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Mort encéphalique, prélèvements multi-organes et de tissus Dr. Manuel Wolf Coordonnateur Hospitalier.

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1 Mort encéphalique, prélèvements multi-organes et de tissus Dr. Manuel Wolf Coordonnateur Hospitalier

2 PRELEVEMENTS ET GREFFES Attente / Greffes Cœur272/317253/339240/358 Poumons146/14591/184131/182 Foie474/931486/ /1037 Rein5678/ / /2731 Total6789/ / /4428

3 Taux de survie des greffés Survie1 an5 ans10 ans Cœur % 76,4% 65,5% 67,3% 53,1% Foie ,1% 86,2% 71,5% 75,3% 61% Rein ,1% 92,1% 79,8% 80,1 63,2%

4 Arrêt irreversible de la fonction cardiaque et respiratoire Arrêt de la fonction encephalique Arrêt de la fonction respiratoire Arrêt de la fonction cardiaque DÉFINITION TRADITIONELLE DE LA MORT

5 La Mort Encéphalique Nouvelle forme de mort 1959 : Mollaret et Goulon: Concept de coma dépassé Mort cérébrale Mort encéphalique

6 A propos du diagnostic de la mort du système nerveux dans les comas avec arret respiratoire traités par respiration artificielle Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J Press Med 1959, 67:87-88 REANIMATION / SOINS INTENSIFS Ventilation mecanique

7 DEFINITION La mort encéphalique c'est la mort du cerveau et du tronc cérébral Destruction irréversible des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant C'est le seul diagnostic médical décrit au Journal Officiel (Décret Conseil dEtat 2 décembre 1996)

8 MORT ENCEPHALIQUE VS MORT DU TRONC CÉRÉBRAL MOELLE EPINIÈRE Encéphale (Whole Brain) MESENCEPHALE PROTUBÉRANCE BULBE CERVEAU TRONC CEREBRAL (Brain stem)

9 Rareté de la mort encéphalique décès en France en recensés en 2006 < à 1% des décès intra-hospitaliers publics en état de mort encéphalique Age moyen des donneurs : 49,7 ans Importance du recensement Rôle important dinformation : Agence de la biomédecine et S.R.A. Coordinations hospitalières

10 Critères diagnostiques de Mort Encéphalique Conditions diagnostiques Une étiologie connue expliquant la situation de ME

11 Principales causes de la mort encéphalique en 2006 Accidents vasculaires cérébraux : 54,3 % Traumatologie : 28,5 % AVP : 12,4 % Autres : 16,2% Anoxie : 11,3 % Intoxication : 1% Autres : 4,9 %

12 PHYSIOPATHOLOGIE La mort encéphalique est la conséquence d un arrêt de la perfusion cérébrale Carotides internes Vertébrales

13 Qu'est-ce que la mort encéphalique ? -Agression cérébrale -Œdème cérébral -Destruction des neurones -Augmentation de la pression intra-crânienne -Pression artérielle = P.I.C. -Arrêt de lirrigation sanguine cérébrale -Destruction totale et irréversible du cerveau -Angioscanner cérébral, EEG

14 PHYSIOPATHOLOGIE Arrêt de la perfusion cérébrale Principal mécanisme PIC PAM (PPC = PAM – PIC) Signes cliniques Disparition des fonctions cérébrales Mort neuronale

15 SIGNES CLINIQUES DE LA MORT ENCÉPHALIQUE 1 Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée. 2 Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral. 3 Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d'hypercapnie. Pré requis : absence de circonstances confondantes

16 Circonstances confondantes (faux positifs) Hypothermie <35° C. Hypotension PAM<50 mmHg. Drogues dépressives du SNC. Curarisation. Troubles métaboliques graves

17 Circonstances confondantes automatisme médullaire (faux négatifs) ROT + Opisthotonos RCP + Contraction musculaire à la nociception. Associés à des troubles neuro-végétatifs. La curarisation peut être nécessaire (après le diagnostic). Elle est obligatoire au bloc

18 SIGNES CLINIQUES 1Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée. -Coma aréactif à la stimulation douloureuse (Pierre Marie et Foix) - Donc comitialité, décérébration, décortication incompatibles avec EME. - Mais automatisme médullaire

19 Absence totale de conscience GCS = 3 (Y1 V1 M1) Y Ouverture des yeux Spontanée4 Au bruit3 A la douleur2 Absente1 V Réponse verbale Adaptée5 Confuse4 Inappropriée3 Incompréhensible2 Absente1 M Réponse motrice Sur ordre6 Orientée5 Evitement4 Décortication3 Décérébration2 Absente1

20 1- Absence totale de conscience et dactivité motrice spontanée Après stimulation douloureuse Au niveau des paires crâniennes : - Compression du nerf sus-orbitaire - Manœuvre de Pierre- Marie et Foy

21 1- Absence totale de conscience et dactivité motrice spontanée Après stimulation douloureuse Au niveau des territoires somatiques : - Compression du lit unguéal

