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Fractures de lavant-bras. La prono-supination Supination Pronation Pronation intermédiaire.

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1 Fractures de lavant-bras

2 La prono-supination Supination Pronation Pronation intermédiaire

3 Les impératifs de la prosupination (Destot) La longueur des os doit être intacte Courbure pronatrice du radius intacte Pas de décalage dun des 2 os Espace inter-osseux libre 2 articulations radio-cubitales mobiles

4 Fractures de lavant-bras Fréquentes chez lenfant et ladulte Chocs directs ou indirects Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles souvent au 1/3 moyen

5 Fractures de lenfant Fractures en bois vert Fractures déplacées

6 Priorité : restaurer la prono-supination Les déplacements sont déterminés par la localisation des traits par rapport aux insertions des muscles Supination : Court et long supinateurs (radial) Long biceps (musculo-cutané) Pronation : Rond pronateur (médian) Carré pronateur (médian)

7 Le plus souvent les 2 os sont fracturés

8 Fractures isolées du radius ou du cubitus (avec ou sans luxation de lautre os)

9 Traitement des fractures de lavant-bras Fractures non déplacées : plâtre Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique Fractures très déplacées –Réduction orthopédique possible –déplacements secondaires ++ –Ostéosynthèse

10 Traitement des fractures non déplacées de lavant- bras Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire Radiographies de contrôle répétées Plâtre : 4 à 6 semaines (selon lâge) Consolidation constante Attention aux déplacements secondaires

11 Fractures en bois vert non déplacées Déplacement faible :Plâtre

12 Fractures « en bois vert » Fr. peu déplacée Fr. très déplacée

13 fractures « en bois vert » Réduction des fractures « en bois vert » Casser la corticale opposée à langulation Garder le périoste intact Ne pas aller trop loin Confection dun plâtre

14 Position dimmobilisation dans le plâtre En pronation pour les fractures avec angulation initiale en arrière En supination pour les fractures avec angulation initiale en avant

15 Réduction et consolidation correctes Cal vicieux Fractures « en bois vert »

16 Réduction manuelle dune fracture distale des 2 os de lavant-bras chez lenfant Traction puis Angulation afin daccrocher les fragments et Alignement Confection dun plâtre Fractures déplacées

17 Réduction lente des fractures déplacées de lavant-bras Traction douce et progressive en utilisant des doigts « japonais » Contrôle radioscopique de la réduction Confection du plâtre dans cette position

18 Fractures irréductibles de lenfant Fractures déplacées de ladulte Traitement chirurgical Mobilisation rapide Consolidation en 3 mois

19 Déplacement sous plâtreostéosynthèse par plaques

20 Ostéosynthèse des 2 os au tiers distal chez un enfant Interposition musculaire

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22 Complications des fractures de lavant-bras Ouverture cutanée Irréductibilité (interpositions) Syndrome de Volkmann Pseudarthroses Raideur en prono-supination Synostoses Fractures itératives après ablation de plaques

23 Fracture isolée du radius

24 Fracture de Essex Lopresti Fracture du radius + fract de la tête radiale

25 Fracture du cubitus

26 Fracture de Monteggia Fracture du cubitus + Luxation de la tête du radius

27 Diagnostic radiologique de la luxation du radius - Laxe du radius doit normalement passer au centre du condyle - Faire des radios comparatives réduction luxation

28 Fracture de Galeazzi Fracture du radius + luxation distale du cubitus

29 Traitement de la fracture de Galeazzi Après reconstruction et ostéosynthèse du radius, le cubitus se réduit

30 Traitement de la fracture de Monteggia - Réduction - Ostéosynthèse anatomiquedu cubitus - Le radius est alors stable

31 Fracture de Monteggia comminutive ouverte

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33 Fracture de Pouteau colles (radius) Mécanisme : Chute sur la paume de la mina rattrapée par le poignet en ext° Csq : dplt en HT et AR et DH (diminution de longueur du radius, fr. supraarticulaire. Clinique Poignet douloureux IF Ecchymose face palmaire de la main La tête cubitale présente une saillie anormale Déformation en dos de fourchette de profif, déviation n baïonnette vers le DH Mobilité conservée mais limitée surtout en fl° et Pronat° du à la diminut° de L du radius

34 Fracture de Pouteau colles Déformation en dos de fourchette de profil Déformation en dos de fourchette Inclinaison de la styloide radiale

