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Luxations de lépaule. Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la.

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1 Luxations de lépaule

2 Rappel anatomique

3 La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

4 Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

5 Mobilité de lépaule

6 Luxations de lépaule

7 Luxations antérieures de lépaule 96 %

8 Luxations antéro-internes Mécanismes Chute sur la main Rotation externe + abd Parfois, trauma en abduction et RE Rareté chez lenfant

9 Déformation caractéristique à linspection et à la palpation Tête humérale en avant Saillie de lacromion en dehors (s. de lépaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE

10 Lésions lors de la luxation Ant-int Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire –soit déchirure à son insertion –soit décollement avec le périoste de lomoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter

11 Radio de face La tête nest pas en face de la glène Elle se projette en avant ou en dessous Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

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13 Difficultés pour faire une radio de profil lorsque labduction est impossible

14 Complications précoces Lésions vasculaires axillaires Paralysie circonflexe Plexus brachial

15 Traitement des luxations antéro-internes En urgence : Réduction sous AG Traction dans laxe du membre avec contre-appui dans laisselle (avec un aide de préférence à lutilisation du pied) La réduction peut être instable si fracture de la glène

16 La méthode de réduction progressive sans anesthésie Traction Rotation externe Adduction Rotation interne Traitement des luxations antéro-internes

17 Faire toujours une radio de contrôle après réduction

18 Durée dimmobilisation : 3 semaines Puis rééducation Traitement des luxations antéro-internes Confection dun bandage de Velpeau

19 Autres moyens de contention

20 1/ Fractures du trochiter Lésions associées

21 1/ Fractures du trochiter Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter

22 Lésions associées 1/ Fractures du trochiter Si le fragment est en place : La contention doit se faire en rotation neutre de lépaule : la main est en avant (bandage ou appareil)

23 Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut être impossible par interposition du tendon du long biceps 1/ Fractures du trochiter déplacées

24 Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter 1/ Fractures du trochiter déplacées

25 2/ Fracture antérieure de la glène Intérêt du scanner Le fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation Traitement chirurgical

26 2/ Fracture antérieure de la glène Traitement chirurgical Séquelles dune fracture négligée : rebord antérieur déficient et luxations récidivantes

27 3/ Encoche céphalique

28 Après la réduction, lencoche est visible sur une radio de face en RI Ou sur un scanner Lencoche céphalique peut faciliter les récidives et saggraver lors des récidives

29 Luxation négligée découverte après 3 mois !! 3 mois Traitement chirurgical : réduction et comblement de lénorme encoche avec une greffe osseuse

30 4/ Fracture du trochin Arrachement rare du trochin (sous-scapulaire) Traitement chirurgical (fixation du fragment)

31 Fractures-luxations

32 Énucléation

33 Évolution des luxations antérieures Les luxations récidivantes sont fréquentes Intervalle libre variable Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même

34 Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure) Types de sports concernés : Rugby Tennis (armé du bras) Hand (armé + contact)

35 La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet glénoïdien

36 La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)

37 La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous- scapulaire (BROCA) Encoche céphalique

38 La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous- scapulaire (BROCA) Encoche céphalique Lésions du rebord antérieur de la glène

39 La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA) Encoche céphalique Lésions du rebord antérieur de la glène Lésions de la coiffe des rotateurs (quil faut réinsérer)

40 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Photos H Coudane

41 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de labduction passive Test de lappréhension

42 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)

43 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure Sulcus spontané Photos H Coudane

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45 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir

46 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de labduction passive Normalement labduction est limitée à 70° Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle

47 Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de labduction passive En cas dhyperlaxité capsulaire, labduction est supérieure à 90°

48 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de labduction passive En cas de rupture capsulaire labduction est supérieure à 90°

49 Les récidives sont favorisées par lhyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de labduction passive 4 / Test de lappréhension La mise en rotation externe lorsque lépaule est en abduction, crée une appréhension

50 Autres tests des instabilités antérieures « Relocation test » En RE on subluxe lépaule. Si lon appuie sur le bras en avant, on replace la tête humérale (lappréhension disparaît)

