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Traitement de la migraine Anne Ducros Centre dUrgences Céphalées, Hôpital Lariboisière, Paris.

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1 Traitement de la migraine Anne Ducros Centre dUrgences Céphalées, Hôpital Lariboisière, Paris

2 Prise en Charge du Migraineux: 1ère Consultation Affirmer le diagnostic Interrogatoire, ex clinique normal, pas dexamens complémentaires dans la majorité des cas Expliquer la maladie Evaluer le retentissement sur la qualité de vie Expliquer la différence entre les 2 types de traitements: crise et fond Expliquer ce que lon peut attendre des traitements, et comment se déroulera la prise en charge

3 Principes Généraux du Traitement Traitement de crise But: couper la crise Pour tous les patients Traitement de fond But principal: espacer les crises Seulement si crises fréquentes, ou longues et résistantes aux traitements de crise

4 Traitement de la Crise Migraineuse Généralités Analyser et essayer de supprimer quand cest possible les facteurs déclenchants Intérêt dun calendrier des crises Quelques gestes simples: compression des artères faciales, application de froid, café, coca-cola, sucre, repos, sommeil (enfant+++)

5 Médicaments de la Crise ANTIMIGRAINEUX Non spécifiques Spécifiques Analgésiques Dérivé ergotés AINS Triptans ADJUVANTS Antiémétiques, caféine, tranquillisants

6 Antalgiques SubstancesEffets secondaires Paracétamol hépatotoxicité Aspirinedigestifs, hémorragiques Noramidopyrine agranulocytose (exceptionnelle) OPIACES (tableau A)nausées++ chez les migraineux Codéine Dextropropoxyphène Tramadol Associations fréquentes plusieurs antalgiques, caféine, antiémétiques

7 AINS Ibuprofène, kétoprofène, naproxène, flurbiprofène, acide méfenamique, diclofenac, fénoprofène, indométacine Pas defficacité croisée Effets secondaires: digestifs, hémorragiques CI: ulcère, allergie aux AINS

8 Traitements de Crise « Spécifiques » Les Dérivés Ergotés Dihydroergotamine injectable (IM,SC,IV) : ampoules à 0,5 mg (1 à 2 / 24 h) nasale (Diergo-Spray): dose efficace: 2 mg (4 pulvérisations) Tartrate dergotamine Avec caféine cp à 1 mg

9 Les Dérivés Ergotés Effets Secondaires et Contre-indications Effets Secondaires Mineurs Nausées, palpitations, crampes, fourmillements des extrémités, excitation, nez bouché avec la DHE nasale Effets Secondaires Graves (tartrate dergotamine) Ergotisme ( risque accru avec association à certains macrolides) IDM si coronaropathie, fibrose rétropéritonéale, péricardique, pleurale. CI: artériopathie des MI, coronaropathie, HTA sévère, insuffisance hépatique et rénale

10 Traitements de Crise « Spécifiques » Les Triptans Commercialisés en France Almotriptan cp 12,5 mg Eletriptan cp à 40 mg Naratriptan cp 2,5 mg Zolmitriptan cp à 2,5 mg Sumatriptan oral cp à 50 mg, injectable (6mg) (non remboursé), nasal (10 mg et 20 mg) Non commercialisés en France Rizatriptan cp et lyophilisat à 5 mg et 10 mg Frovatriptan

11 Mode dAction et Pharmacologie des Triptans Mode daction Agonistes spécifiques 5HT1B/1D Vasoconstriction des vaisseaux intracrâniens et inhibition de linflammation neurogène de la dure-mère Pharmacologie Différente selon les molécules Détermine les précautions demploi Antécédents dallergie aux sulfamides Association aux IRSS, aux IMAO, au propranolol Pour tous les triptans: Association contre indiquée avec les dérivés ergotés, car risque de potentialisation de leffet vasoconstricteur