35 Fracture de Pouteau colles Ces lésions = 50% de ttes les fr du mb sup Pouteau colles = la plus fréquente du poignet Traitement orthopédique : Si fr. stable : réduction de la fr + plâtre BABP fendu 30J + manchette plâtrée pdt 15J Le BABP positionne la poignet dans le sens opposé au dplt en fl°- IC-PS neutre

36 Fracture de Pouteau colles Traitement chir. Fr. instable par fixateur ext qd la fr est comminutive ou ouverte par ostéosynthèse + plâtre

37 Fracture de Pouteau colles + Arrachement de la styloïde cubitale par le ligament stylo-radial triangulaire, c'est la fracture de Gérard MARCHANT, avec une dislocation de la radio-cubitale inférieure.

38 Les complications des fractures de POUTEAU Les pseudarthroses sont exceptionnelles. Les cals vicieux = complication principale. conséquence d'une absence de réduction, ou d'un déplacement secondaire sous plâtre. Ils reproduisent le déplacement initial, c'est à dire une « main botte » avec une inclinaison radiale et une inclinaison dorsale. AND Correction des cals vicieux = ostéotomie peut s'avérer nécessaire pour récupérer une bonne fonction et une bonne force de préhension. Les ostéotomies sont soit des ostéotomies d'ouverture (ou d'addition), soit des ostéotomies « curviplanes » fixées par des plaques. Le but est de rétablir l'inclinaison radiale de 25° et la dénivellation des styloïdes. Le syndrome du canal carpien Raideur du poignet

39 La fracture de Goyrand-Smith Le trait de fracture est situé au même niveau que pour la fracture de POUTEAU-COLLES mais le traumatisme est une chute sur le dos de la main et le déplacement est inverse (de profil). L'angulation est postérieure. La réduction se fait par traction, en supination, jusqu'à la « désimpaction » des fragments La contention de la fracture nécessite un plâtre incluant le coude et le poignet doit être en flexion dorsale et inclinaison cubitale. Les radiographies de contrôle doivent être plusieurs fois répétées (chaque semaine au début), pour dépister les déplacements sous plâtre. L'immobilisation est de 6 semaines. L'ostéosynthèse par plaque est parfois proposée.

40 Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45 Les bilans Lecture du DPA Stabilité de la fr., orientation du trait de fr Comminutive ou non ? Critères de réduction Relaté : Étude habituelle + côté dominant + ATCD sur poignet + # ant au traumatisme Douleur : spontanée dans le cou (du au plâtre et à la position antalgique), ttt antalgique

41 Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45 Inspection - palpation Présence dun BABP fendu => J30 puis manchette => J45 La main doit être au dessus du coude pour éviter œdème Les doigts sont gonflés, + ou – hématome Posit° antalgique : élévat° du moignon de lépaule + inclinaison lat du RC Vérifier rougeur, chaleur, douleur, (signe dAND), perte de sensibilité (Volkman) Bilan du plâtre : sentir, ecouter, regarder, toucher Le plâtre peremt 80° de fle° dans la MCP, la colonne du pouce est dégagée pour permettre une bonne opposition

42 Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45 Bilan art Amplitude du Mb sup, RC Mob de la CS normale Mob des doigts limitée à cause de lœdème Coude non bilanté avant J30 (à ce stade, coude enraidi en ext° et Pronat° (+ou- en Fle°-supinat°) Bilan musc. De J0 à J30 : tous les puscles de lépaule sont fonctionnels De J30 à J45 bilan quantitatif + mesure de lamyotrophie du bras et avant bras Les muscles du coude (biceps-triceps) sont faibles, lactif ne recouvre pas le passif, biceps qq fois rétracté

43 Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45 Bilan fonctionnel Attention si mb dominant Gène dans les AVQ (plâtre très encombrant) Évaluer autonomie du P, attention pas de prise dappui sur le plâtre Bilan spécifique Atteinte du médian Vasculaire : anticoagulant Encombrement bronchique

44 Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45 Buts de la rééducation Par rapport au plâtre responsabiliser le patient redonner une certaine autonomie au P Par rapport au membre atteint Entretien art de lépaule et doigts Entretien général de la musc. Du membre plâtré Lutte contre la DL

45 Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45 Principes de la rééducation A cause du risque dAND Pas de passif Ne pas provoquer de réaction inf. par rééduc trop intensive Respect des contraintes Être infradouloureux

