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Les Risques Transfusionnels Revue de Littérature Bennis Idriss, Janah Saadi, Lahcen El hiki, Abdelhakim Artiba 5ème Conférence GISEH Gestion et Ingénierie.

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1 Les Risques Transfusionnels Revue de Littérature Bennis Idriss, Janah Saadi, Lahcen El hiki, Abdelhakim Artiba 5ème Conférence GISEH Gestion et Ingénierie des SystèmEs Hospitaliers Clermont Ferrand le 2, 3, 4 Septembre 2010

2 2 Introduction Toutes les deux secondes, chaque jour qui passe, quelquun dans le monde a besoin dune transfusion sanguine pour survivre …. » (OMS, 2006) Toutes les deux secondes, chaque jour qui passe, quelquun dans le monde a besoin dune transfusion sanguine pour survivre …. » (OMS, 2006) Une denrée rare, très précieuse, souvent salvatrice, parfois dangereuse, quelques fois mortelle. Une denrée rare, très précieuse, souvent salvatrice, parfois dangereuse, quelques fois mortelle. l'acte transfusionnel, n'est pas sans danger, le risque existe toujours E ffets indésirables à gravité variable l'acte transfusionnel, n'est pas sans danger, le risque existe toujours E ffets indésirables à gravité variable Fiabiliser le processus = Préserver des vies humaines

3 3 1. Introduction 2. Risques transfusionnels 3. Gestion de risque 4. Conclusion PLAN

4 4 Risques Transfusionnels Incompatibilité ABO, Rhésus. TRALI (atteinte pulmonaire) Anticorps Anti HLA Incompatibilité plaquettaire : Purpura post transfusionnel Réactions allergiques : 1/2000 ProbabilitéSolution (s) MineursMajeurs Tests immunologiques 1 / / Risques Immunologiques

5 5 Contamination bactérienne du produit transfusé. le moins maîtrisé et le plus grave. ProbabilitéSolution (s) 1/ > Rejeter les donneurs à risque. > Procédures d'asepsie rigoureuses au moment du prélèvement. > Analyse bactériologique. Risque Infectieux : Bactérien Risques Transfusionnels

6 6 Hépatites virales, CMV, HIV. Maîtrisé aujourd'hui. ProbabilitéSolution (s) 1/ Rejeter les donneurs à risque. Les examens virologique et sérologique Risque Infectieux : Viral Risques Transfusionnels

7 Erreurs dattribution des produits. 67% des erreurs de transfusion. ProbabilitéSolution (s) 67% des erreurs de transfusion Carte de contrôle pré transfusionnelle au lit du patient Risques Immuno-hématologique

8 Risques Transfusionnels Surcharge Volumique Détresse respiratoire aigue. Une insuffisance cardiaque. OAP (Odème Aigu du Poumon) Patients âgés en insuffisance cardiaque /anémie chronique Transfusion massive / rapide Transfusion dune petite quantité de sang, Nouveau-né / petits enfants 8

9 9 Risques Transfusionnels Risques liés aux conditions de conservation Produits SanguinsTempératureDurée Concentré de Globules Rouge CGR +2°C / +6°C42 jours Concentré Plaquettaires CP +20°C / 24°C Sous agitation continue 5 jours Plasma Frais congelé PFC -25°C1 ans Respect des conditions lors de la manipulation des PSL avant livraison et lors du transport

10 10 Risques Transfusionnels Modes communs de défaillance Pannes de courants électriques. Les ruptures des lignes téléphoniques. Les risques liés aux fluides (eau, gaz, …), La ventilation Le terrorisme

11 11 Risques Transfusionnels Risques organisationnels Défaillances induites par un aléa dans une organisation La multiplicité dacteurs et de leurs relations. Complexité du risque

12 12 Risques Transfusionnels Risques organisationnels Informations décisionnelle Informations Physique

13 13 Gestion de risque ALARM ETAPE 1 : Analyser (reconstitution chronologique des faits et actes). ETAPE 2 : Identification des défaillances (Référence à la norme). ETAPE 3 : Dysfonctionnements classés selon 7 thématiques de facteurs. ETAPE 4 : Mesures correctives. Anesthésie (M. Raux et al. 2007), Chirurgie (P.Astagneau, 2008), Obstétrique, Médecine d'urgence (Vincent C et al. 2002). Orthopédie, psychiatrie (Vincent C et al. 2002). Transfusion sanguine (B. Lassalea, C. Courtinatb, 2008) (P. Roussela, B. Lassale, 2009),

14 14 Gestion de risque APR ETAPE 1 : Cartographier les dangers (Substances,équipements, opérations)ETAPE 2 : Elément dangereux = Situation(s) de danger(s).ETAPE 3 : Situations de dangers = causes et conséquencesETAPE 4 : Les sécurités existantesETAPE 5 : Propositions daméliorations

15 15 Gestion de risque AMDEC ETAPE 1 : Analyser le processus. ETAPE 2 : Définir les modes de défaillances possibles. ETAPE 3 : Criticité « C » : C = f x G. ETAPE 4 : Hiérarchiser les actions d'amélioration / criticité décroissante. Transfusion sanguine (J.Burgmeier, 2002) (A. Marey et al, 1997) (CRTS de Lille, 1995) Oncologie pédiatrique (Van Tilburg CM et al, 2006) Hémodialyse (P. Fievet B, 2004) Laboratoire de biologie clinique (Govaert et al. 2008), Stérilisation (E. Jeantin et al, 2007), Cardiologie, Pneumologie (B.Selleron et al, 2005), Chimiothérapie (M.Ackermann, 2006), Hygiène hospitalière (CCLIN, 1999).

16 16 Conclusion Risques à portée clinique Risques à portée organisationnelle Une nouvelle génération de méthodes de gestion à priori des risques qui tient compte des singularités organisationnelles hospitalières. Progrès remarquablesDéficit méthodologique

17 17 MERCI DE VOTRE ATTENTION

18 Les Risques Transfusionnels Revue de Littérature Bennis Idriss, Janah Saadi, Lahcen El hiki, Abdelhakim Artiba 5ème Conférence GISEH Gestion et Ingénierie des SystèmEs Hospitaliers Clermont Ferrand le 2, 3, 4 Septembre 2010


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