12 Efficacité et Tolérance des Triptans Efficacité Démontrée dans de très nombreux essais contrôlés Mode de prescription: 1 cp, ou 1 pulvérisation ou 1 injection au moment de la céphalée, à renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24 heures Tolérance Effets secondaires mineurs: sensations de pression (thoracique), picotements, somnolence Effets secondaires graves: spasme coronaire: exceptionnel CI: coronaropathie, WPW, artériopathie, HTA sévère, AVC

13 Quel Triptan Choisir? Pas de différence majeure entre les triptans zolmitriptan et sumatriptan: comparables naratriptan: un peu moins efficace, moins rapide, moins de rechutes, moindre incidence des effets secondaires életriptan: à 80 mg, plus efficace que le sumatriptan, mais davantage deffets secondaires centraux. almotriptan: moins deffets secondaires Probablement pas defficacité croisée Tenir compte des traitements associés

14 Règles dUtilisation des Traitements de Crises Bon moment Précoce, mais pour une vraie migraine Ergotés et triptans: pas pendant laura, seulement lors de la céphalée Bonne voie (parentérale si vomissements) Bonne dose Ne pas faire dassociations de médicaments interdites Quel médicament choisir? Pas délément prédictif Démarche dessais/succès-échec sur des crises successives Trouver pour chacun le ou les médicaments qui possèdent le meilleur rapport efficacité/tolérance

15 Céphalée Chronique avec Abus Médicamenteux 3 facteurs - ATCD de migraines et/ou de céphalées de tension - Troubles psychiques: anxiété, dépression - Abus de ttt de crise, >15 jours/ mois, pris dès la moindre céphalée, voire préventivement TOUS les traitements de crise, aggravé par caféine Accoutumance, effet rebond, cercle vicieux Céphalée permanente, ttt de fond inefficaces Sevrage indispensable Prévention: ttt de fond si prise de ttt de crise > 2/ semaine

16 Les Traitements de Fond But principal Diminuer la fréquence des crises Autres bénéfices possibles Diminuer lintensité et la durée des crises Diminuer la consommation des traitements de crise Diminuer la sensibilité aux facteurs déclenchants Améliorer la qualité de vie Médicaments Traitements non médicamenteux Relaxation, bio-feed-back, acupuncture

17 Démonstration de lEfficacité des Traitements de Fond Essais cliniques contrôlés en double aveugle vs placebo Critère principal de jugement Fréquence mensuelle des crises de migraine Traitement de fond considéré comme efficace Diminution de la fréquence des crises > 50% Supériorité par rapport au placebo > 30%

18 Traitements De Fond Antimigraineux Majeurs ( Diminution > 30% De La Fréquence De Crises/ Placebo Dans > 2 Essais) Béta- bloquants (ASI-)Antagoniste calcique Propranolol * (40-240mg) Flunarizine * (5-10mg le soir) Metoprolol * ( mg) pause après 6 mois) Timolol (10-20mg) Atenolol (100mg) Antidépressseur Nadolol ( mg) Amitriptyline (20-50mg) Antisérotoninergiques AINS Pizotifène* (1,5-3 mg le soir) Naproxène (1100mg) Oxétorone * (60-180mg le soir) Méthysergide *(2-6 mg, Antiépileptiques arrêt d1 mois tous les 6 mois) Valproate de Na (0.5-1 g) Gabapentine (900 mg) Topiramate* (100 mg) * AMM dans le traitement de fond de la migraine

19 Autres Médicaments de Fond (1) Aspirine Dose efficace non connue, utile pour MAA fréquentes Indoramine* Antagoniste alpha1, mg, 1 essai positif Somnolence, nez bouché, troubles de léjaculation Vérapamil Antagoniste calcique, mg Petits essais contrôlés, efficacité ? Dihydroergotamine* 10 mg, efficacité? Candésartan Antagoniste des récepteurs à langiotensine II 16 mg 1 essai positif, pas deffets indésirables Lisinopril IEC, 10 mg, 1 essai positif, toux