22 Absence dactivité motrice spontanée En Mort Encéphalique : Jamais de réponse motrice après stimulation du territoire du trijumeau

23 Absence dactivité motrice spontanée Mais …des automatismes médullaires peuvent persister –Mouvements des extrémités –Réaction homolatérale au pincement –Elévation des épaules –Flexion des membres inférieurs à létirement –Signe de Lazare

24 SIGNES CLINIQUES 2 Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral. Mésencéphale : photomoteur cornéen cornéenciliaire Protubérantielle :oculovestibulaire oculocéphalique oculocéphalique Pontobulbaire : toux Bulbaire : oculocardiaque

25 2- Abolition des réflexes du tronc Disparition du haut vers le bas –Photomoteur –Cornéen –Oculo-céphalique –Oculo-vestibulaire –Toux –Oculo-cardiaque

26 Réflexes du tronc cérébral CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME

27 Réflexe photomoteur Absence de réactivité pupillaire (III) après stimulations lumineuses (II) - Mydriase non systématique (4-9 mm) - Collyres anticholinergiques - Atropine, adrénaline, barbituriques I.V - Traumatisme

28 Réflexe cornéen Absence de mvt palpébral ni larmoiement (VII) après stimulation de la cornée (V) - Myorelaxants - Barbituriques IV - Œdème cornéen

29 Réflexe oculo-céphalique Absence de mvt oculaire (III, VI) après déplacement latéral de la tête (VIII) -Traumatisme rachidien - Barbituriques IV

30 Absence de réflexe Oculo-céphalogyre Réflexe présent Réflexe absent

31 Réflexe oculo-vestibulaire Absence de mvt oculaire (III, VI) après irrigation des CAE (VIII) - Dépresseurs du SNC, - Anti épileptiques - Aminosides Déviation tonique yeux du côté instillé + NSG sens opposé ME : absence mouvement

32 Réflexe de toux Absence de réflexe de toux (X) après stimulation trachéale (aspiration) (IX) - Dépresseurs du SNC

33 Réflexe oculo-cardiaque : ROC Absence de Bc réflexe (X) après compression des globes oculaires (X) Test à latropine : 0,04 mg/kg IV Absence daugmentation de plus 10 % de la Fc - Drogues chronotropes

34 3- Absence de ventilation spontanée Absence de mouvement de la cage thoracique après débranchement du respirateur Epreuve sensibilisée par lhypercapnie : résultats consignés dans le dossier NB : dépresseurs SNC curares insuff. respiratoires

35 Epreuve dhypercapnie –Ventilation à 100% O2 pendant 15 minutes Normocapnie (35 – 40 mm Hg) –Débranchement du respirateur avec O2 administré en intra- trachéal 10 l/min –Durée de débranchement : 10 minutes Objectif –PaCO2 > 60 mm Hg et absence de ventilation spontanée Peut être C.I par état respiratoire

36 Le diagnostic de mort encéphalique est clinique Le caractère irréversible de la destruction encéphalique est confirmé par les examens complémentaires prévus par la législation

37 EXAMENS PARACLINIQUES 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimum de 4 heures. avec amplification maximale sur une durée d'enregistrement de 30 minutes OU ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique.

38 EXAMENS ANGIOGRAPHIQUES Artériographie : standard Angio-scanner : examen validé

39 Artériographie Arrêt circulatoire Carotidien interne Arrêt circulatoire Vertébral

40 Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique. Recommandations de la Société française de neuroradiologie (1) Journal of Neuroradiology 2007, 34 : Stabilité hémodynamique -Voie veineuse périphérique antécubitale -Première acquisition sans IV -3 acquisitions successives avec IV, la dernière à 60 secondes du début -Repérer les carotides -Images en 10 mm dépaisseur, reconstruites tous les 5 mm. Pré-requis :

41 Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique. Recommandations de la Société française de neuroradiologie (2) Journal of Neuroradiology 2007, 34 : Mort encéphalique : -Pas dopacification bilatérale des deux corticales des artères cérébrales moyennes et pas de rehaussement des veines profondes -Opacification unilatérale dune ou deux branches corticales de lA.C.M. et absence dopacification des veines profondes. -Si opacification du réseau veineux profond, refaire lexamen dans un délai de 6 heures minimum.

42 Polygone de Willis A. Péricalleuse A. Comm. Anté. A. Céréb. Anté. A. Céréb. Moy. (Sylvienne) Carotide Int. A. Comm. Post. Tronc Basilaire A. Céréb. Post.

43 Carotide interneA.Cérébr. Moy. A. Cérébr. Post. Sinus Droit Sinus Sagittal Sup.

44 A. Cérébr. Moy. A. Cérébr. Post. Sinus Droit Sinus Sagit. Sup. A. Péricalleuse

45 V. Cérébr. Int. Sinus Droit

46 Angioscanner Temps précoceTemps tardif Artères temporales superficielles pas de vascularisation en distalité pas de retour veineux.