46 Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45 Lutte contre la DL/apprentissage de la position correcte Massage et fangothérapie au # Rcerv Massage des doigts et pouce Technique dabaissement de lépaule Entretien articulaire De J0 à J30 : mob° des art° libres : épaule, doigts, colonne du pouce, opposition pouce et autres doigts De J30 à J45 : manchette plâtrée. Idem + mob° du coude vers lext°, étirement doux du biceps Pas de pronospination

47 Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45 Entretien musculaire Entretien du mb Sup controlatérale W des fléchisseurs : pompage dune balle en mousse, pâte à modeler (lutte contre lœdème + retour veineux) W des extenseurs des doigts avec un élastique W global de lépaule (fixateur de lomoplate SETE sur le deltoïde et les parties apparentes (biceps, triceps) De J30 à J45 : W doux du biceps et triceps en Aaidé Entretien fonctionnel Surveillance du plâtre (SERT) Conseils AVQ, habillage, hygiène

48 Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45 Conseils à donner au patient Mise en surélévation du bras, avt bras (retirer lécharpe) Apprendre au patient à surveiller lui-même son plâtre Hygiène du creux axillaire Attention à lœdème des extrémités malgré surélévation de la main, cyanose et décoloration des doigts Donner au P un programme dauto entretien musc et art : contractions isométriques plusieurs fois par jour (opposition des doigts, mobilité de la colonne du pouce, ouverture fermeture des doigts, élastique, pianotage, etc…)

49 Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45 Conclusion à cette phase Présence du plâtre ou de la manchette Le coude sera limité en ext° Main globalement enraidie Attention au dpt 2ndaire si amyotrophie importante « plâtre flottant » Attention AND Attention syndrome des loges

50 Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90 En général, le plâtre est laissé jusquà la consolidation (2.5-3 mois). Il ny a alors plus dinterdit. Après traitement chirurgical le plâtre est retiré à J45. Inspection-palpation Position antalgique en flexum de coude Peau desquamante, hématome a disparu Amyotrophie du bras, avt bras, loge thénarienne Les plis de flexion du poignet ont disparu si œdème Douleur : Présente lors de la mob° en fle° ext°, et IR du poignet et lors de sa mise en contrainte

51 Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90 Bilan articulaire Amplitudes normales pour épaule Coude encore limité en ext° et en PS Poignet limité dans toutes ses composantes mais surtout en fle° et en IR La main est globalement enraidie Bilan musculaire Qualitatif (recherche des périmètres) : biceps et triceps ne sont pas encore fonctionnels, les muscles du poignet sont testés sans R Bilan fonctionnel Étude des gestes réalisés dans les AVQ Test de prise de finesse et opposition du 1 avec autres doigts.

52 Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90 Buts Lutte contre lœdème Lutte contre la DL Récupération Fle°-ext°correcte Début de récup de la PS Récupération musculaire des m. du coude et du bras Mob° douce du poignet, des doigts et colonne du pouce Entretien musc du poignet et de la main

53 Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90 Principes Pas de R sous foyer de fracture Rééducation infra douloureuse Rééducation active intensive % DL W de la stabilité et mobilité se fait en infra DL Moyens et techniques Si AND : bains écossais Si œdème : DLM, bain écossais Si DL : massage des muscles de la main jusquà lavt bras, + cryothérapie +++

54 Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90 Entretien art du poignet W avec 2 balles de ping pong faire rouler dans les mains Faire opp entre pouce et autres doigts W ouverture et rotation colonne du pouce Mob° des MPP en rotation Automob° du poignet et des doigts avec lautre main Ecarter et serrer les doigts Inc. Cubitale dans toute lamplitude, sans insister sur IR

55 Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90 Entretien musc du poignet W analytique des M du poignet sans R, mais contre pesanteur W des fléchisseurs des doigts : balle de mousse, pâte à modeler (de dif. Densité et volume) W des extenseurs par un élastique W des PS en isoM, puis isoD sans R W des m. du coude et épaule sans aucune R au # de la main (tte R sont au # bras) diag. De Kabat Récupération de la sensibilité W en balnéothérapie, manipulation dobjet, reconnaissance des formes, des textures

56 Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90 Entretien fonctionnel W avec crayon, verre, bouteille, objet fin pour les prises de finesse Attention : pas de W avec R (préconsolidation) Conclusion : Pas de consolidation de la fr. Il existe une non fonctionnalité du poignet et donc de la préhension Grande amyotrophie ( # avt bras + main) Ext° du coude normale, rétraction du biceps peut être encore présente Fle° et IR du poignet diminuées Main et doigts globalement enraidis, préhension non fonctionnelle

