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II les fractures-applications A/ Membre supérieur.

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1 II les fractures-applications A/ Membre supérieur

2 Fractures de la clavicule Fréquentes Choc direct ou indirect –Chute sur moignon épaule –Contraction musculaire brutale Évolution bénigne Peu de pseudarthroses mais cals vicieux inesthétiques Complications de voisinage rares Traitement habituel : orthopédique Attitude du traumatisé du mb sup

3 Classification Fractures du tiers moyen : 75% Fractures du tiers externe : 20% Fractures du tiers interne : 5% 1.Articulation acromio-claviculaire 2. Ligament acromio-coracoïdien 3.Ligament trapézoide 4.Ligament conoïde 5.Ligament sterno-claviculaire 6.Ligament costo-chondro claviculaire

4 Fractures du tiers externe : 20% Type 1 de Neer : intégrité des ligaments (a) Type 2 de Neer : lésion ligamentaire (b) Fractures de la plaque coracoïdienne (Latarget) (c)

5 Imagerie Epaule de face centrée sur la clavicule Cliché en défilé Epreuve dynamique avec charge de 3 à 5 kg si suspicion de lésions ligamentaires

6 Résultat Siège et direction du trait, déplacement Existence dun 3e fragment Intégrité des structures osseuses voisines Deplacement du fragment interne en Ht et Ar

7 Fracture 1/3 interne clavicule

8 Traitement Immobilisation simple – bandage en huit –Méthode des anneaux Ostéosynthèse –Si menace de la peau –Si lésions vasculo-nerveuses –Si bilatérales –Ou associée à fracture 1e cote –Fracture ouverte Consolidation : 4-6 semaines

9 Fractures de lextrémité supérieure de lhumérus Fréquentes Sujet agé-os ostéoporotique-trauma banal Souvent engrenées et peu déplacées Parfois associées à une luxation de lépaule Traitement orthopédique en majorité Traitement chirurgical difficile Ostéosynthèse Prothèse Complications vasculo-nerveuses rares

10 Fractures de lextrémité supérieure de lhumérus Siègent au dessus du bord inférieur du grand pectoral

11 Imagerie Epaule de face Profil transthoracique

12 Profil Profil de coiffe (Lamy-Neer) Technique Profil axillaire : irréalisable en pratique

13 Imagerie Bilan lésionnel Traits et déplacement Engrenement Lésions associées : luxations antéro-internes ou postérieures

14 Fractures à trait élémentaires 1.Sus-tubérositaires (col anatomique) exceptionnelles 2.Tubérositaires Souvent associées à une luxation de lépaule Grave par ses complications musculo-tendineuses Intéressent : Trochin Trochiter (coiffe) 3.Sous-tubérositaires (col chirurgical haut) Engrenées de diagnostic difficile Non engrenées plus rares. Déplacement parfois important (perte de contact diaphyse-épiphyse) 4.Métaphyso-diaphysaires

15 –Céphalo- tubérositaires –Sous- tubérositaires Fractures à traits complexes associant 2 ou plusieurs des traits précédents

16 Fractures à traits complexes : intérêt de limagerie en coupe Traits et déplacement Qualité osseuse (fractures pathologiques) Reconstructions 2 ou 3D

17 Complications Immédiates –atteinte pédicule VNx axillaire –Nerveuse (circonflexe) Secondaires –Enraidissement articulaire –PASH Tardives –Pseudarthrose –Cal vicieux –Nécrose de la tête humérale –Omarthrose

18 Traitement Orthopédique Immobilisation simple (bandage écharpe, platre) consolidation en 2 à 3 semaines pour les fractures engrainées et 5 à 6 pour les non engrenées Réduction orthopédique par traction pour réengrener les fragments et corriger une angulation Abord chirurgical avec synthèse Cerclage, embrochage Plaques vissées Prothèse céphalique ou totale

19 1.Fractures de lextrémité inférieure de lhumérus 2.Fractures de la tête radiale 3.Fractures de lextrémité supérieure du cubitus Coude

20 Traumatisme du coude Bilan radio : face et profil de coude

21 Traumatisme du coude Bilan radio : intérêt de lincidence de ¾ : dégage la tête radiale

22 1.Fractures de lextrémité inférieure de lhumérus Risque de raideur douloureuse+++ Intérêt de lostéosynthèse (réduction anatomique et contention solide) qui permet la mobilisation précoce Coude immobilisé plus de 3 semaines : diminution de la mobilité Tt anti-inflammatoire Les fractures extra-articulaires ont un meilleur pronostic

