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LES ANTIMIGRAINEUX Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND.

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1 LES ANTIMIGRAINEUX Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND

2 LES ANTIMIGRAINEUX I- GENERALITES A. DEFINITION B. CLASSIFICATION C. FORMES CLINIQUES ET DIAGNOSTIC II- STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.TRAITEMENT DE LA CRISE 1.BUT 2.MEDICAMENTS DE 1ERE INTENTION 3.MEDICAMENT DE SECONDE INTENTION B.TRAITEMENT DE FOND 1.BUT 2.MEDICAMENTS DE 1ERE INTENTION 3.MEDICAMENT DE SECONDE INTENTION III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES IV- SURVEILLANCE EN SOINS INFIRMIERS CONCLUSION

3 LES ANTIMIGRAINEUX I- GENERALITES A. DEFINITION La migraine est une céphalée chronique paroxystique évoluant par des crises entre lesquelles le patient ne souffre pas. La fréquence et lintensité des épisodes migraineux varient de façon importante dun sujet à lautre et chez un même Individu. Les médicaments antimigraineux seront donc utilisés: soit pour interrompre la crise le plus rapidement possible soit pour interrompre la crise le plus rapidement possible (Traitement de la crise) soit pour optimiser la réduction de la fréquence des crises soit pour optimiser la réduction de la fréquence des crises (Traitement de fond)

4 LES ANTIMIGRAINEUX (2) B. CLASSIFICATION La classification élaborée par lI.H.S (International Headache Society), définit 7 formes différentes de migraine : 1. Migraine sans aura (ou Migraine commune) 2. Migraine avec aura Migraine avec aura typique Migraine avec aura prolongée Migraine avec aura prolongée Migraine hémiplégique familiale Migraine basilaire Aura migraineuse sans céphalée Migraine avec aura brusque 3. Migraine ophtalmoplégique 4. Migraine rétinienne 5. Syndromes périodique de lenfance, précurseurs possibles de la migraine ou associés à la migraine (Vertige, Hémiplégie alternante) 6. Complications de la Migraine : essentiellement État de mal migraineux 7. Maladies migraineuses ne remplissant pas tous les critères énoncés ci-dessus

5 LES ANTIMIGRAINEUX (3) C- FORMES CLINIQUES ET DIAGNOSTIC 1.Migraine sans aura (ou Migraine commune) Elle concerne 80 à 90% des sujets migraineux. La crise de migraine est précédée plusieurs heures avant la céphalée, chez environ 50% des migraineux, de signes annonciateurs ou « prodromes » qui varient dun sujet à un autre mais qui sont relativement constants chez un même individu ( Fatigue intense, euphorie inhabituelle, troubles de lhumeur, du sommeil, de lappétit) La migraine sans aura est caractérisée par une céphalée épisodique évoluant par crise pendant 4 à 72 heures. Elle est souvent : pulsatile, unilatéral (au début), sévère avec malaise général, aggravée par leffort Elle saccompagne chez près de 90% de patients : Nausées et/ou vomissements Phonophobies et/ou photophobies La répétition de 5 crises répondant à ces critères, sans autre cause de céphalées, constitue le Diagnostic officiel de la migraine

6 LES ANTIMIGRAINEUX (4) 2. Migraine avec aura Elle concerne environ 10% des sujets migraineux. La céphalée est précédée dune « aura » qui consiste en un dysfonctionnement neurologique transitoire. Ces symptômes « typiques », variables dun sujet à un autre, sont par fréquence décroissante: Des troubles visuels ( M. ophtalmique) touchant les 2 yeux à type de scotome ( zone de champ visuel ou la vision est floue ou absente – Présence de taches visuelles brillantes ou scintillantes) Des troubles visuels ( M. ophtalmique) touchant les 2 yeux à type de scotome ( zone de champ visuel ou la vision est floue ou absente – Présence de taches visuelles brillantes ou scintillantes) Des troubles sensitifs de type paresthésie avec fourmillements, picotements, engourdissement de la main à lavant-bras et touchant le visage, les lèvres, la langue. Des troubles sensitifs de type paresthésie avec fourmillements, picotements, engourdissement de la main à lavant-bras et touchant le visage, les lèvres, la langue. Des troubles de langage rares, le sujet cherche ses mots, a du mal à articuler ou à sexprimer de manière incompréhensible Des troubles de langage rares, le sujet cherche ses mots, a du mal à articuler ou à sexprimer de manière incompréhensible Des troubles moteurs très rares: Faiblesse musculaire, lourdeur de lhémicorps Des troubles moteurs très rares: Faiblesse musculaire, lourdeur de lhémicorps