57 Protocole de R en phase de consolidation > J90 Bilan Ex des DL lors du W en traction (port de charges), en pression (travail en appui), lors du W en CCO (en brandissement) Limitat° des amplitudes en PS, flex°, IR Étude de la préhension palmaire, directionnelle, sphérique, en étau, en crochet Étude des préhensions fines, tridigitale, subterminale, subterminolatérale, unguéale, interdigitale Test des prises de force (ok car consolidation)

58 Protocole de R en phase de consolidation > J90 Buts Lutte contre la DL si nécessaire Récupération art du poignet Récupération musc du poignet dans les 3 fonctions du poignet (traction, compression et CCO) Récupération de la stabilité du poignet Récupération fonctionnelle

59 Protocole de R en phase de consolidation > J90 Principes Indolence Laisser les doigts libres dans les mob° (respecter leffet ténodes) Respecter la synergie entre les m du poignet et des doigts (les extenseurs du poignet sont synergiques des fle. Des doigts et les flé. Du poignet sont synergiques des ext. Des doigts) W les m. stabilisateurs en mode statique et en course int. W de la prise de force avec IC du poignet W de la prise de finesse avec IR du poignet Mise en contrainte du foyer de fr.

60 Moyens et techniques Indolence : massage, cryothérapie, balnéothérapie Récupération articulaire en extension Mobiliser une surface convexe sur une surface concave. Le glissement est donc dans le sens contraire du mouvement. Les pouces induisent le glissement postéro-antérieur du carpe, les index ou un coussin cale dur entraînent le glissement antéro-postérieur de lextrémité inférieure de lavant-bras. Les doigts sont laissés libres donc en flexion de façon à ne pas entraîner de limitation dorigine musculaire.

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62 Travail de lextension du poignet Sollicitation en glissement sur le corps musculaire et le tendon en direction de la main et donc de la terminaison. DL ou assis, MK en arrière du patient. Travail en chaîne série d'ext° des doigts, du poignet, du coude et de l'épaule, contre une R distale à la face dorsale de main. Travail en chaîne parallèle lors du geste de l'armé, du ramé. la prise en fl° des doigts entraîne une ext° du poignet et de l'épaule, une fl° du coude. Sujet assis coude au corps, fléchi à 90°. Travail en chaîne série des ext du poignet avec les RE d'épaule. sollicitation possible face médiale du coude et dos de la main.

63 Travail de lextension du poignet R à la bobine d'Andrieu ou à l'aide d'une barre. Faire tourner la barre comme on fait tourner la poignée d'accélérateur d'une moto. Sujet assis, Le patient résiste aux différentes sollicitations à l'aide d'un travail de l'ext° des doigts et du poignet. Travail en chaîne fermé, main en supination en appui sur la face dorsale des MP et sur le coude, poignet décollé du plan de la table. Le MK réalise un appui vertical sur le poignet ou avec une incidence permettant le travail préférentiel de l'EUC ou du LERC. Travail en chaîne fermée, poing fermé en appui sur la table. Sollicitation ant-post sur le poignet ou avec une incidence oblique permettant le travail préférentiel de l'EUC ou du LERC.

64 Mobilisation passive en flexion le patient est assis, main en pronation, le MK assis face à lui, à califourchon sur la table. Il sagit de mobiliser une surface convexe sur une surface concave, les glissements sont donc dans le sens inverse du mouvement. Les pouces entraînent un glissement postéro-antérieur des deux os de lavant-bras, les index un glissement antéro-postérieur du carpe. Etirement des épicondyliens latéraux le patient est assis, le MK debout latéral à lui. Le coude est amené en ext°, lavant- bras en pronat° forcée de façon à enrouler les épicondyliens autour des deux os de lavant-bras. Le poignet est placé en flexion, les doigts sont laissés libres.

65 Sollicitation en glissement sur le corps musc. et le tendon en direction de la main. DD. Le travail sans pesanteur du FUC se fait en demi-supination, celui du long palmaire pouce au zénith, celui du FRC en demi- pronation. Travail du coude de finesse (flexion du coude avec flexion du poignet, extension du coude avec extension du poignet) Le travail en force des fléchisseurs des doigts oblige l'extension du poignet par effet ténodèse. La poussée poing fermé peut solliciter les fléchisseurs, mais la traction sollicite les exts. La flexion active du poignet est limitée

66 Sujet assis, un plateau canadien posé sur la face palmaire, tenu par le MK. Le patient résiste aux différentes sollicitations à l'aide d'un travail de la flexion des doigts et du poignet. Travail en chaîne fermée, poing fermé en appui sur la table. Sollicitation post-ant. sur le poignet ou avec une incidence oblique permettant le travail préférentiel du FRC ou du FUC. Travail en chaîne fermée, main en pronation en appui sur le coude et la face palmaire des métas voire des doigts. Le kinésithérapeute sollicite les fléchisseurs par un appui vertical ou une incidence oblique permettant la sollicitation préférentielle du FRC ou du FUC.