23 Classification : nombreuses variétés a.anatomie normale 1.Epicondyle latéral 2.Fossette radiale 3.Fossette coronoïdienne 4.Epicondyle médial 5.Capitellum 6.Trochlée b.fracture condylienne latérale c.fracture condylienne médiale d.fracture sus et intercondylienne e.fracture dia-colunnaire f.fracture extra-articulaire et épiphysaire

24 2.Fractures de la tête radiale Classification de Mason : 3 stades I. Sans déplacement II. À un seul fragment déplacé III. Comminutives

25 Fractures de la tête radiale Type II

26 Traitement des fractures de la tête radiale Risque de raideur articulaire : mobilisation précoce Fractures simples déplacées : ostéosynthèse Fractures complexes : résection ou prothèse

27 3.Fractures de lulna Olécrane –Fractures articulaires souvent compliquées de problèmes cutanés –Tt précoce : chirurgical –Bon pronostic –Trait simple ou comminutives –Fractures luxations conjointes des 2 os de AV bras (Marotte)

28 Traitement –Plâtre anti-brachio- brachial (raideur) –Chirurgie Haubannage Suture, hémicerclage Vissage Plaque vissée

29 Fracture de lapophyse coronoïde Rarement isolées Associées à une luxation postérieure du coude ou une fracas épiphyso- métaphysaire de lulna Souvent négligées sauf si instable ou gêne à la réeducation TT : –écharpe 8 à 10 j –chirurgie :éxérèse dun petit fragment ou ostéosynthèse a.fracture du bec de lapophyse avec risque dincarcération fragmentaire dans linterligne b.fracture de la partie moyenne de lapophyse c.fracture de la base avec risque dinstabilité du coude

30 Fracture de lapophyse coronoïde

31 Fracture métaphysaire sus-articulaire : Pouteau-colles –Fréquente chez le sujet âgé –Déformation « en dos de fourchette » du poignet –Bilan radio Face et profil ¾ –Recherche dune comminution postérieure (instabilité) –Trait de refend articulaire Poignet

32 Fracture de Pouteau-Colles

33 MécanismeDéplacement du fragment distal Fractures articulairesFractures métaphysaires sus- articulaires Compression -extension PostérieurT sagittal, T frontal, en croix Cunéenne externe Marginale postérieure Pouteau-Colles Gérard-Marchant (PC+fracture ulnaire) Compression -flexion AntérieurMarginale antérieure Comminutive Goyrand-Smith (instable) Fractures de lextrémité inférieure du radius

34 Fracture métaphyso-épiphysaire articulaire –Simple –Ou complexe

35 Traitement Le résultat anatomique conditionne à long terme le résultat fonctionnel Indications fonctions de lâge et du terrain du blessé Algodystrophie : 25% des cas Traitement –Réduction –Immobilisation platrée –Embrochage percutané –Fixateur externe –ostéosynthèse

36 Fracture de ladulte jeune dont lévolution est caractérisée par les difficultés de consolidation (pseudarthrose-nécrose) La plus fréquente des fractures des os du carpe Chute sur le poignet en extension avec impact sur léminence thénar Symptomatologie souvent discrète Possibilité de lésions ligamentaires associées Fracture du scaphoïde

37 Fréquence des fractures des os du carpe

38 I II III IV V VI Classification de Schernberg I. Polaires (proximales) 5% II. Corporéales hautes 20% III. Corporéales basses 40% IV. Trans-tubérositaires 25% V. Du pied 6% VI. Du tubercule distal 3%

39 Bilan radio Technique –Face profil –¾ en pronation ou Schneck –Inclinaison radiale-cubitale Résultats –Trait de fracture Localisation (pole proximal : risque de nécrose) Orientation Déplacement Diastasis scapho-lunaire associé –Lésions associées

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41 Images pièges Effet Mach : radius-scaphoide Ligne blanche de la tubérosité Aspect angulé du scaphoide en semi- supination

42 7% fractures du scaphoïde non visibles initialement Impossible déliminer une fracture si clichés standards normaux Aujourdhui, CAT adoptée si Rx normales et suspicion clinique : –Traitement orthopédique –Suivi radiologique (J10, J15) + clinique –IRM et scintigraphie plus performantes

43 Fracture passée inaperçue.. T1 coronal T2 coronal

44 Fracture non traitée …

45 Traitement Orthopédique –Plâtre (2 mois) –Attelle amovible Chirurgical –Vissage, embrochage –Greffe

46 B/Membre inférieur

47 Fractures du bassin –Traumatisme violent (polytraumatisé) –Recherche systématique de lésions associées : viscérales, vasculaires, ostéo-articulaires –Dans la majorité des cas : traitement orthopédique –Classification Antérieure : symphysaire et cadre obturateur Postérieures : iliaques, sacrées, sacro-iliaques –Fractures du cotyle : fractures du bassin dont le trajet intéresse la cavité articulaire : bilan précis du fait du risque de séquelles graves

