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INFARCTUS CEREBRAUX DU SUJET JEUNE France WOIMANT Hôpital Lariboisière - Paris 1 as Jornadas Franco Chilenas de Neurologia.

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1 INFARCTUS CEREBRAUX DU SUJET JEUNE France WOIMANT Hôpital Lariboisière - Paris 1 as Jornadas Franco Chilenas de Neurologia

2 EPIDÉMIOLOGIE - AVC de 15 à 45 ans Incidence chez les sujets de 15 à 45 ans 60 à 200 nouveaux cas pour habitants par an Sans différence nette entre les sexes Incidence augmentant avec lâge –La plupart des patients ont entre 38 et 45 ans Incidence est plus élevée –Dans les pays en voie de développement –Dans la race noire (250 nouveaux cas / habitants/an)

3

4 Etiologies des Infarctus Cérébraux des sujets jeunes dans les pays occidentaux Etiologies Tout âge IC Athérome 20 % Cardiopathies Petites artères 25 % Autres causes 5 % Inconnue 30 %

5 Etiologies des Infarctus des sujets jeunes dans les pays occidentaux Etiologies Tout âge IC IC sujet jeune Athérome 20 % < 10 % Cardiopathies 20 % 5 à 21 % Petites artères 25 % 3 à 5 % Autres causes 5 % 20 à 50 % Inconnue 30 % 15 à 40 % Dissections : 15 à 25 % des cas

6 Etiologies des IC chez le jeune Antilles (Deschamps ) 60 infarctus cérébraux âgés de15-45 ans Pathologie des petites artères 13,3 % Dissection : 6,7 % Ta ï wan (Lee ) 343 infarctus cérébraux âgés de 18 à 45 ans Pathologie des petites artères : 22,4 % New Delhi (Mehndiratta ) 109 infarctus cérébraux âg é s de 15 à 40 ans Cardiopathies : 30 % des é tiologies –La moitié sont des valvulopathies rhumatismales

7 Athérome Cause retenue dans moins de 10 % des cas Hommes après 40 ans Facteurs de risque vasculaire Tabac +++ Atcd familiaux

8 Cardiopathies emboligènes Connues dans 2/3 des cas Haut risque emboligène Valvulopathies rhumatismales et prothèses Cardiomyopathies dilatées Chirurgie et cathétérisme Cardiopathies ischémiques FOP associé à un ASIA Rares : –Endocardites –Tumeurs: myxome, fibroélastome papillaire –ACFA non valvulaire Faible risque emboligène et imputabilité discutée Prolapsus valve mitrale FOP isolé ASIA isolé

9 Etude FOP-ASIA Mas et al NEJM 2001 Critères dinclusion Age: 18 à 55 ans Infarctus cérébral récent (< 3 mois) Bilan étiologique standardisé et exhaustif: négatif Traitement Aspirine : 300 mg / j Recrutement et suivi N = perdus de vue Suivi = mois Critères de jugement AVC, AIT Embolie systémique, IM, décès Ni FOP ni ASA = 304 FOP = 216 ASA = 10 FOP + ASA = 51 AVC (n = 24) AVC + AIT (n = 37)

10 Au total : FOP ASIA et sujets jeunes Chez les adultes jeunes atteints dIC sans cause définie,et recevant de laspirine en prévention secondaire La présence dun FOP isolé, –fréquent –naugmente pas le risque de récidives dAVC, quelque soit le degré du shunt OR 0,9 (0,3-2,4) - Risque annuel moyen : 0,6% La présence dun ASIA isolé –rare –nest pas un facteur de risque La présence dun FOP et dun ASIA, –sous groupe de patients à risque élevé de récidives OR 4,2 (1,5-11,8) - Risque annuel moyen : 4 % par an –Par quels mécanismes Embolies transcardiaques Thrombi sur l'anévrysme Troubles du rythme cardiaque

11 Occlusions de petits vaisseaux Lipohyalinose des artères perforantes Etiologie rare dans les pays occidentaux Plus fréquente dans la population asiatique ou noire CADASIL Cerebral autosomic dominant arteriopathy with subcortical infarcts leucoencephalopathy Premiers signes surviennent pendant le 3eme décennie Affection systémique avec accumulation dans la paroi des petits vaisseaux dune substance entraînant des occlusions artériolaires Migraines, dépressions et infarctus sous corticaux récidivants Démence vasculaire Mutation du gène notch 3 sur le chromosome 19

12 Autres causes identifiées Pathologies artérielles Dissections artères cervicales ou intracrâniennes Dysplasie fibro-musculaire Artériopathie radique Syndrome de Moya Moya Syndrome cutanéo vasculaire Angéites inflammatoires secondaires Angéites isolées du SN Angéites infectieuses Angiopathies aigu ë s réversibles Maladies métaboliques –Homocystinurie –Fabry Thrombophilies Congénitales Acquises Affections hématologiques Lignée rouge, blanche ou les plaquettes Affections diverses Embolies graisseuse, tumorales, amniotiques, gazeuses Affections génétiques…

