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Salon du Medec Céphalées chroniques quotidiennes : diagnostic, prise en charge et prévention Dr Philippe Blanchard, chef de projet HAS Dr Virginie Dousset,

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1 Salon du Medec Céphalées chroniques quotidiennes : diagnostic, prise en charge et prévention Dr Philippe Blanchard, chef de projet HAS Dr Virginie Dousset, responsable de l'Unité de traitement de la douleur chronique, CHU de Bordeaux

2 CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Diagnostic Rôle de labus médicamenteux Prise en charge Agence Nationale dAccréditation et dÉvaluation en Santé Septembre 2004 Recommandations pour la pratique clinique Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

3 Propositions développées méthodiquement pour aider les professionnels de santé et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données Fondements – la médecine basée sur les preuves (Evidence-Based Medicine) Analyse et synthèse critiques qui déterminent puis exposent clairement : Ce qui est approprié et nest pas (nest plus) approprié Ce qui est démontré et nest pas démontré Ce qui reste sujet à controverse – lavis des professionnels de santé. Principes des RPC Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

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5 CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Définition & handicap Recommandations pour la pratique clinique Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

6 Ensemble hétérogène défini par la présence de céphalées plus de 15 jours/mois et plus de 4 heures par jour en labsence de traitement, depuis plus de 3 mois, sans substratum lésionnel ou symptomatique. Le plus souvent : céphalée initialement épisodique - migraine ou céphalée de tension - qui évolue vers une céphalée chronique, sous linfluence notamment dun abus médicamenteux et de facteurs psychopathologiques. ± ± CCQ Migraine Abus médicamenteux Facteurs psychopathologiques Facteurs hormonaux Facteurs musculo- squelettiques Céphalée de tension épisodique Définition des CCQ Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

7 Plus marquée si un abus médicamenteux existe la CCQ a des caractéristiques sémiologiques migraineuses Peut être liée aux facteurs psychopathologiques aux effets iatrogènes directs de labus médicamenteux. Handicap CCQ Supérieur à celui des migraineux, il peut être appréhendé par : des questions simples (sphère familiale, sociale et professionnelle) lagenda des céphalées tenu par le patient. Consommation de soins des patients souffrant de CCQ Ils consultent plus fréquemment que les patients migraineux (psychiatres et les ophtalmologistes) grade C et consomment 6 fois plus de médiaments (antalgiques) Altération de la qualité de vie Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

8 Diagnostic positif - la céphalée doit : –être présente plus de 15 jours/mois –évoluer depuis plus de 3 mois –avoir une durée quotidienne supérieure à 4 heures sans traitement 3 tableaux cliniques sont possibles : –Les céphalées ont les caractéristiques sémiologiques de la migraine –Les céphalées ont les caractéristiques de céphalées de tension –Fond céphalalgique permanent + crises d allure migraineuse La 1 ère consultation permet de : analyser la céphalée initiale et la céphalée actuelle, rechercher un abus médicamenteux, évaluer les facteurs psychopathologiques et le retentissement de la CCQ. demander au patient de tenir un agenda de ses céphalées : date de survenue, durée, médicaments utilisés. Il permet de confirmer le diagnostic de CCQ dès la consultation suivante. Diagnostic Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

9 Des investigations complémentaires simposent si : – apparition depuis moins dun an – anomalie à lexamen neurologique ou général imagerie encéphalique : IRM, à défaut TDM cérébral recherche dun syndrome inflammatoire biologique, selon le contexte clinique La CCQ est un diagnostic dinterrogatoire. U n examen général et neurologique, et éventuellement des examens complémentaires, sont cependant nécessaires pour éliminer une céphalée symptomatique. Diagnostic Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

10 CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Facteurs associés Abus médicamenteux Facteurs psychopathologiques Autres facteurs Recommandations pour la pratique clinique Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

