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Le don dorganes et de tissus. Pourquoi en parler ? Nous sommes tous concernés car… Nous sommes tous des donneurs potentiels… …mais surtout, nous sommes.

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1 Le don dorganes et de tissus

2 Pourquoi en parler ? Nous sommes tous concernés car… Nous sommes tous des donneurs potentiels… …mais surtout, nous sommes tous des receveurs potentiels ! 4 X plus de risques davoir un jour besoin dun organe que den donner un !

3 Quelques notions dhistoire La transplantation : un miracle médical du XXème siècle Le rein : organe pilote, la mise au point de la greffe rénale occupe la première moitié du siècle, de1906 à : à Lyon, Mathieu Jaboulay greffe un rein de porc puis de chèvre sur le coude : échecs 1933 : première greffe rénale entre humains par Voronoy en URSS : échec 1952 : 24 décembre 1952 Marius Bernard reçoit le rein de sa mère : 3 semaines despoir puis échec Premier succès en 1954, entre vrais jumeaux 1960 : succès entre non jumeaux et arrivée du premier médicament immunosuppresseur ( azathioprine ) Années : 60% de succès en transplantation rénale de donneurs décédés

4 Les grandes premières 1963 : le foie ( Starzl à Denvers ) 1967 : le cœur ( Barnard au Cap ) 1969 : création de France transplant Les années 80 : lère de la ciclosporine ( JF Borel ) permet lessor de la greffe, augmente le succès de la greffe rénale à 80% et permet le développement des autres greffes dorganes 1987 : première greffe pulmonaire en France 1994 : lois de bioéthique et création de lEFG 2004 : révision des lois de bioéthique et création de lABM

5 Lagence de la biomédecine Gère toute lactivité de prélèvement et de greffe du territoire français Est un organisme détat, sous tutelle du ministère de la santé Gère également la procréation assistée, lembryologie et la génétique humaines.

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7 Le SRA Nord Est : 2 ZIPR

8 Législation Loi n° du 29 juillet 1994 (code civil) relative au respect du corps humain Loi n° du 29 juillet 1994 modifiée (code de santé publique) relative au don et à lutilisation des éléments et produits du corps humain, à lassistance médicale et à la procréation et au diagnostic prénatal Loi n° du 6 août 2004 Révision des lois bioéthiques de 1994

9 « Le prélèvement et la greffe constituent une priorité nationale » « Tous les établissements de santé, quils soient autorisés ou non, participent à lactivité de prélèvement dorganes et de tissus, en sintégrant dans des réseaux de prélèvements »

10 Que dit la loi ? Elle interdit toute rémunération du don. Cest un acte de générosité et de solidarité entièrement GRATUIT. LANONYMAT DONNEUR / RECEVEUR est obligatoire. La famille du donneur peut cependant être informée, si elle le désire, du résultat des greffes.

11 Que dit la loi ? Cest le principe du CONSENTEMENT PRESUME : Toute personne est présumée consentante au don déléments de son corps après sa mort, en vue de greffe, si elle na pas manifesté son opposition de son vivant. Si, en cas de décès, le médecin ne connaît pas la décision du défunt, il devra sefforcer de recueillir labsence dopposition du défunt au don auprès des proches.

12 Position des confessions religieuses Pour les grands représentants des principales religions monothéistes présentes en France (catholicisme, protestantisme, judaïsme, islam), la vie humaine est primordiale. Tout ce qui peut la sauver ne rencontre pas dopposition de principe.

13 Pourquoi la greffe ? Lorsquun organe ne remplit plus ses fonctions Lorsque les autres traitements ne marchent plus Lorsque la vie du patient est menacée à court ou moyen terme : cœur, foie, poumons Pour assurer une vie de meilleure qualité et augmenter lespérance de vie : rein

14 Les indications : malformation cardiaque, cirrhose, mucoviscidose, insuffisance rénale terminale, certains cancers … Lâge : cela va du bébé à des personnes de + de 70 ans Linscription en liste dattente : elle est obligatoire pour tout patient désirant être greffé ( une liste par organe) Lattente : du fait de la pénurie, elle peut durer des mois…ou des années…

15 QUE GREFFE TON ? DES ORGANES : Cœur Poumons Foie Reins Pancréas Intestin Un donneur permet en moyenne 3 greffes

16 LA MOELLE OSSEUSE Chaque année, des milliers de personnes atteints de maladies graves du sang ont besoin dune greffe de moelle pour vivre Cette moelle peut être donnée par une personne compatible : frère ou sœur - 1 chance sur 4 - ou par un donneur anonyme inscrit dans le fichier international des donneurs – 1 chance sur 1 million.