13 Dissections Première cause dIC du sujet jeune dans les pays occidentaux Artères extra-crâniennes > intracrâniennes Carotide interne Vertébrale Spontanées > traumatiques Pathologie artérielle sous jacente Maladies héréditaire du tissu conjonctif Association avec des anomalies morphologiques cardiaques ou vasculaires Dissections multiples Facteurs de risque Migraine (OR 3,6 ; 95 % CI 1,5-9,6) ( Tzourio 2002) Infection (OR 3.0; 95% CI 1,1- 8,2) (Guillon 2003) Homocystéine (OR 1,33; 95% CI 1,04-1,70) ( Konrad 2004) Récidives de dissection: rares

14 Causes artérielles Athérome Dissection Dysplasie artérielle Artériopathie radique Syndrome de MOYA-MOYA Maladie de Takayasu Angéites associées aux maladies de système infectieuses –Syphilis, tuberculose, méningites bactériennes, endocardites, neuroborreliose –Zona, SIDA, CMV, varicelle –Cysticerque, rickettsiose, mycoplasme, malaria primitives du SN Angiopathie cérébrale réversible Syndrome de SUSAC

15 SUSAC ou SICRET SICRET Subcortical infarct cochlear retinal Occlusions artériolaires Infarctus cochlée, rétine, cerveau Sujets jeunes essentiellement les femmes IRM: –Hypersignaux de la substance blanche Audiogramme: –Surdité fréquence basse Angiographie fluorescéine: –Occlusion branches distales artérioles rétiniennes Traitement non codifié –Traitement antithrombotique –Immunosuppresseurs

16 Angiopathie cérébrale aiguë bénigne Clinique Céphalées, signes déficitaires, crises comitiales Artériographie Rétrécissements et dilatations artérielles segmentaires Syndrome aux étiologies diverses: Postpartum, Toxémie, Médicaments : –Amines sympathomimétiques –Décongestionnants nasaux :phénylpropanolamine. –Pilules amaigrissantes Drogues, Idiopathique Évolution bénigne

17 Toxicomanie et IC Opium et dérivés Cocaïne et crack Amphétamines et dérivés Ectasy, LSD, phencycline Mécanismes multiples: –Artériels. Angiopthie liée au toxique lui-même ou aux substances associées, –Cardiaques endocardite infectieuse, –Hémodynamique hypotension avec anoxie de loverdose, –Embolies de matériel étranger.

18 IC et infection par le virus VIH Importance des pathologies vasculaires chez le sujet VIH+ Amélioration de la survie liée au traitement Mécanismes des Infarctus Cérébraux Cardiaques:endocardites, cardiomyopathie dilatée Etats prothrombotiques : –Diminution de l'activité circulante de la protéine C, protéine S –APL Vasculopathies : –Angéite lors de méningite à germes opportunistes –Liée au VIH : « HIV related CNS vasculopathy »: modifications des artères intracérébrales avec ou sans inflammation : petit calibre / gros calibre Drogues Effets du traitement sur le risque dIC

19 Thrombophilies congénitales et infarctus cérébraux Prot C, S, AT III, mutation facteur II, facteur V Infarctus cérébraux –Prévalence peu différente de celle de la population générale –Risque attribuable faible A rechercher : –en labsence de cause –si antécédents personnels ou familiaux de thromboses veineuses ou artériels. Linterprétation des résultats doit être prudente, –les taux de protéine C et S peuvent être transitoirement diminués à la phase aiguë des AIC

20 Thrombophilies acquises Thrombophilies acquises (LA, ACL), plus fréquentes dans thromboses artérielles que dans contrôles. –Prédicteur indépendant IC ( taux ACL > 40 U GPL persistant ) Stroke prevention in young women study (Robin Stroke 2002) RR dIC en cas dACL ou lupus anticoagulant : 1,87 (95 % CI : 1,24-2,83) APL à la phase aiguë dun IC : Interprétation prudente : différencier : Elévation transitoire à la phase aiguë de AIC Et Syndrome des antiphospoholipides Thrombopénie Faux VDRL Avortements spontanés ACL à taux dIgG élevé et persistant ACL associé à un anticoagulant circulant

21 Génétique et AVC Monogénique –CADASIL (Chrom 19 - Notch 3) –Syndrome de MELAS (ARNt Lysine, ND 5).. –Drépanocytose (Chrom 11- beta globine) –Homocystinurie (Chrom 21 et 1 - CBS, MTHFR) –Maladie de Fabry (Chrom X - alphagalactosidase) –Maladie de Rendu Osler (Chrom 9- endoglobine ?) –Maladie de Marfan (Chrom 15 - fibrilline-1) –Maladie dEhlers Danlos type IV (Chrom 2 - COL3A1)… Polygénique 2 «stroke genes» identifiés en Islande : 2 «stroke genes» identifiés en Islande : –PDE4D, :Phosphodiesterase 4D –ALOX5AP –ALOX5AP : 5-lipoxygenase activating protein Autres gènes candidats –NOS3 : nitric oxide synthase 3 gene …