48 Imagerie Radios du bassin : –Face, ¾ alaire, ¾ obturateur Résultat –Nombre de fragments –Déplacement –Présence de corps étrangers articulaires –Lésions associées

49 ¾ obturateur ¾ alaire

50 TDM –Indispensable : des crêtes iliaques aux ischions –Reconstructions frontales et sagittales –Précise l es traits, les déplacements (incongruence articulaire), les corps étrangers, les lésions des parties molles, viscérales, les lésions associées du bassin (sacrum) 1. fracture de la paroi posterieure 2. fracture transversale 3. fracture dune colonne

51 VRT Déplacements

52 Classification Fractures simples ou élémentaires –Paroi postérieure (instables, luxation du fémur) –Colonne postérieure –Paroi antérieure –Colonne antérieure –Transversales Fractures complexes –Bicolonnes, transversales avec colonne postérieure, transversales avec paroi postérieure Fractures élémentaires a/ colonne postérieure b et c/ colonne antérieure

53 Motard, AVP

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56 Classification des fractures de la hanche Fracture de l extrémité supérieure du fémur –Fractures cervicales vraies (intra capsulaires) –Fractures trochantériennes (extra- capsulaires) Autres fractures –Cotyle –Cadre obturateur 1 2

57 Fractures de lextremité supérieure du fémur Fréquentes Conséquences graves –Pc vital sujet agé –Pc fonctionnel chez le jeune 2 types –Fractures du col fémoral –Fractures pertrochanteriennes Evolution naturelle –Défavorable : col (artere circonflexe) –Favorable : gd trochanter

58 Daprès F. Netter

59 Fractures du col fémoral Urgence traumatique parmi les plus fréquentes du sujet âgé, surtout la femme Simple chute (ostéoporose) Le traitement vise çà redonner une autonomie grâce à une PTH Plus rarement chez le sujet jeune (trauma violent) : pb pseudarthrose et nécrose clinique –Douleur –Impotence fonctionnelle totale –Adduction, rotation externe et raccourcissement du membre (garden IV)

60 Bilan radiologique Bassin de face Hanche de face et profil chirurgical (Arcelin)

61 1 2 3 Fractures cervicales Classification: –1. Sous-capitale –2. Transcervicale –3. basicervicale

62 Garden IGarden II Garden III Garden IV Classification de GARDEN (déplacement) I Coxa Valga II Pas de déplacement III Coxa Vara engrénée IV Coxa vara désengrénée

63 Garden I Garden II Garden III Garden IV

64 Fractures trochantériennes Pas de risque d ONA Classification: –1. Cervico-trochantérienne –2. Pertrochantérienne –3. Intertrochantérienne –4. Sous-trochantérienne –5. Trochantérodiaphysaire

65 Doute !

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69 Traitement Dépend de lâge –Sujet jeune Ostéosynthèse (même si 30 à 50 % de nécrose) –Agé Arthrosique: PTH Grabataire: prothèse cervico-céphalique (Moore) Prothèse intermédiaire Prévention thrombo- embolique Suites –Lever 3-4e jour –Hospitalisation courte –Réeducation douce

70 Complications Font la gravité de ces fractures Générales –Décompensation de tares préexistantes (cardiorespiratoires, diabète, rénales, psychiques) –Complications de décubitus Thromboemboliques, escarres, infections Locales –Ouverture cutanée, lésion neurologiques (sciatique), infection –Après ostéosynthèse Déplacement secondaire, Pseudarthrose du col Nécrose de la tête fémorale Cal vicieux –Après PTH descellement etc..

71 Fractures de la diaphyse fémorale

72 Diaphyse fémorale Fréquentes chez ladulte Accident de la circulation Traitement habituellement chirurgical Classification –Site : 1/3 sup, moyen, inférieur –Traits –Déplacement

73 Bilan radio Fémur face et profil Epiphyses proximale et distale à la recherche de lésions associées

74 fractures du fémur 1.Bi-fragmentaires simples a / Trait transversal b / Trait oblique Court Long c / Trait hélicoïdal spiroïde

75 fractures du fémur 2. Comminutives : a plus de 2 fragments 3. Bifocales : isolant un fragment intermédiaire 4. Par arrachement, fracture avulsion 5. Par tassement, fracture enfoncement 6. Fractures-séparation

76 Déplacements –Selon laxe transversal Angulation Translation (av- ar-dh-dd) –Selon laxe longitudinal Rotation ou décalage Chevauchement –Absence de déplacement Possibilité de déplacement secondaire

