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Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon.

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1 Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon

2 Pathologie traumatique de lépaule

3 Rappel anatomique

4 Fractures de la clavicule

5 Fréquentes chez lenfant (30% des fractures) Chutes sur la main ++ Chocs directs sur lépaule

6 Déplacements typiques - Fragment interne soulevé (SCM) - Lépaule saffaisse (poids, pectoral) - Le fragment distal bascule et chevauche - Attitude des traumatisés du M. sup.

7 Complications des fractures de la clavicule Risque de lésions vasculo-nerveuses Risques douverture cutanée En cas de déplacement important :

8 Traitement orthopédique Simple écharpe pour soutenir le membre supérieur Chez lenfant : idem Consolidation en 3 à 5 semaines Fracture sans déplacement

9 Traitement orthopédique Bandage en huit réglable Consolidation en 3 à 5 sem. Fréquence des cals vicieux Fracture déplacées

10 Traitement orthopédique Fréquence des cals vicieux Gêne souvent esthétique plus que fonctionnelle Pseudarthroses rares (traitement chirurgical)

11 Traitement chirurgical BrochePlaque supérieure Plaque inférieure

12 Fractures distales : hauban (broches et fil en 8) Traitement chirurgical

13 Luxation Gléno Humérale

14 Luxations antéro-internes Mécanismes Chute sur la main Rotation externe + abd Parfois, trauma en abduction et RE Rareté chez lenfant

15 Déformation caractéristique à linspection et à la palpation Tête humérale en avant Saillie de lacromion en dehors (S. de lépaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE

16 Lésions lors de la luxation Ant-int Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire –soit déchirure à son insertion –soit décollement avec le périoste de lomoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter

17 Radio de face La tête nest pas en face de la glène Elle se projette en avant ou en dessous Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

18 Difficultés pour faire une radio de profil lorsque labduction est impossible

19 Complications précoces Lésions du nerf circonflexe Toujours faire un testing avant la réduction : -Sensibilité moignon -DeltoïdeMédicolégal

20 Complications précoces Lésions vasculaires axillaires Plexus brachial Cutanées

21 Traitement des luxations antéro-internes En urgence : Réduction sous AG ? Traction douce et continue dans laxe du membre

22 La méthode de réduction progressive sans anesthésie Traitement des luxations antéro-internes 1. Traction2. Rotation Externe 3. Adduction4. Rotation Interne

23 Faire toujours une radio de contrôle après réduction

24 Durée dimmobilisation : 3 semaines Puis rééducation Traitement des luxations antéro-internes Confection dun bandage de Velpeau

25 Autres moyens de contention

26 Évolution des luxations antérieures Les luxations récidivantes sont fréquentes Intervalle libre variable Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même INDICATION TRAITEMENT CHIRURGICAL

27 1. Capsuloraphie BANKART

28 Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique

29 2. Butées osseuses LATARJET

30 Transposition de la coracoïde Procédé de Latarjet modifié par Bristaw (section du sous scapulaire) (à travers le muscle)

31 Une forme particulière : la luxation erecta Trauma en ABD Réduction en tirant en ABD

32 Luxation postérieure Mécanismes Chute sur la main, bras en RI Choc direct ant sur lépaule Crises comitiales, électrocution Examen La tête humérale est perçue en arrière Il y a un creux en avant Mobilisation impossible, douleur Rotation externe impossible

33 Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire

34 Luxation postérieure Encoche en avant de la tête

35 Réduction de la luxation postérieure Traction en abduction puis rotation externe Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe

36 Fractures de lextrémité supérieure de lhumérus

37 Rappel anatomique

38 Mécanismes des fractures Chute sur lépaule Trauma indirect

39 Diagnostic Douleur au niveau du col huméral Ecchymose brachiothoracique Chercher les complications –vasculaires (pouls) –nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial –cutanées (ouverture rare) –musculaires (deltoïde, tendon du biceps, interposition)

40 Radiographie Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

41 (pas toujours facile sur des radios simples)

42 Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments Intérêt parfois du scanner

43 Classification Fractures extra-articulaires –Tubérosités (trochiter, trochin) –Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical) engrenées 70% Fractures articulaires –Col Anatomique –Céphalotubérositaires Fractures céphalo-métaphysaires

44 Fractures extra-articulaires Fr trochiter Fr sous-tubérositaires

45 Fractures articulaires Céphalotubérositaire Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation

46 Fractures-luxations

47 Stratégie thérapeutique A discuter : –En fonction de la fracture Déplacement Siège –En fonction du terrain Age Demande fonctionnelle

48 Fractures non déplacées : Bandage 30 jours Après 30 J : mobilisation douce Traitement orthopédique J 45 : rééducation active

49 Après 30 J : mobilisation douce

50 Traitement orthopédique Fractures déplacées : réduction lente Le plâtre dit pendant réduit la fracture par son seul poids.