17 Le registre français comporte donneurs inscrits : objectif = donneurs de toutes origines pour satisfaire 50% des demandes en France et participer à la solidarité internationale Le registre international comporte plus de 12 millions dinscrits

18 Que faut-il faire pour donner sa moelle ? Être en parfaite santé Avoir plus de 18 ans et moins de 50 ans lors de linscription, même si lon peut ensuite donner jusquà 60 ans ; Accepter de répondre à un entretien médical et de faire une prise de sang. Chaque donneur est unique donc chaque nouvelle inscription compte et peut sauver la vie dun malade

19 Des tissus : Cornées Os Peau Vaisseaux Valves cardiaques Les besoins en greffons tissulaires sont également importants

20 CAS PARTICULIERS : Greffes de tissus composites : Avant-bras Visage

21 La situation en FRANCE En 2008: personnes ont attendu une greffe 4620 personnes ont été greffées 360 personnes sont décédées, faute de recevoir un greffon à temps

22 La situation en FRANCE personnes environ ont bénéficié dune greffe en France dentre elles vivent encore avec leur greffon La greffe, ça marche !

23 Évolution de lactivité de prélèvement

24 Activité internationale de prélèvement dorganes

25 Organes greffés en 2008

26 Évolution de la liste dattente

27 La Franche-Comté 2 hôpitaux où on prélève des organes : Le CHU de Besançon Le CH de Belfort-Montbéliard Mais tous les établissements de santé franc- comtois doivent collaborer à cette activité. 1 hôpital où on greffe : le CHU de Besançon, uniquement foie et reins 7 hôpitaux où on prélève des cornées : Belfort- Montbéliard, Besançon, Dôle, Lons, Pontarlier, Vesoul

28 LA FRANCHE-COMTE en 2008 Nombre de prélèvements multi-organes : Patients en attente de greffe Nombre de cornées prélevées : 377 dont 240 au CHBM soit 64% Franche- Comté BesançonCHBM Greffés en 2008Restant inscrits foie1910 rein47(5DV)129

29 Lorigine des organes 95% des organes greffés proviennent de personnes décédées en état de mort encéphalique 5% des organes ont été prélevés sur des donneurs vivants Quelques reins ont été prélevés dans le cadre dun protocole appelé : « Prélèvement à cœur arrêté »

30 Le donneur en mort encéphalique La destruction irréversible du cerveau est la cause du décès : Accident Vasculaire Cérébral, traumatisme crânien, anoxie… Cet état est rare : 1% à 2% de décès à lhôpital La personne est décédée mais son cœur continue à battre grâce à la poursuite de la réanimation Létat de mort encéphalique permet le don de tous les organes et tous les tissus. Il ny a pas de limite dâge et peu de contre- indications

31 Physiopathologie de la mort encéphalique constitution dun œdème cérébral PIC > PAM arrêt circulatoire anoxie souffrance puis apoptose = mort cellulaire La mort encéphalique est un état irréversible.

32 Age des donneurs

33 Causes de décès des ME en 2008

34 Conséquences de lEME Létat de mort encéphalique provoque des désordres homéostatiques très difficiles à combattre instabilité hémodynamique troubles du rythme cardiaque absence de régulation thermique diabète insipide désordres hydro électrolytiques coagulopathie ( CIVD )

35 Le diagnostic de mort encéphalique Il est décrit très précisément dans la loi : Un examen clinique fait par 2 médecins, Une épreuve de débranchement, Un examen de confirmation : 2 EEG ou un angio-scanner.

36 Élimination des facteurs confondants Il faut éliminer les pathologies susceptibles de simuler l EME Absence de toute sédation ou curarisation Intoxications éthylique médicamenteuse Hypothermie Hypotension Troubles métaboliques

37 Signes cliniques de la M.E Un coma profond aréactif et hypotonique Labsence de tout mouvement spontané ou déclenché par des stimuli douloureux Labsence de réactions lors des stimulations des nerfs crâniens (réflexes cornéen, oculo-cardiaque, photomoteur, de la toux)

38 Épreuve dhypercapnie Obligatoire, si irréalisable, le réanimateur doit lécrire Absence de toute sédation ou curarisation Température centrale > 35° C Base : PaCO 2 entre 35 et 40 mm Hg O 2 = 8l pendant 15 min Déconnexion du respirateur Apport dO 2 par la sonde Surveillance de labsence de mouvement respiratoire pendant la durée de lépreuve Réalisation de gaz du sang La PaCO 2 doit être supérieure à 60 mm Hg

