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J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial - 2005-2006 PROBLEMES DIDENTITO VIGILANCE AU COURS DU PROCESSUS TRANSFUSIONNEL A PROPOS DE 5 CAS ------- CENTRE HOSPITALIER.

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1 J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial PROBLEMES DIDENTITO VIGILANCE AU COURS DU PROCESSUS TRANSFUSIONNEL A PROPOS DE 5 CAS CENTRE HOSPITALIER SUD FRANCILIEN

2 J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial PROBLEMATIQUE GENERALE Un enjeu de sécurité sanitaire Risque identitaire = risque fréquent et grave 13% des erreurs en chirurgie et 67% des erreurs de transfusion (statistiques « Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations » (JCAHO) ,2003). 1 décès / à transfusions ( étude sur 10 ans dans létat de New York ). 1 erreur dattribution / produits sanguins labiles (PSL) distribués (Réseau dhémovigilance de lIle de France entre novembre 2002 et juillet 2005) - 1 erreur dattribution pour PSL transfusés (Réseau national dhémovigilance).

3 J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial PROBLEMATIQUE GENERALE Risque identitaire = risque connu, mesures existantes Textes réglementaires - Loi n° 2004/810 du 13 août Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N° du 15 décembre 2003 relative à lacte transfusionnel - Décret N° du 3 mai 2002 Recommandations - HAS - Manuel daccréditation - septembre 2004 (référence 22)… - Groupement pour la Modernisation du Système dInformation Hospitalier (GMSIH)… Mesures préventives : bracelet didentification… Malgré cela des défaillances persistent….

4 J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial LA PROBLEMATIQUE AU CHSF Le Centre Hospitalier Sud Francilien (CHSF) 27 sites dont 2 principaux : Louise Michel et Gilles de Corbeil 883 lits et places installés dont 616 en MCO passages aux urgences consultations journées dhospitalisation et journées dhébergement (données 2005)

5 J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial LA PROBLEMATIQUE AU CHSF Défaillances du système didentification patient (3ème trimestre 2005) 20 E.I. / 170 E.I. signalés 6 E.I. concernant des examens immuno hématologiques (ex. I.H.) Taux journalier de rectifications didentité important Exemple : 14/12/ IPP créées / 82 modifications didentité

6 J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial LETUDE But Sécuriser le processus transfusionnel. Objectif principal Identifier les causes profondes derreur didentité pour les examens I.H. Objectif secondaire Sensibiliser le personnel à lutilité de lanalyse des E.I.G.

7 J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial METHODE Référence : « Root Cause Analysis » JCAHO Analyse systémique, valide, participative, peu chronophage, permettant la comparaison des résultats. Matériel : échantillon 1 E.I. / 4 (4 è me trimestre 2005) 3 E.I. / 12 (janvier 06) 1 E.I. de février ajouté en raison de sa gravité potentielle. Critère de choix : fréquence /service + type de défaillance

8 J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial METHODE Organisation Construction de loutil danalyse - Test (janvier 06) Organisation - Planning (janvier 06) Analyse de chaque E.I. (février 06) 1) Description 2) Identification des causes immédiates 3) Recherche des facteurs latents et des causes profondes Traitement des données 1) Synthèse et validation de lanalyse de chaque cas (mars 06) 2) Synthèse globale de lanalyse des 5 E.I.- Identification des causes profondes communes à lorigine des 5 E.I. (avril 06)

9 J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial RESULTATS Analyse des 5 E.I causes profondes communes FL individuels- Disposition mentale altérée, dans un contexte durgence. FL liés à léquipe- Défaut de communication, de vision globale du parcours patient. FL liés à la tâche- Peu de protocoles formalisés. FL liés à lenvironnement de travail - Outils informatiques : manque dergonomie, saisie non uniforme de lidentité, formation insuffisante. FL liés à la gestion de linformation - Informations patient incomplètes ou non disponibles. FL liés à lorganisation- Manque dorganisation - de supervision des tâches. - Des processus dintégration des nouveaux agents inégaux. FL liés à linstitution- Absence de politique didentification patient. - Pas dévaluation a priori des risques - gestion du risque identitaire non perçu comme prioritaire.

10 J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial DISCUSSION Limites de létude : La validité de loutil utilisé, Le type de méthode. Facteurs de biais : Le choix des E.I., Les délais de lanalyse, La représentativité des acteurs lors des analyses, Lenquêteur. Mais ….. Causes profondes communes identiques aux résultats détudes publiées (Root cause of tranfusions events - JCAHO ). Méthode bien acceptée par les équipes.

11 J.FRANCOIS DU Risque Nosocomial CONCLUSION Les causes profondes majeures des défaillances didentité au cours du processus transfusionnel ont été identifiées. Reste à : Définir un plans dactions, le mettre en œuvre et évaluer ses résultats, Poursuivre les actions de sensibilisation et coordination, Exploiter lexpérience acquise dans le cadre global de la gestion des risques.


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