51 Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale Traitement chirurgical

52 Traitement chirurgical des fractures proximales de lhumérus Ostéosynthèse classique –par broches –par plaque vissée Enclouage élastique Enclouage verrouillé Prothèse

53 Broches percutanées à foyer fermé

54 Plaque vissée Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une rééducation précoce (inconvénients des plaques et de louverture du foyer)

55 Embrochage élastique Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle radioscopique 2 à 5 broches sont introduites latéralement ou au centre, au dessus de la fossette olécranienne

56 Enclouage centro-médullaire Clou court verrouillé « Télégraph » Rééducation précoce possible

57 Complications des fractures de lESH Louverture du foyer est rare Lésions des vaisseaux axillaires Nécrose de la tête humérale (1 %) Pseudarthroses rares Arthrose omo-humérale Raideur (rôle de la chir et de la rééducation) Cals vicieux : –peu gênants au col chirurgical en dessous de 30° –Gêne ++ au trochiter

58 Nécrose de la tête humérale après traitement orthopédique

59 Cal vicieux du trochiter avec abduction limitée et douloureuse

60 Fracture de la diaphyse humérale

61

62

63 Mécanismes et traits de fractures

64 Complications précoces Ouverture cutanée Lésions des vaisseaux Lésion du nerf radial Lésion du nerf radial

65 Traitement orthopédique Plâtre thoraco-brachial Immobilisation des articulations sus et sous-jacentes Rotation neutre de lépaule

66 Traitement orthopédique Le plâtre dit pendant réduit la fracture par son seul poids. Le réglage de la longueur de lattache est essentiel. Plâtre pendant

67 Traitement chirurgical Clou centro-médullaire Par en haut Clou rétrograde

68 Enclouage centro-médulaire à foyer fermé Clou mis par le trochiterClou rétrograde + vis transversales

69 Embrochage élastique 2 broches ascendantes

70 Ostéosynthèse par plaque Plaque postérieure Inconvénients : Abord chirurgical large Dévascularisation des fragments Exposition du radial Retarde la consolidation Plaque externe

71 Ostéosynthèse par plaque vissée : Risque de pseudarthrose ++

72 Fractures ouvertes Pertes de substance osseuse Pseudarthroses infectées Fixateur externe

73 Évolution des fractures de lhumérus Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires) Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes Paralysies radiales (surveillance EMG)

74 Fracture de lavant bras

75 La prono-supination Supination Pronation Pronation intermédiaire

76 Les impératifs de la prosupination La longueur des os doit être intacte Courbure pronatrice du radius intacte Pas de décalage dun des 2 os Espace inter-osseux libre 2 articulations radio-cubitales mobiles

77 Fractures de lavant-bras Fréquentes chez lenfant et ladulte Chocs directs ou indirects Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles souvent au 1/3 moyen

78 Le plus souvent les 2 os sont fracturés

79 Fractures isolées du radius ou du cubitus (avec ou sans luxation de lautre os)

80 Traitement des fractures de lavant-bras Fractures non déplacées : plâtre Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique Fractures très déplacées –Réduction orthopédique possible –déplacements secondaires ++ –Ostéosynthèse

81 Traitement des fractures non déplacées de lavant- bras Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire Radiographies de contrôle répétées Plâtre : 4 à 6 semaines (selon lâge) Consolidation constante Attention aux déplacements secondaires

82 Traitement chirurgical Mobilisation rapide Consolidation en 3 mois

83 Complications des fractures de lavant-bras Ouverture cutanée Irréductibilité (interpositions) Syndrome de Volkmann Pseudarthroses Raideur en prono-supination Synostoses Fractures itératives après ablation de plaques

84 Fracture isolée du radius

85 Fracture du cubitus

86 Fracture de Monteggia Fracture du cubitus + Luxation de la tête du radius

87 Traitement de la fracture de Monteggia - Réduction - Ostéosynthèse anatomiquedu cubitus - Le radius est alors stable

88 Fracture de Galeazzi Fracture du radius + luxation distale du cubitus

89 Fractures du poignet

90 Linterligne radio-carpien est oblique Rappel anatomique

91

92 Fractures de lextrémité distale du radius Fréquentes chez les femmes âgées Sujets jeunes : sports ++ Chute sur la main = Traumatisme indirect Hyperextension (déplacement dorsal) Hyperflexion (déplacement palmaire) Inclinaison radiale (fract cunéennes ext) Inclinaison cubitale

93 Fracture de Pouteau-Colles Chute sur la paume Compression + hyperextension Trait sus-articulaire horizontal de face Bascule postérieure de profil Adulte et sujet âgé

94 Fracture de Pouteau : déplacement Déformation en dos de fourchette Inclinaison radiale

95 Examen clinique Douleurs Impotence fonctionnelle Inspection : –Face = Main bote radiale –Profil = Dos de fourchette Palpation –Douleur sus articulaire Recherche complications associées : –Nerveuses : paresthésies dans le territoire du médian –Cutanées

96 Fracture de Pouteau peu déplacée

97 Traitement Fractures non déplacées : –Traitement orthopédique –Immobilisation par plâtre –Durée 4 à 6 semaines

98 Traitement Fractures déplacées : –Orthopédique = Réduction + immobilisation par plâtre –Chirurgical = Réduction + ostéosynthèse

99 Manœuvre de Réduction

100 Pouteau : Immobilisation après réduction Flexion + inclinaison cubitale Radiographies de contrôle Durée 6 semaines

101 Technique de kapandji 2 broches, ou même 3, sont placées ainsi

102 Brochage selon Kapandji (sous amplificateur de brillance)

103 Complications secondaires Déplacement secondaire Lié au traitement : –Complications sous plâtre –Migration des broches

104 Complication tardive Cal vicieux –Surtout après traitement orthopédique –Plus grave en cas de fracture articulaire

105 Conséquence du raccourcissement du radius : surcharge de la cubito- carpienne Main bote radiale

106 Merci


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