11 Fréquence : –60 à 80% des patients en consultations spécialisées –1/3 des patients en population générale Nature : –Tous les traitements de crise –paracétamol, la caféine, la codéine (associations) ; triptans –antalgiques en vente libre –Autres abus associés (hypnotiques et tranquillisants benzodiazépines) Définition : Prise médicamenteuse –régulière et > 3 mois –plus de 15 jours/mois pour les antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens - AINS) 10 jours/mois pour les autres traitements de crise (opioïdes, ergotés, triptans, spécialités avec plusieurs principes actifs). Labus médicamenteux 11 Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005

12 Facteurs psychopathologiques Troubles anxieux et dépressifs À rechercher systématiquement : Les troubles anxieux (1 patient / 2) et dépressifs (1 / 2 ou 1 / 3) Plus si CCQ issues de migraines ou si abus médicamenteux Impact sur le handicap, la qualité de vie, le pronostic Troubles de la personnalité. Le plus souvent névrotiques (2 patients / 3) (consultation spécialisés) Événements de vie Ils sont souvent à lorigine de lévolution vers la CCQ. (chiffres: en consultations spécialisées) Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

13 Facteurs psychopathologiques Laddiction Addiction : -perte de contrôle de la consommation et -poursuite de la consommation en dépit de la connaissance de ses conséquences néfastes. Addiction facilitée en cas dabus de -caféine (souvent associée aux antalgiques) -opioïdes (souvent utilisés par les céphalalgiques) Rechercher une addiction –à un autre médicament (en particulier les benzodiazépines) –au café, au tabac, à lalcool, aux drogues. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

14 Autres facteurs La ménopause Inconnues : –% de migraines ou céphalées de tension saggravant à la ménopause –Influence de la nature spontanée ou chirurgicale de la ménopause –Influence de la prise dun traitement hormonal substitutif Intrication de facteurs hormonaux et neurologiques, mais aussi psychologiques et culturels Facteur dentretien possible des CCQ, à rechercher par la palpation (scalp, face, cou..) Si présentes, recherche de facteurs étiologiques : –facteurs posturaux (notamment professionnels,..) –facteurs traumatiques –dysfonctionnement de larticulation temporo-mandibulaire, etc. Les tensions musculaires Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

15 CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Prise en charge En préalable à la prise en charge : Évaluer –labus médicamenteux éventuel, et le quantifier –les facteurs psychopathologiques –les facteurs hormonaux –les facteurs musculo-squelettiques Recommandations pour la pratique clinique Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

16 CCQ avec abus médicamenteux modalités de sevrage Le sevrage peut être ambulatoire ou hospitalier La prise en charge des CCQ par abus médicamenteux doit comporter un sevrage – lhospitalisation est préférable en cas : dabus multiples et sévères dabus associé de psychotrope de comorbidité psychiatrique sévère denvironnement familial défavorable – prise en charge multidisciplinaire – durée de lhospitalisation ~ 5 à 10 jours Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

17 17 Le syndrome de sevrage –Il peut comporter : céphalées de rebond troubles digestifs (nausées et/ou vomissements) hyperesthésie sensorielle troubles du sommeil exacerbation de lanxiété + irritabilité –Sévérité et durée du syndrome de sevrage varient en fonction du patient et de la molécule incriminée : plus long si abus d antalgique plus court si abus de triptyque

18 Modalités de sevrage Induction du sevrage –hospitalier : dès le 1er jour –ambulatoire : complet demblée ou progressif (10% /semaine) Mesures daccompagnement –Médicamenteuses Elles ne sont pas systématiques ( amitriptyline 25 à 100 mg/j - Proposition du GT) –Non médicamenteuses Prise en charge de la céphalée de rebond moyens non médicamenteux traitements médicamenteux réservés aux céphalées de rebond dallure migraineuse particulièrement intenses cf. RPC Anaes pour le traitement de la crise migraineuse (AINS, triptan) période de sevrage prolongée dautant Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