51 Chirurgie de la luxation antérieure Incision antérieure dans le sillon delto-pectoral

52 Abord chirurgical de la glène Il varie selon les chirurgiens Symposium SOFCOT

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54 Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Application de la capsule contre los en utilisant des points trans-osseux ou en utilisant des agrafes ou des petites vis

55 Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Réinsertion de la capsule contre los en utilisant des points trans- osseux (Caspari) ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek)

56 Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Rockwood : capsuloplastie antérieure

57 Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99 Encoches : 66 % Fractures de glène : 41 % Arthrose : 7 %Lésion de Bankart : 94 %

58 Radio, arthroscanner Arthroscopie Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99

59 Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique Documents G. Walch

60 Opération de Bankart (capsuloraphie) Documents G. Walch

61 Résultats de lopération de Bankart Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits) Complications possibles Complications neurologiques : 2 % Raideur : 4 % (perte de la RE : 13°) Récidive : 5 % Arthrose Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 %

62 Arthrose après Bankart : 51 % Stade I : 38 % Stade II : 8 % St III et IV : 11 % Résultats de lopération de Bankart

63 2/ Butée antérieure de la glène Greffon osseux vissé en avant de la glène Traitement des luxations récidivantes antérieures

64 Butées

65 3/ Transposition de la coracoïde Procédé de Latarjet modifié par Bristaw (section du sous scapulaire) (à travers le muscle)

66 Procédé de Trillat 3/ Transposition de la coracoïde Le sous-scapulaire est préservé Les tendons insérés sur la coracoïde vont refouler le sous-scapulaire en arrière qui lui-même va repousser la tête humérale

67 3/ Transposition de la coracoïde Procédé de Trillat Lapophyse coracoïde doit être fixée à laplomb de la glène sans la déborder

68 Résultats de la chirurgie pour luxation récidivante Taux de récidives inférieur à 5 % Reprise des activités sportives Parfois limitation de la rotation externe Possible évolution vers larthrose

69 Une forme particulière : la luxation erecta Trauma en ABD Réduction en tirant en ABD

70 Luxation postérieure Mécanismes Chute sur la main, bras en RI Choc direct ant sur lépaule Crises comitiales, électrocution Examen La tête humérale est perçue en arrière Il y a un creux en avant Mobilisation impossible, douleur Ne pas chercher à mobiliser quand il y a une encoche (risque de fracture )

71 Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire

72 Luxation postérieure Encoche en avant de la tête

73 Luxation postérieure Lésions associées Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène

74 Réduction de la luxation postérieure AG en urgence Traction en abduction puis rotation externe Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe

75 On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion

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80 Quels sont les lésions possibles au cours de la luxation antérieure de l'épaule ? Lésions capsulo-ligamentaires Atteinte du bourrelet glénoïdien ou du rebord ant. Encoche possible de la tête humérale (en arrière) Rupture possible de la coiffe des rotateurs ou Fracture du trochiter Compression des vaisseaux axillaires Compression des éléments du plexus brachial Compression du nerf circonflexe (anesthésie du moignon de l'épaule et paralysie du deltoïde)

81 Quelle est la CAT habituelle face à une luxation antérieure de l'épaule ? Réduction progressive, sans anesthésie générale : –Bras le long du corps puis rotation externe –Si échec : adduction et rotation externe, puis interne Si échec : réduction sous AG : –Traction avec contre-extension sur le thorax Cliché de contrôle pour rechercher les fractures associées (trochiter, col huméral ou glène)

82 Que rechercher à lexamen dune luxation antérieure de l'épaule ? Saillie de l'acromion (signe de lépaulette) Saillie de la tête humérale en avant La glène est vide Sensibilité du moignon de lépaule (circonflexe) Palper le pouls radial (compression artère axillaire)

83 Cas clinique

84 Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Q 2 Lors de lexamen clinique, quelles complications évoquez-vous ? Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ? Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ? Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de lépaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ? Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ? Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ? Un cycliste tombe violement sur le moignon de lépaule. Il est très pâle mais conscient. Cest la première fois quil a un traumatisme de lépaule. Lépaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A larrivée à lhôpital lépaule est tuméfiée et lhématome qui est important gène lexamen clinique. La mobilisation passive de lépaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de lépaule. Les pouls périphériques sont perçus.