7 LES ANTIMIGRAINEUX (5) 2. Migraine avec aura (2) Ces troubles se développent en 5 – 20 minutes et durent moins d1 heure; ils Constituent le diagnostic de la migraine avec aura. Les aura « atypiques » posent parfois un problème de diagnostic différentiel. Dans tous les cas, le tableau doit présenter au moins 3 des 4 critères suivants: Aura totalement réversible ( Signe dun trouble au niveau du cortex ou du tronc cérébral) Aura totalement réversible ( Signe dun trouble au niveau du cortex ou du tronc cérébral) Aura se développant progressivement en plus de 4 minutes Aura se développant progressivement en plus de 4 minutes Aura ne doit durer pas plus d1 heure Aura ne doit durer pas plus d1 heure La céphalée doit suivre laura dans un délai de moins d1 heure. La céphalée doit suivre laura dans un délai de moins d1 heure.

8 LES ANTIMIGRAINEUX (6) II – STRATEGIE THERAPEUTIQUE A. TRAITEMENT DE LA CRISE 1. But : Interrompre la crise le plus rapidement possible. Sil veut être efficace, il doit être précocement instauré ( dès les symptômes annonciateurs). 2. Médicaments de 1 ère intention Les antalgiques périphériques: Les antalgiques périphériques: Aspirine: ASPEGIC ® (sachets), CATALGINE ® (sachets) Aspirine UPSA ® (comprimés effervescents) Aspirine UPSA ® (comprimés effervescents) paracétamol: EFFERALGAN ®, DAFALGAN ® PARALYOC ® floctanine: IDARAC ® ( comprimés)

9 LES ANTIMIGRAINEUX (6) II – STRATEGIE THERAPEUTIQUE A. TRAITEMENT DE LA CRISE Les antalgiques périphériques associées: Les antalgiques périphériques associées: Paracétamol + codéine : CODOLIPRANE ® DAFALGAN ® Codéiné EFFERALGAN ® Codéiné Paracétamol + Dextropropoxyphène: DI ANTALVIC ® Noramidopyrine + Caféine : SALGIDAL ® OPTALIDON ® Les AINS: Les AINS: Ibuprofène : BRUFEN ® GELUFENE ®,NUREFLEX ® Naproxène : APRANAX ® ( comprimés, sachets)

10 A. TRAITEMENT DE LA CRISE 3.Médicaments de 2 ème intention Les dérivés de lergot de seigle : Les dérivés de lergot de seigle : > Ergotamine Tartrate + caféine: GYNERGENE ® caféiné > Dihydroergotamine: ° Dihydroergotamine DHE ® injectable (SC IM et IV lente) ° DIERGO-spray ® ( solution nasale) Les agonistes serotoninergiques (Les Triptans): Les agonistes serotoninergiques (Les Triptans): > Sumatriptan: IMIGRANE ® ( injectable - sous cutanée) > Zolmitriptan: ZOMIG ® (comprimé) > Naratriptan: NARAMIG ® (comprimé)

11 B. TRAITEMENT DE FOND 1. But: Lobjectif principal est la réduction de la fréquence des crises. Il est classiquement proposé aux patients qui souffrent dau moins deux crises par mois. 2. Médicaments de 1 ère intention Les bêta bloquants Les bêta bloquants Propranolol: AVLOCARDYL ® LP Métoprolol: SELOKEN ®, LOPRESSOR ® Aténolol: TENORMINE ® (comprimés) La Dihydroergotamine La Dihydroergotamine Dihydroergotamine DHE ® TAMIK ® IKARAN ® SEGLOR ®

12 B. TRAITEMENT DE FOND 3. Médicaments de 2 ème intention Les alpha bloquants Les alpha bloquants Indoramine VIDORA ® (comprimés) Indoramine VIDORA ® (comprimés) Les antagonistes de la sérotonine: Les antagonistes de la sérotonine: Méthylsergide DESERNIL ® (comprimés sécables) oxétorone NOCERTONE ® (comprimés sécables) pizotifène SANMIGRAN ® (comprimés) Les Agonistes calciques: Les Agonistes calciques: Vérapamil ISOPTINE ® Flunarizine SIBELIUM ® Les antidépresseurs Les antidépresseurs Amitriptyline LAROXYL ® Clomipramine ANAFRANIL ®