20 Autres Médicaments de Fond (2) Riboflavine 400 mg/j: 1 essai + CoEnzyme Q10: 1 essai+ Antidépresseurs (IRSS, IMAO): efficacité non prouvée Extraits de Tanacetum parthénium: en cours dévaluation Magnésium: 1 essai +, 1 essai - Cyclandélate: 1 essai + Homéopathie: 1 essai - Toxine botulique: essais -

21 Tolérance et CI des Traitements de Fond Majeurs Substance Effets secondaires Contre indications b-Bloquants asthénie, intolérance effort asthme, diabète insomnie, cauchemarsbradycardie, BAV, dépression, impuissance Raynaud Pizotifène somnolence, prise de poidsglaucome, adénome Methysergide nausées, vertiges, insomnieHTA, coronaropathie, ergotisme, fibrose péritonéale,artériopathie, ins. pleurale, péricardiquehépatique et rénale Oxétorone somnolence, diarrhée Flunarizine somnolence, prise de poids dépression, dépression, s. parkinsonien s. parkinsonien Amitriptyline somnolence, prise de poids glaucome, adénome bouche sècheprostatique AINS troubles digestifs, hémorragies ulcères, stérilet Valproate de Na nausées, prise de poidshépathopathies somnolence, tremblement, alopécie, atteinte hépatique Topiramate paresthésies, anorexie, troubles psydépression? lithiase rénale, aggravation de myopie

22 Traitements Non Médicamenteux Relaxation, biofeedback Intérêt chez les patients qui établissent un lien entre stress et céphalées 1ère intention chez lenfant, chez la femme enceinte Acupuncture Multiples études, difficulté à concevoir un groupe placebo

23 Les Traitements de Fond Mode demploi Prise quotidienne Délai daction: 2-3 mois Efficacité attendue: baisse de fréquence des crises 50% Calendrier des crises Efficacité des traitements de fond majeurs comparables dans les essais Sensiblité individuelle à lefficacité et aux effets secondaires imprévisible Démarche dessai/succès-échec, qui peut demander beaucoup de patience

24 Quel Médicament Choisir ? Essais comparatifs Pas de différence statistique entre les médicaments majeurs; mais manque de significativité souvent confondu avec non différence dans des essais de puissance insuffisante Le choix du traitement initial dépend - des caractéristiques de la substance - des caractéristiques du patient - des caractéristiques des crises

25 Quel Médicament Choisir ? Caractéristiques du Patient Caractéristiques du patient Pathologies associées : HTA, dépression Discuter des EI possibles avec le patient Grossesse Caractéristiques des crises Migraines avec aura Crises nocturnes ou du petit matin: Oxétorone Migraine menstruelle pure: Estradiol, AINS

26 Règles de Prescription du Traitement de Fond (1) Eviter les associations Pas de preuve de meilleure efficacité et davantage dEI Parfois utiles en 2ème intention (amitriptyline et B - ) Pas de dose standard Débuter avec faibles doses, augmenter lentement Atteindre dose efficace si la tolérance le permet Calendrier Crises de migraine Céphalées de tension Consommation des traitements de crise Règles, début et fin de pilule ou du THS

27 Règles de Prescription des Traitement de Fond (2) Evaluer lefficacité au bout de 2-3 mois Calendrier Jugement du patient Succès, bonne tolérance Même traitement pendant 6-12 mois Essayer de diminuer progressivement le traitement, puis de larrêter ou de déterminer la dose minimale efficace. Echec (inefficacité, mauvaise tolérance) Essayer un autre traitement Evaluer lefficacité au bout de 2-3 mois

28 Traitement de la Migraine Pendant la Grossesse Risques tératogènes des médicaments antimigraineux et passage dans le lait mal connus Méthodes non médicamenteuses ++: repos, relaxation Traitement de crise paracétamol AINS (sauf 3e trimestre) Eviter traitements médicamenteux de fond Si nécessaires, béta- bloquants

29 Conclusions Les triptans représentent une avancée importante dans le traitement des migraineux, mais depuis 15 ans…… Les traitements de fond ne sont pas obsolètes Besoin de nouveaux traitements de fond plus efficaces et mieux tolérés La prise en charge des migraineux reste insuffisante


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