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MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009.

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1 MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

2 Définition Manifestation dune tendance héréditaire ou dune prédisposition du système neurovasculaire à réagir de façon exagérée à certains stimuli ou à des changements cycliques dans le système nerveux central

3 Quelques chiffres 10 à 20 % de la population (6 millions en France) 3 femmes pour 1 homme Patients jeunes (28-38 ans) 50% des migraineux consultent 50% des migraineux ne sont pas satisfaits de leur traitement ATTENTION A LAUTOMEDICATION

4 Formes cliniques (1) Migraine sans aura Au moins deux -Modérée ou grave -Unilatérale -Pulsatile -Aggravée par activité Au moins un -Photo, phono ou osmiophobie -Nausées et/ou vomissements 5 crises heures Pas de pathologie autre

5 Formes cliniques (2) migraine avec aura Au moins 2 crises Au moins 3 critères - Symptômes neurologiques (visuels, sensitifs, dysphasiques,moteurs) - > 4 minutes - Moins de 60 minutes - Délai aura-céphalée < 60 minutes (parfois avant) Examen neuro normal hors crise

6 Formes cliniques (3) migraine vestibulaire Échappe aux critères de lIHS ans Vertiges rotatoires ou parfois positionnels Quelques minutes à quelques heures (voire quelques jours) Signes auditifs possibles mais rares Chronologie: tout existe RECHERCHER Association céphalée Aura visuelle associée Photophobie Influence du cycle menstruel Caractère familial Facteurs déclenchants

7 Diagnostic différentiel (1) Céphalées de tension épisodiques Au moins DEUX - Pression ou serrement - Légère ou modérée - Bilatérale Les DEUX critères - Ni nausées ni vomissements - Photophobie et phonophobie absente ou isolée Au moins 10 épisodes, moins de 180 jours/an (15 jours/mois) 30 minutes à 7 jours Pas de pathologie autre

8 Diagnostic différentiel (2) Céphalées chroniques quotidiennes Plus de 15 jours /mois Depuis plus de 3 mois >4 heures/jour sans ttt Pas de cause lésionnelle Migraineuses Tensionnelles Mixtes RECHERCHER UN ABUS MEDICAMENTEUX

9 Diagnostic différentiel (3) Abus médicamenteux Prise médicamenteuse régulière > 3 mois Plus de 15 jours par mois Antalgiques non opioïdes, antiinflammatoires Plus de 10 jours par mois Opioïdes, ergotés, triptans, antalgiques à double composante

10 Les examens complémentaires Scanner sans injection, IRM - PAS si critères + - Céphalée inaugurale - Chez le migraineux connu : *Apparition brutale *Céphalée inhabituelle *Anomalie dexamen Ne font pas partie du bilan du migraineux -EEG -Radio sinus -Radio cervicale -Bilan OPH ou orthoptique -Échographie abdominale

11 Évaluer le handicap Optimiser le traitement Terrain - Femme enceinte - Ménopause - Enfant Facteurs déclenchants: Fatigue, stress-émotion, chaud-froid, aliments, lumière, modifications du cycle nycthéméral, tabac, pilule, odeurs AGENDA DES CRISES - Date durée intensité - Facteurs déclenchants - Traitements et effets (y compris automédication)

12 Traitement de la crise (1) : les médicaments non spécifiques Antiinflammatoires non stéroïdiens (A) Aspirine (A) Paracétamol (C) Métoclopramide (troubles digestifs, ne potentialise pas) Cortisone? EVITER -Caféine (Pas de preuve, risque dabus médicamenteux) -Opioïdes (codéïne, tramadol, dextropropoxyphène, morphine et autres opioïdes forts)

13 Traitement de la crise (2) : médicaments ergotés DERIVES ERGOTES DHE injectable, Diergospray (>16 ans), 1 pulvérisation par narine 1 à 2 fois / 24h Gynergène caféiné(>10 ans) Effets de classe (ergotisme) Précaution avec les bêta-bloquants CI liés à leffet vasoconstricteur Pas de mélange avec les triptans (délai ergot-triptan 24h, triptan-ergot 6 h)

14 Traitement de la crise (3) : Triptans De 18 à 65 ans Tester sur 3 crises Changer de triptan en cas dinefficacité Effets indésirables généraux, sensations douloureuses et paresthésies diverses, effet vasoconstricteur Contre-indications (pathologie vasculaire cardiaque, périphérique et cérébrale, insuffisance hépatique sévère, HTA non équilibrée, Raynaud, IMAO,DHE) Prudence variable : Bêtabloquants, IRS

15 8 Triptans ALMOTRIPTANAlmogran ELITRIPTANRelpax FROVATRIPTANIsimig Tigreat ½ vie très longue NARATRIPTANNaramig 1/2 vie longue RIZATRIPTANMaxalt SUMATRIPTANImigrane Injectable, spray(>12 ans) ZOLMITRIPTANZomig Zomigoro Forme orodispersible

16 Traitement de la crise (4) : stratégie - Le plus tôt possible - Après le début de la céphalée (triptans, ergotés) - Comptabiliser les prises - Associer des modes daction différents en cas déchec - 4 questions

17 Traitement de la crise (4) : stratégie Soulagement significatif 2 heures après la prise? Bonne tolérance du médicament? Une seule prise médicamenteuse? Reprise normale et rapide des activités sociales, familiales et professionnelles? 4 « OUI » : poursuivre 1 « NON» : prescrire un AINS, à prendre en premier et un triptan, à prendre en labsence de soulagement après 2 heures. Ne pas hésiter à changer de triptan.