22 Facteurs de risque et Infarctus Cérébraux du sujet jeune TabacHTADiabèteLipidesCO Woimant H F 56 % 33% 19 % 7% 1,2 % 54 % 38 % - 53 % Ducrocq X55,1 %18,6 %14,2 %37,5 %53 % Leys D30 %10 % 22 %30 % FOP ASIA 55 ans 47,8 %15 %4 %18 %46,2 % Rasura M56 %23 %2 %15 %38 %

23 Contraception orale Risque dIC x 3 Risque x 5 chez les fumeuses Cette augmentation du risque disparaît chez les femmes ayant stoppé la CO Cette augmentation du risque doit être considéré en fonction du risque absolu dischémie cérébrale, faible à cet âge CO sont contre indiqués en raison du risque dIC chez les femmes ayant plusieurs FDRV : diabète, hypercholestérolémie, tabagisme actif, migraine avec aura ayant déjà présenté un IC CO = FDR Vasculaire et non une cause - Nécessite un bilan exhaustif

24 AIC du sujet jeune et MIGRAINE Risque dIC x 3,5 si migraine x 6,0 si migraine avec aura (Tzourio 1995) Ce risque augmente si tabagisme associé (x 10) si CO associé (x 14) Toutefois : le risque absolu est faible chez le sujet jeune mais augmente chez les femmes de plus de 35 ans, fumeuses et sous CO

25 Démarche diagnostique Interrogatoire Cervicalgies ou céphalées avant linfarctus Acouphènes pulsatile Prise de toxiques Avortements à répétition Antécédents de thrombose, Antécédénts de dépression personnels ou familiaux Antécédents de démence dans la famille Examen cutané Élasticité cutanée ou ligamentaire Livedo (Sneddon) … Angiokératome (maladie de Fabry) Examen ophtalmologique Ischémies rétiniennes (SUSAC) …

26 Pronostic des IC sujets jeunes Meilleur que celui des sujets plus âgés Mortalité faible à court et moyen terme : –A un an: 4,5 % (Leys) à 4,9 % (Varona 2004) –Les années suivantes : 0,6 % par an (Leys) à 0,9 % (Varona) Pronostic fonctionnel –3 % : grabataires –30 %: handicap modéré à grave –50 à 60 % reprennent leurs activités Epilepsie relativement fréquente –5 % à 6 % à 3 ans, débutant la première année (Leys - Lamy) Conséquences sociales et professionnelles Altération de la qualité de vie –Séquelles physiques, –Troubles cognitifs, –Syndrome dépressifs –Fatigue importante même en l absence de handicap r é siduel

27 Risque de récidives dIC Risque dun nouvel événement vasculaire faible : Etude prospective de Leys ( 2002): 287 patients < 45 ans –Récidive AVC : 1 an : 1,4 % les 2 années suivantes: 1 % par an –Survenue IDM : 2 % par an Etude rétrospective de Varona (2004); 272 patients <45 ans –Récidive AVC : 1 an : 3,6 % les années suivantes: 1,7 % par an Risque de récidives varie en fonction de la cause Dissection : risque faible de récidives FOP associé à ASIA : risque élevé Facteurs de risque vasculaire

28 Risque de récidives en fonction FRV Etude Norvégienne (Naess 2005) Suivi sur 6 ans de 232 IC < 50 ans 7 facteurs de risque vasculaire: HTA, diabète, IDM, angor, claudication intermittente, hypercholestérolémie et tabagisme Nombre de FRVRécidives AVC et IDM par an 00,4 % 11 % 23,2 % 34,3 % 45 % 511,2 %

29 Contrôle des facteurs de risque vasculaire Etude FOP ASIA : 581 patients ayant un IC d'étiologie indéterminée sous aspirine, suivi 3 ans Hypertension –Non traitée chez 61 % des patients Fumeurs –60 % continuent à fumer Contraception orale –Stoppée par 96 % des femmes Les facteurs de risque vasculaires sont mal contrôlés, au décours dun infarctus cérébral, chez le sujet jeune, et ce même dans une étude prospective !! C Arquizan Cerebrovasc Dis 2005

30 Traitement antiplaquettaire à vie ? Patients à haut risque vasculaire 2 facteurs de risque vasculaire FOP + ASIA - ( é valuer d autres mesures pr é ventives que l aspirine) Patients à faible risque vasculaire Pas de facteur de risque vasculaire ou 1 seul bien équilibré Sans FOP-ASIA Cas intermédiaires –Essai randomisé au très long cours ?

31 Conclusions Importance de suivre les patients jeunes ayant présenté un infarctus cérébral Prise en charge du traitement des facteurs de risque Causes sont multiples, mais souvent la cause reste non définie –le suivi permet parfois de mettre en évidence une cause Pronostic généralement bon –Retentissement socio professionnel et familial important nécessite souvent une aide psychologique –Prise en charge du handicap à long terme : Apparition de dystonie : traitement par toxine …


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