19 accompagnement psychothérapeutique nécessaire si facteurs psychopathologiques importants –troubles anxieux, dépressifs ou de la personnalité –facteurs de stress important 4 types de prise en charge psychothérapeutiques : –soutien Entretiens, écoute des difficultés et encouragement bienveillant Toujours utile pendant et après le sevrage –Relaxation –Prise en charge de type cognitivo-comportementale éducation au problème de labus dantalgiques auto-observation par la tenue dun agenda relaxation avec ou sans biofeeback gestion du stress gestion de lutilisation des médicaments –Prise en charge de type psychanalytique, dans certains cas. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

20 Indispensable : lagenda ! Il permet au patient de comptabiliser conjointement les céphalées et les prises médicamenteuses. Rythme du suivi –1 ère consultation de suivi : 2 à 6 semaines après sevrage hospitalier, plus vite si sevrage ambulatoire. –Ensuite : suivi régulier en consultation, surtout les 6 premiers mois (risque de rechute) possibilité pour le patient de contacter le ou les soignants. Modalités de suivi prévention des rechutes de la surconsommation médicamenteuse Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

21 Modalités de suivi prévention des rechutes de la surconsommation médicamenteuse Nature du suivi –médicamenteux Si maladie migraineuse préexistante, traitement prophylactique antimigraineux débuté à la fin du sevrage. –éducation : gestion des crises de migraine. utilisation du traitement des crises : lordonnance délivrée à la fin du sevrage doit préciser la nécessité de ne pas dépasser régulièrement 2 jours par semaine avec prises de médicaments, utilisation de moyens non médicamenteux, à privilégier pour les crises légères (vessie de glace, etc…) Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

22 CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Agence Nationale dAccréditation et dÉvaluation en Santé Septembre à la demande de SFEMC & ANLLF Prévention primaire Identifier et prendre en charge les patients à risque Recommandations pour la pratique clinique Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

23 Prévention primaire des CCQ Identification des patients à risque Augmentation de la fréquence des céphalées Surconsommation de traitements de crise Inefficacité successive de plusieurs traitements prophylactiques de la migraine Facteurs psychopathologiques (événements de vie à forte composante émotionnelle, comorbidité psychiatrique,.. ) Association de céphalées chroniques avec dautres douleurs chroniques, notamment squelettiques Troubles du sommeil. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

24 Prévention primaire des CCQ prise en charge des patients à risque Tout patient souffrant dune migraine, dune céphalée de tension ou des 2 doit bénéficier dune éducation concernant la gestion du traitement de ses crises. Lordonnance doit préciser la nécessité de ne pas dépasser 2 prises par semaine de façon régulière. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

25 CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Chez lenfant et ladolescent Recommandations pour la pratique clinique Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

26 CCQ chez lenfant et ladolescent 40% des motifs de consultation pédiatriques spécialisées dans la prise en charge des céphalées. Les CCQ de novo (début demblée sur le mode chronique) sont plus fréquentes chez lenfant que chez ladulte. Âge moyen à la prise en charge en structure spécialisée : 12 ans. Maladie migraineuse sous-jacente dans 80% des cas. Abus médicamenteux les plus fréquents : –paracétamol (++) –AINS –spécialités associant plusieurs principes actifs –Labus en caféine sous forme de sodas doit être recherché. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

27 Sevrage si abus médicamenteux En cas de migraine : instauration dun traitement de la crise et dun traitement prophylactique à posologie efficace (cf. les recommandations de lANAES sur la migraine chez l enfant) Recherche et éviction des facteurs déclenchants des crises de migraine (alimentation, activités sportives, hypoglycémie, etc.) Éducation comportementale pour lenfant et les parents, sur lutilisation des traitements de crise Prise en charge psychiatrique ou psychologique, si nécessaire. CCQ chez lenfant et ladolescent prise en charge Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars

28 Docteur Virginie DOUSSETchargée de projet Docteur Philippe BLANCHARDchef de projet Professeur Gilles GERAUDprésident du groupe de travail Septembre 2004 CCQ (Céphalées Chroniques Quotidiennes) : Diagnostic, Rôle de lAbus Médicamenteux, Prise en Charge Recommandations pour la pratique clinique Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars


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