années ? » –Susciter des déclarations de motivation personnelle : « Donc, même si vous navez pas été abstinent chaque jour de la semaine passée, vous avez réussi une diminution marquée de votre consommation. Comment avez-vous fait ? » –Valoriser : parce que les patients ont peu confiance en leur capacité à changer, leur donner une prise sur le processus de changement améliore leur estime de soi. –Laisser le patient développer les arguments : «A votre avis, pourquoi votre femme est-elle inquiète à propos de votre consommation ? »

38 Conclusion Nos sociétés post-modernes suscitent des comportements addictifs quelles veulent ensuite combattre, voire éradiquer. Tenter dappréhender à quel point la réponse des hommes est de plus en plus difficile dans cet environnement addictogène, peut aider les intervenants à penser, travailler et agir avec les usagers, leurs familles et leurs entourages. Lexpérience addictive na cessé dêtre un des miroirs qui nous révèle à nous-mêmes. Elle nen finit jamais de nous parler de nous et de notre condition humaine. Elle vient encore et toujours mettre en tension les modèles éducatifs, les accompagnements et pratiques professionnels en même temps que les politiques publiques.

39 Merci pour votre attention…


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