39 Diagnostic para-clinique dEME Lexamen clinique doit être confirmé par des examens complémentaires attestant du caractère irréversible de la destruction encéphalique Soit 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs Soit une angiographie cérébrale Soit un angioscanner

40 Lélectroencéphalogramme Sujet normothermique (>35°C) Aucun traitement dépresseur du SNC (dosage sérique éventuel) Le tracé doit être Nul, aréactif À intervalle minimal de 4 heures À amplification maximale De 30 minutes denregistrement au moins Le résultat doit être immédiatement consigné par le médecin qui fait linterprétation

41 Lélectroencéphalogramme

42 Langiographie Angiographie des 4 axes (carotidiens et vertébraux) Sujet en état cardiovasculaire stable Par voir artérielle ou veineuse Doit montrer labsence dinjection des branches encéphaliques des artères carotides et vertébrales Le résultat doit être immédiatement consigné par le radiologue qui fait linterprétation Angioscanner

43 Langiographie Circulation visiblePas de circulation visible

44 Arbre décisionnel pour le diagnostic Réchauffement >35°CStabilisation cardiovasculaire Examen clinique Absence de conscience Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Abolition de toute respiration spontanée Épreuve dhypercapnie Examens para cliniques EEG x 2 ou angiographie cérébrale ou angioscanner Procès verbal du constat de la mort Signature de DEUX médecins non impliqués dans le prélèvement ou la greffe

45 Le décès 2 médecins indépendants signent le constat de la mort qui valide la mort encéphalique Le certificat de décès est rempli concomitamment. Le défunt est sous respirateur il est rose et réchauffé Son cœur bat Cest une situation paradoxale !

46 Le recueil du témoignage Le recueil du témoignage Donneur majeur : Le prélèvement est possible en labsence de refus exprimé : dans le registre national du refus auprès de la famille par tout autre moyen Aucun prélèvement na lieu sans rencontre et dialogue avec la famille.

47 Le consentement Donneur mineur ou majeur sous tutelle: Les titulaires de lautorité parentale ou le tuteur doivent y consentir par écrit. Si lenfant sétait exprimé sur ce sujet, sa volonté est généralement prise en compte. 3% des donneurs avaient moins de 16 ans en 2007

48 Le dialogue avec les proches Après lannonce du décès, la question du don est abordée. La coordinatrice recueille le témoignage des proches quant à labsence dopposition du défunt au don. Elle informe sur la finalité des dons, le respect de lanonymat et rassure la famille sur la restauration du corps et la gratuité. Lorsque le défunt nen avait jamais parlé, la famille va parfois opposer un « refus de précaution ». Sur 10 refus, 6 correspondent à une opposition de la famille.

49 Difficultés du prélèvement sur donneur en ME la personne ne présente pas laspect habituel dune personne décédée. cest un état rare cest un état temporaire et instable 50% des personnes en mort encéphalique ne seront pas prélevées cest une mort souvent brutale lorsque la question du don na pas été abordée au sein de la famille

50 Devenir des personnes en mort encéphalique

51 Mise en condition Installation Prévention ou correction de lhypothermie Mise en condition Voie veineuse centrale à droite Cathéter artériel à gauche Hémodynamique invasive si possible Sonde urinaire Sonde gastrique Sonde thermique

52 Bilan biologique Général ionogramme, urée, créatinine, glycémie, calcémie numération formule sanguine, plaquettes et bilan dhémostase Spécifique Rénal : bandelette urinaire, protéinurie Hépatique : bilirubine, ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines Cardiaque : CPK, CPK MB, Troponine Pulmonaire : gaz du sang Pancréatique : amylase, lipase

53 Bilan biologique Réglementaire groupe sanguin (2 déterminations) sérologies paludisme prélèvements à visée médico-légale sur demande de la justice Autres typage HLA bilan infectieux hémocultures ECBU prélèvement pulmonaire

54 Sécurité sanitaire Analyses biologiques Virus VIH Virus HTLV 1(Human T-lymphotropic virus 1) Virus Hépatite B Virus Hépatite C Syphilis Cytomégalovirus Virus dEpstein-Barr Toxoplasmose

55 Examens complémentaires Réglementaires EEG ou Angiographie cérébrale ou Angioscanner Spécifiques Poumons: radiographie, TDM fibroscopie bronchique Cœur échographie : ETT,ETO coronarographie Foie, reins, pancréas échographie +/- tomodensitométrie