13 III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Aspirine Voie orale: Adultes:500 mg à 2g en 1 à 2 prises rapprochées Max : 6g /24h Enfants ( moins de 10 ans) 10-15mg/kg en 1prise Max : 50mg/kg/jour Troubles digestifs: Gastralgies, hémorragies digestives Réactions allergiques:rares Syndrome de REYE (encéphalopathie aigue) (Enfant- Jeune adulte) Ulcère gastro-duodénal en poussée Antécédents allergiques Maladies hémorragiques Grossesse(relative) Paracétamol Voie orale: Adultes:500 mg à 1g Adultes:500 mg à 1g en 1 prise Max: 3g /24h Enfants ( moins de 15 ans):15mg/kg en 1 prise Max: 60mg/kg/jour Voie rectale: Enfants,Nourrissons: 80, 150, ou 300mg selon le poids. Insuffisance hépatique Floctafénine Voie orale: Adultes:200 mg à 400mg en 1 ou 2 prises Allergies à la floctafénine ou Fénines Association aux B bloquants

14 III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES(2) Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Aspirine + Métoclopramide Voie orale : 900 mg aspirine 100 mg métoclopramine En 1 prise Idem Aspirine Ergotamine + Caféine Voie orale : Adulte : 2 mg en 1 prise Renouveler 1 fois si besoin après 30 min Max : 6 mg /kg/ jour 10 mg/ semaine Enfants ( < 10 ans) Moitié des doses Troubles digestifs bénins: Nausées, Vomissements Accident dergotisme et état de mal migraineux su non respect des doses Formelles: Association aux macrolides, Sumatriptan et Zolmitriptan Relatives: Association aux β- bloquants

15 III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES(3) Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Dihydro- ergotamine Voie pernasale: Adulte: 1 pulvérisation dans chaque narine = 1mg Renouveler 1 fois si besoin après min Max : 4 mg/ jour 24 mg/ semaine Voie injectable Adulte : 1 mg par voie SC, IM, ou IV lente Renouveler 1 fois si besoin après 30 min Troubles digestifs bénins: Nausées, Vomissements Accident dergotisme et état de mal migraineux si non-respect des doses Formelles: Association aux macrolides, Sumatriptan et Zolmitriptan Relatives: Association aux β bloquants

16 III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES(4) Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Sumatriptan Voie injectable Adulte : 6mg en 1 injection A répéter 1 fois au maximum sur 24 H Voie orale: Adulte :100 mg en 1 prise A répéter 1 fois au maximum sur 24 H Fourmillements Oppression thoracique Enfant < 18 ans Coronaropathie HTA mal contrôlée Syndrome de Raynaud Artérite des membres < Antécédents AVC Troubles du rythme Association avec : DHE, β bloquants, antidépresseurs tricycliques Zolmitriptan Voie orale Adulte : 2,5 mg en 1 prise A répéter 1 fois maximum sur 24 H Idem Sumatriptan Naratriptan Voie orale Adulte : 2,5 mg en 1 prise A répéter 1 fois maximum sur 24 H Idem Sumatriptan

17 III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES(5) Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Propranolol Voie orale Adulte : mg/ jour en 1 à 3 prises ou en 1 prise LP Bénins: Asthénie transitoire Insomnie Bradycardie asymptomatique Graves mais rares: Crise dasthme Syndrome de raynaud Asthme Bradycardie importante Associations avec: Floctafénine Floctafénine Inhibiteurs calciques Inhibiteurs calciques Triptans ( sauf Naratriptan) Triptans ( sauf Naratriptan) Métoprolol Voie orale Adulte : 100 – 200 mg / jour en 2 à 3 prises ou en 1 prise LP Idem Propranolol Aténolol Voie orale Adulte : 50 – 100 mg / jour en 2 à 3 prises ou en 1 prise LP Idem Propranolol Timolol Voie orale Adulte : 5-30 mg/ jour en 1 à 3 prises Idem Propranolol