85 Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Un cycliste tombe violemment sur le moignon de lépaule. Il est très pâle mais conscient. Cest la première fois quil a un traumatisme de lépaule. Lépaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A larrivée à lhôpital, lépaule est tuméfiée et lhématome qui est important gène lexamen clinique. La mobilisation passive de lépaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de lépaule. Les pouls périphériques sont perçus. Luxation antéro-interne avec lésion du circonflexe (attention un hématome nest pas présent dans une luxation) Association possible dune fracture de lES de lhumérus trauma haute énergIe hématome)

86 Q 2 Lors de lexamen clinique, quelles complications évoquez-vous ? Un cycliste tombe violement sur le moignon de lépaule. Il est très pâle mais conscient. Cest la première fois quil a un traumatisme de lépaule. Lépaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A larrivée à lhôpital lépaule est tuméfiée et lhématome qui est important gène lexamen clinique. La mobilisation passive de lépaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de lépaule. Les pouls périphériques sont perçus. Paralysie du nerf circonflexe

87 Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ? Un cycliste tombe violemment sur le moignon de lépaule. Il est très pâle mais conscient. Cest la première fois quil a un traumatisme de lépaule. Lépaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A larrivée à lhôpital lépaule est tuméfiée et lhématome qui est important gène lexamen clinique. La mobilisation passive de lépaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de lépaule. Les pouls périphériques sont perçus. Bilan radio: Épaule face et profil (parfois profil classique impossible) Humérus F et P Crâne - Rachis cervical

88 Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ? Un cycliste tombe violemment sur le moignon de lépaule. Il est très pâle mais conscient. Cest la première fois quil a un traumatisme de lépaule. Lépaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A larrivée à lhôpital lépaule est tuméfiée et lhématome qui est important gène lexamen clinique. La mobilisation passive de lépaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de lépaule. Les pouls périphériques sont perçus. 1/ Si la radio ne montre pas de fracture du col huméral Réduction de la luxation (soit tentative de réduction lente, soit réduction sous AG) radio de contrôle 2/ Si la radio montre une fracture du col huméral Hospitalisation, bilan préop Réduction chirurgicale et ostéosynthèse de la fracture (plaque vissée ou clous élastiques) Immobilisation attelle 3 semaines puis mobilisation douce

89 Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de lépaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ? Un cycliste tombe violemment sur le moignon de lépaule. Il est très pâle mais conscient. Cest la première fois quil a un traumatisme de lépaule. Lépaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A larrivée à lhôpital lépaule est tuméfiée et lhématome qui est important gêne lexamen clinique. La mobilisation passive de lépaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de lépaule. Les pouls périphériques sont perçus. Syndrôme épaule-main: algodystrophie du membre supérieur Phase chaude (pas de troubles trophiques)

90 Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ? Un cycliste tombe violemment sur le moignon de lépaule. Il est très pâle mais conscient. Cest la première fois quil a un traumatisme de lépaule. Lépaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A larrivée à lhôpital lépaule est tuméfiée et lhématome qui est important gène lexamen clinique. La mobilisation passive de lépaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de lépaule. Les pouls périphériques sont perçus. Arrêt de la kinésithérapie Traitement antalgique adapté Calcitonine (IM ou ss cut) tous les jours, 15 J à 21 J Traitement souvent mal supporté (nausées) Biphosphonates en labsence de contre-indications

91 Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ? Un cycliste tombe violemment sur le moignon de lépaule. Il est très pâle mais conscient. Cest la première fois quil a un traumatisme de lépaule. Lépaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A larrivée à lhôpital lépaule est tuméfiée et lhématome qui est important gène lexamen clinique. La mobilisation passive de lépaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de lépaule. Les pouls périphériques sont perçus. La raideur douloureuse de lépaule

92 Q 8 Quelles sont les éléments de la déformation dans une luxation antéro-interne ?

93 Déformation caractéristique à linspection et à la palpation Tête humérale en avant Saillie de lacromion en dehors (s. de lépaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE

94 Q 9 Quelles sont les lésions pouvant accompager une luxation antéro-interne ?

95 Lésions lors de la luxation Ant-int Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire –soit déchirure à son insertion –soit décollement avec le périoste de lomoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter


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