77 Lésions associées Ostéo-articulaires –Luxations et luxations fractures de hanche –Fractures du col transcervicales ou pertrochantériennes ou des segments voisins –Entorses du genou Vasculo-nerveuses –Rarement nerveuses –Artério-veineuses (fémoro-poplitées) Musculo-cutanées

78 Traitement Immobilisation en attelle prenant la crête iliaque Traitement orthopédique –Extension continue (ouverture cutanée) et synthèse secondaire Traitement chirurgical –Enclouage –Vis plaque –Plaque diaphysaire

79 Cal vicieux

80 Genou Extrémité inférieure du fémur Rotule Plateaux tibiaux

81 Extrémité inférieure du fémur Choc violent (polytraumatisé) Retentissement important sur larticulation du genou –Raideur, désaxation, destruction des surfaces articulaires nécrose Consolidation longue

82 Classification Fractures uni- condyliennes Type1 Hoffa Type 2 Trelat Type 3 intermédiaire Fractures sus- condyliennes, sus et intercondyliennes, comminutives

83 Bilan radiologique - traitement Genou face et profil TDM : –Meilleure étude des traits et des déplacements Traitement –orthopédique Immobilisation après réduction Extension continue –Chirurgical Vis Vis-plaque

84 Fractures de la patella Bilan radio : –Genou F+P et défilé fémoro- patellaire (hémarthrose) –Cliché contro-latéral (patella bipartita) Classification –Transversales (profil++) : lèsent appareil extenseur –Sagittales : ne lèsent pas appareil extenseur –Traitement orthopédique (attelle) ou chirurgical (haubannage)

85 Plateaux tibiaux Fréquentes et graves : articulaires sur un membre dappui Réparation difficile, surtout si ostéoporose Associées à des lésions ligamentaires Lésions thrombogènes++

86 Classification a/fractures unitubérositaire b/fracture spino-tubérositaire c/fracture spino-bi-tubérositaire d/fractures postérieures (fracture séparation postéro- interne le plus souvent avec arrachement du LCA

87 Bilan radio Genou face et profil 2 Obliques ++ TDM avec reconstructions frontales et sagittales

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89 Traitement Attelle platrée cruropédieuse Traction –immobilisation Ostéosynthèse

90 Jambe Fractures les + fréquentes du mb inf Très souvent ouvertes exposant le tibia –Mal vascularisé –Souvent infecté Problèmes thérapeutiques : foyer de fracture et parties molles Classification –Nature du trait –Siège –Atteinte des parties molles

91 Bilan radio 2 os de jambe de face et profil Prenant les articulations tibio-péronières proximale et distale Si besoin artériographie ou doppler artériel

92 Traitement Réduction orthopédique et immobilisation platrée cruro-pédieuse Extension continue (rare) Enclouage centro-médullaire Ostéosynthèse par vis ou plaque Fixateur externe

93 Bimalléolaire Fractures sus-ligamentaires par abduction ou rotation avec rupture du ligament tibio-fibulaire Fractures sous-ligamentaires par adduction avec ligament intact

94 Bilan radio Cheville de face et profil, face rot int > 30° Clichés obliques interne et externe TDM Après réduction, test de recentrage de lastragale

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96 Traitement Orthopédique Chirurgical –Ostéosynthèse vis, plaque, haubannage, cerclage –Fixateur externe

97 Calcaneum Fractures les plus fréquentes du pied (60%) Représentent 2% de toutes les fractures (homme) Peuvent être bilatérales Chute sur les talons

98 Bilan radio Profil Incidence rétro-tibiale TDM++ si lésions thalamiques avec reconstructions frontales et sagittales

99 Evaluation de lenfoncement thalamique par la mesure de langle de Boehler Nl= 28-40° 1er degré 3e degré 2e degré

100 Imagerie en coupes

101 Classification Fractures parcellaires Fractures thalamiques : classification de Duparc typeI (7%)Fracture – séparation à 2 fragments : antéro-interne et postéro-externe non déplacée Type II (0,7%)Fracture – séparation à 2 fragments : antéro-interne et postéro-externe avec luxation du fragment postéro-interne Type III (43%)Fracture – séparation à 3 fragments : antéro-interne, postéro-externe et cortico-thalamique Type IV (44%)Fracture – séparation à 4 fragments : antéro-interne postéro-externe et refend du fragment cortico-thalamique Type V (4,5%)Fracture comminutive

102 Traitement Correction des désaxations sagittales Correction des incongruences thalamiques –Méthodes Fonctionnelle : –permet la conservation de la mobilité des articulations du cou-de-pied et du pied –La contraction des groupes musculaires voisins Orthopédique Chirurgicale


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