18 III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES(6) Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Dihydroergotami ne Voie orale Adulte : 6-10 mg/ jour en 1 à 3 prises aux repas enfant: 1,5- 4,5 mg/ jour en 3 prises aux repas NauséesVomissements Associations avec: Macrolides Macrolides Triptans ( sauf Naratriptan) Triptans ( sauf Naratriptan) Oxétorone Voie orale Adulte : 60 – 120mg / jour en 1 à 2 prises le soir SomnolenceGrossesse Alcool ( potentialise la sédation) Pizotifène Voie orale Adulte : 0,73 – 2,2 mg / jour en 1 à 3 prises/ jour, dose à atteindre progressivement Enfant( + de 12 ans): demi dose Fatigue Prise de poids GrossesseGlaucome Adénome prostatique Alcool ( potentialise la sédation) Méthylsergide Voie orale Adulte : 1,65-6,6 mg en 1 à 3 prises/ jour, dose à atteindre par palier de 0,8 mg tous les 5/7 jours. Attention: traitement séquentiel:6 mois puis arret 1-2 mois Bénins: Nausées, crampes, prise de poids, insomnie Graves: Fibrose rétro péritonéale Grossesse HTA mal contrôlée Artérites Insuffisance coronarienne Atteintes pulmonaires Associations avec: Macrolides Macrolides Triptans ( sauf Naratriptan Triptans ( sauf Naratriptan

19 III- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES(7) Principes actifs Posologies dans la migraine Effets indésirables Contre-indications Vérapamil Voie orale Adulte : 240 mg/ jour en 3 prises Constipation opiniâtre Hypotension Œdème périphériques GrossesseHypotensionBradycardieBAV Association aux β-bloquants Flunarizine Voie orale Adulte : 5 – 10 mg / jour en 1 prise le soir Enfant( + de 10 ans): 5 mg/ jour en 1 prise le soir Prise de poids Somnolence – Asthénie Troubles digestifs GrossesseGlaucome Adénome prostatique Alcool ( potentialise la sédation) Indoramine Voie orale Adulte : 50 mg / jour en 2 prises Somnolence Sécheresse buccale AllergieParkinson Hypersensibilité au produit

20 IV- SURVEILLANCE EN SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION Nécessité de respecter les doses maximales des médicaments utilisés dans le traitement de la crise migraineuse Nécessité de respecter les doses maximales des médicaments utilisés dans le traitement de la crise migraineuse Prise des dérivés de lergot de Seigle durant les repas pour limiter lincidence des troubles digestifs Prise des dérivés de lergot de Seigle durant les repas pour limiter lincidence des troubles digestifs Réduire progressivement les doses de β-bloquants ou de Méthylsergide à larrêt du Réduire progressivement les doses de β-bloquants ou de Méthylsergide à larrêt du traitement chronique ( sauf en cas deffets indésirables graves) SURVEILLANCE Risque de Somnolence et de vertiges lors de la prise des Triptans, de loxétorone, du Risque de Somnolence et de vertiges lors de la prise des Triptans, de loxétorone, du pizotifène, Flunarizine Les effets indésirables susceptibles dapparaître lors des traitements et la conduite à Les effets indésirables susceptibles dapparaître lors des traitements et la conduite à tenir en cas de survenue Les interactions médicamenteuses assez nombreuses ( entre médicaments de crise et médicaments de fond) Les interactions médicamenteuses assez nombreuses ( entre médicaments de crise et médicaments de fond) CONSEILS AU PATIENT Mesures dhygiène de vie : Repos au lit en atmosphère sombre et silencieux Repos au lit en atmosphère sombre et silencieux Compression de la tempe ou Application deau froide sur le visage Compression de la tempe ou Application deau froide sur le visage Facteurs favorisants: Alimentaires ( Chocolat, Alcool, fromages fermentés), Alimentaires ( Chocolat, Alcool, fromages fermentés), psychologiques( stress, émotions, contrariétés), psychologiques( stress, émotions, contrariétés), physico-chimiques (Luminosité, odeurs) physico-chimiques (Luminosité, odeurs)

21 CONCLUSION La prise en charge de la migraine reste encore insuffisante; les migraineux consultent peu, ne sachant pas quil est possible daméliorer leur maladie. Des efforts sont indispensables pour mieux informer les patients sur les possibilités thérapeutiques qui leur sont offertes. Durant les dix dernières années, les Triptans ont représenté une avancée majeure tant dans lamélioration de la qualité de vie des migraineux que dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques de la crise Migraineuse.


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