18 Traitement de fond (1) : les médicaments Avec AMM - Dérivés ergot de seigle *DHE Ikaran Tamik, Seglor (efficacité à confirmer) *Méthysergide/Désernil (réserver aux migraineux sévères) - Bêtabloquants ( propranolol/avlocardyl; metoprolol/lopressor-seloken ) ( Δ auras ) - Anti 5HT ( indoramine/vidora; oxétorone/nocertone; pizotifène/sanmigran) - Flunarizine (sibelium<6mois) - Topiramate (épitomax) - Amitriptylline (laroxyl) : céphalées rebelles Hors AMM : Atenolol (Ténormine ), Nadolol (Corgard), Timolol (timoptol), Vérapamil (isoptine), Divalproate et Valproate de Sodium (dépakote,dépakine ), Gabapentine ( Neurontin ), Naproxène sodique (alève, naprosyne, apranax), AINS

19 Traitement de fond (2) : stratégie dinstitution Démarrer en monothérapie, à doses progressives Quand? - Selon fréquence, intensité, retentissement socioprofessionnel et familial (>3/mois?) - Si + de 7 traitement de crise/mois depuis 3 mois, même si efficace En choisissant - En 1ère intention : bétabloquant, nocertone ou laroxyl - En 2ème intention : sanmigran, vidora, sibelium, antiépileptiques Sans oublier : éducation, agenda, méthodes non pharmacologiques (relaxation, TCC) Pas defficacité démontrée de : acupuncture, homéopathie, manipulations cervicales

20 Traitement de fond (3) suivi Au moins deux mois En cas déchec - Augmenter, selon la tolérance - Changer en restant dans un premier temps en monothérapie Poursuivre au moins 6 mois voire un an avant une tentative darrêt Reprendre et/ou chroniciser selon lévolution

21 Traitement des céphalées par abus médicamenteux Sevrage brutal ou progressif (-10%/semaine) Hospitalisation? Accompagnement médicamenteux (amitriptylline 75 à 150 mg), Valproate de sodium 1000mg/j, Topiramate 100 mg/j Accompagnement psychologique, relaxation, kiné Prévenir du syndrome de sevrage: recrudescence des céphalées, insomnie, anxiété et troubles digestifs (si +++ : AINS + antiémétiques IM) Suivre, traitement de fond de la céphalée chronique, noter les prises (rechute=40%).

22 CONCLUSION Au niveau symptomatique Migraine versus céphalée de tension Abus médicamenteux Migraine vestibulaire Traitement de fond Traitement de crise

23 Traitement des céphalées de tension Séances de massages visant à décontracter les muscles cervicaux, éventuellement associées à des myorelaxants ; Lamitriptylline en gouttes le soir à doses progressivement croissantes (jusquà 50 mg/j). Anxiolytiques, myorelaxants Toxine botulinique: pas dargument probant

24 Chez lenfant Crises plus courtes (à partir de 2 heures) Fréquence des formes bilatérales, de la pâleur inaugurale, des symptômes digestifs forts (voie rectale) Équivalents vertigineux et digestifs Traitement de crise Ibuprofene (>6 mois) Voltarène, Naproxène(>6 ans) aspirine ou paracétamol avec ou sans métoclopramide, tartrate dergotamine (>10 ans), sumatriptan nasal (>12 ans) Traitement de fond - Traitements non médicamenteux - Puis : aux doses les plus faibles : *>10 ans : flunarizine, DHE *>12 ans: pizotifene,propranolol, métoprolol, oxérotone, amitriptylline

25 Du côté des femmes Femme enceinte CRISE: efferalgan, aspirine et AINS(<24SA), codéine, dextropropoxyphène, CI: caféine, DHE, triptans (sumatriptan 1er trimestre ? ) FOND: propranolol, seloken, tricycliques ARRET 2 semaines avant accouchement Migraine cataméniale Baisse de loestradiol Oestrogel 1/2 dose / j 2j avant et pendant les règles Pilule en continu Triptans 2j avant et pendant les règles (hors AMM) Que faire de la pilule?

26 Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et al) Facteurs de risque (66 % des crises)

27 Migraine et problèmes cardiovasculaires Augmentation du risque dAVC ischémique, IDM, angor (X2) - Surtout chez la femme, avant 45 ans, surtout si migraine ancienne, crises fréquentes, uniquement avec auras - Le nombre dictus chez les migraineuses reste très faible Hypersignaux de la substance blanche sous-corticale (risqueX4), infarctus silencieux Traitement des facteurs de risque cardio-vasculaire Pas dargument pour laspirine en prévention primaire Rôle du traitement de fond ??? Foramen oval perméable


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