56 Existe t-il une limite dâge pour être donneur ? OUI, pour certaines greffes Cœur, poumons, pancréas NON, pour dautres Foie, reins Pour exemple : donneur le plus jeune 14 jours, donneur le plus âgé 84 ans

57 Lattribution des organes Les règles dattribution sont conçues pour optimiser les chances de succès de chaque greffe, dans le respect de léquité Il existe des priorités : les enfants, les receveurs dont la vie est menacée à court terme et ceux pour lesquels la probabilité dune greffe est faible En labsence de priorité,lattribution se fait à léchelon géographique le plus proche pour préserver le greffon

58 Protocole de prélèvement à cœur arrêté Protocole mis en place dans 10 CHU en France Prélèvement de reins chez des personnes ayant fait un arrêt cardiaque non récupéré Massage cardiaque en continu jusquau prélèvement des reins = maxi 360 minutes après larrêt cardiaque ! Le taux de refus est faible : 16% A permis 52 greffes rénales en 2008

59 Le donneur décédé présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant = Donneur cadavérique: principale source pour le prélèvement de tissus (cornée,peau…) délai après la mort (ex :18h maximum pour les cornées) mêmes conditions que pour le prélèvement dorganes : recherche du consentement présumé - gratuité - anonymat. Il ne faut pas sous estimer limportance de ce type de dons

60 Le donneur vivant Contexte différent: Interventions programmées Quel prélèvement ? Un rein (le plus fréquent) Un lobe hépatique Un lobe pulmonaire La moelle osseuse et CSH Encadrement réglementaire strict car problèmes éthiques : risques pour le donneur risque de commercialisation et/ou de trafic dorganes

61 Le donneur vivant Ne peut se faire que dans un cadre «familial » = père et mère du receveur ( 42%) Par dérogation : frères, sœurs (31%), cousins, cousines, oncles, tantes, grands- parents, conjoints (17%) -vie commune dau moins 2 ans- Don gratuit et financièrement neutre pour le donneur

62 Le donneur vivant Le donneur doit : être consentant nêtre soumis à aucune contrainte être informé des risques quil encourt par « un comité dexperts donneur vivant » - et obtenir leur accord, sauf pour les parents attester de son consentement devant le procureur du TGI de son lieu de résidence être majeur ( sauf moelle )

63 Le donneur vivant 5 % des greffes en France en 2008: 222 greffes rénales 10 greffes hépatiques cest peu par rapport à dautres pays : États-Unis, Australie, Canada ( 40%), Pays nordiques, Suisse(35%)

64 La pénurie dorganes Malgré : des prélèvements, du nombre de greffes, Pourquoi ? Le besoin en greffons est en constante augmentation : succès de la greffe, diversification des indications, vieillissement de la population. Un taux de refus important : 30% contre 16% en Espagne

65 Les objectifs Recenser tous les donneurs Augmenter les prélèvements de rein sur donneur vivant Poursuivre la mise en place des prélèvements de reins à cœur arrêté et débuter les prélèvements hépatiques Améliorer labord des proches, professionnaliser les équipes de coordination, intensifier les campagnes dinformation pour diminuer le taux de refus

66 Comment dire que je suis pour ? Parlez de votre décision à vos proches, pour quils puissent en témoigner si nécessaire. Vous pouvez aussi remplir une carte de donneur, elle constitue une trace de votre accord mais ne remplace pas une conversation avec vos proches.

67 Vous êtes favorable au don

68 Comment exprimer son refus ? La démarche est identique, il faut dire votre choix à vos proches. Vous pouvez également vous inscrire sur le Registre National de Refus. Ce registre a une valeur légale. Linscription est possible dès lâge de 13 ans.

69 Le message à retenir : Le message à retenir : Il faut parler du don dorganes avec vos proches, en famille. Choisissez le moment opportun : émission TV, actualité, deuil…. Dites votre position et interrogez vos proches sur leurs propres choix. Cest une décision personnelle, propre à chacun. Il faut la respecter.

70 En conclusion… Quelques extraits de la déclaration universelle au cœur du Don, rédigée par les collégiens de Meurthe et Moselle lors des jeux mondiaux des transplantés à Nancy en 2003 : - Votre dernier geste sera le plus beau - Si tu peux donner, donne, car tu seras content de recevoir - Cest la vie qui gagne - Partager, cest vivre plus longtemps - Le refus, cest une double mort MERCI


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