67 La prono-supination est limitée Le patient est assis, lavant-bras posé sur la table. Le MK face à lui empaume la partie inf. du radius, maintient le coude par un appui de lavant-bras. Réaliser des tractions décompressions de lavant-bras. Noter que la mise en tension du ligament inter-osseux se fait dans le sens de la compression disto- proximale (rôle amortisseur du ligament en chaîne fermée). Mobilisation passive de la tête radiale Le patient est assis ou debout, le MK latéral à lui. Il contacte la tête radiale du pouce dune main, emmène lavant-bras en pro° et ext° de lautre main. La main proximale soutient le coude et lui imprime un varus. Afin que le mouvement se limite à lextension sans traumatisme pour le bec olécranien dans la fossette olécranienne humérale, la hanche du MK assure une butée à la main du patient.

68 Techniques actives de Pronosupination Sujet en DD ou assis, le MK contrôle la stabilité du coude et prend la main du patient § Sollicitation plus élective du supinateur en course interne du biceps (flexion de coude et dépaule). § Bobine dAndrieu ou barre maintenue par le kinésithérapeute. § Chaînes de Kabat BA et DC pour les supinateurs, AB et CD pour les pronateurs.Chaînes de Kabat BA et DC pour les supinateurs, AB et CD pour les pronateurs. § Utilisation des chaînes de Kabat avec un pivot coude. § Utilisation des instruments « dergothérapie » fixés au mur ou tenus dans la main, avec une boule circulant sur un fil rigide spiralé.

69 Travail de vissage – dévissage ou douverture – fermeture dune fenêtre. Le travail coude tendu est suffisant pour un effort minime, tout besoin de force nécessite la participation des ABD du bras pour aider les R.I dépaule et donc les pronateurs, les ADD du bras pour aider les R.E dépaule et donc les supinateurs (chaîne parallèle). Sollicitation à distance des thénariens pour les pronateurs, des hypothénariens pour les supinateurs. Sollicitation de la prono-supination dans la position du « bras de fer » Sollicitation des ABD dépaule avec les pronateurs ou les thénariens, coude fléchi, Sollicitation des ADD dépaule avec les supinateurs ou les hypothénariens, coude fléchi. Sollicitation des supinateurs dans le geste de larmé, des pronateurs dans le geste du poussé (chaîne parallèle)

70 Récupération de la stabilité De brandissement : Avec une petite bouteille Avec un bâton Lancer dune balle Utilisation du marteau, clé, tournevis Dappui Utilisation dune planchette, dun ballon, dun plateau de Freemann Pâte à modeler Gyroplan Travail en ergothérapie

71 Protocole de R en réentraînement à leffort but améliorer les grdes fonctions retrouver ou dépasser les possibilités ant. À laccident principes les amplitudes art. et force musc. sont normales moyens et techniques VAREF de Storm V = vitesse (dominante cardio) => lancer de balle, main en appui sur une table, le patient résiste au poussées déséquilibrantes du MK (idem avec main suspendue à lespalier) A = adresse : jeu de balle sur cible, suivre un parcours sur un plateau serveur. R = résistance : 60 à 80% dde la force max. traction, pompes, halteres

72 VAREF de Storm E = endurance : 30 à 40 % de la force max. pendant longtemps mêmes ex avec moins de charges F = force : dominante musculaire et articulaire Adaptation aux séquelles Cal vicieux = persistance de baïonnette avec main déviée en DH => diminution de F de la main car les tendons fléchisseurs ne travaillent plus dans laxe + perte de lIC, + persistance de la déformation de profil en dos de fourchette avec saillie de la tête cubitale + perte de la fle° Raideur du poignet : effet ténodèse perturbé (si déficit de lext° les fléchisseurs sont moins efficaces) AND : œdème des doigts, raideur en ext° des doigts avec impossibilité de fléchir les MP + douleur ++)


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