47 EEG Ne permet pas de distinguer l' EME des situations confondantes : - intoxications - anoxie au stade aigu. - hypothermie - Destruction corticale nest pas synonyme dEME

48 Les autres moyens du diagnostic de la mort encéphalique Ils ne sont pas réglementaires en France Mais largement utilisés dans de nombreux pays Doppler transcrânien Les potentiels évoqués (PEV, PES, PEA) La scintigraphie cérébrale

49 Doppler transcrânien

50 Doppler transcrânien : repérage

51

52 Doppler transcrânien Mort Encéphalique (1)

53 Doppler transcrânien : mort encéphalique (2)

54 PE auditifs du tronc cérébral (PEATC) PE somesthésiques (PES) Pas de valeur légale POTENTIELS ÉVOQUÉS Ils étudient la réactivité du SNC a divers stimuli sensoriels:

55 Rapide Non invasif Au lit du patient Non perturbé par les dépresseurs du SNC ou lhypothermie Avantages POTENTIELS ÉVOQUÉS

56 Nucleo coclear Nucleo olivar sup. Nucleo del lemnisco lat. Nucleo geniculado medial Coliculo o tubérculo cuadrigémino inferior Radiación auditiva ¡ click ! Auditifs du tronc cérébral (PEATC) Click 90 dB (1000 o 2000 fois) N. Auditivo 7 ondes (10 primiers mseg) Plus utilité las 5 primières Ils étudient la voie auditive depuis le nerve auditive jusqua lécorce auditive POTENTIELS ÉVOQUÉS

57 Particularités du diagnostic chez lenfant <7j et prématuré –angiographie 7j à 2 mois –2 examens cliniques –2 EEG à 48 heures dintervalle 2 mois à 1 an –2 examens cliniques –2 EEG à 24 heures dintervalle > 1 an –Comme chez ladulte

58 Conséquences de la mort encéphalique Perte du contrôle hémodynamique Perte du contrôle respiratoire Perte du contrôle thermique Atteintes endocriniennes et métaboliques Dégradation rapide de lhoméostasie Arrêt cardiaque irréversible

59 Hémodynamique et mort encéphalique Instabilité hémodynamique = 80 % des cas Hypovolémie par absence de tonus sympathique et diabète insipide Ischémie myocardique (« orage » catécholaminergique) Troubles du rythme (Ca++, K+)

60 Poumon et mort encéphalique Inhalation initiale (coma) Atélectasies (décubitus) Traumatisme thoracique éventuel Œdème pulmonaire neurogénique (décharge adrénergique / R.V.P. ; inflammation / TNFα et IL-1)

61 Hémostase et mort encéphalique Lésion cérébraleF.T.T.N.F.α, IL-1, IL-6 Lésion cérébraleThrombinoformation, fibrinoformation Conséquence : C.I.V.D., syndrome hémorragique

62 Maintien de lhoméostasie Mise en condition du donneur potentiel Réchauffage Maintien de la volémie Maintien de lhématose Hémostase et hémoglobine Antibioprophylaxie

63 Après le diagnostic Signature du procès verbal et du certificat de décès Interrogation du RNR Entretien avec les proches –Annonce du décès –Recueil du témoignage –Recueil des antécédents médicaux Soit organisation du prélèvement Soit arrêt des manœuvres de maintien hémodynamique

64 LOIS DE BIOETHIQUE

65 Principes généraux : Encadrement des activités de prélèvement et de greffe d'organes (y compris moelle osseuse) Encadrement des activités de prélèvement, conservation, transformation, transport, distribution et cession de tissus et de cellules Sanctions Lois de bioéthique : Architecture

66 Consentement présumé Interdiction de faire de la publicité en faveur d'une personne ou d'un organisme déterminé Interdiction de rémunération Anonymat donneur-receveur Principe de sécurité sanitaire Lois de bioéthique : Principes généraux

67 A but thérapeutique Majeurs : consentement présumé vérification de l'absence d'expression du refus du vivant de la personne par : consultation obligatoire du Registre National du Refus (RNR) recherche de la volonté du défunt par le recueil du témoignage dun proche Information de la finalité des prélèvements envisagés Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (1) Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (1)

68 A but thérapeutique Mineurs et majeurs sous tutelle : Consentement écrit de chacun des titulaires de l'autorité parentale* ou du représentant légal Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (2) Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (2)

69 Le Registre national des refus ( 1 ) décret n° du 30 mai 1997 Inscription : toute personne âgée de 13 ans au moins finalité thérapeutique, scientifique, recherche des causes du décès pas dopposition sélective organes ou tissus. par écrit : formulaire accompagné de la photocopie dune pièce didentité révocable à tout moment par écrit Gestion : par lAgence de biomédecine

70 Interrogation : obligatoire avant tout prélèvement après signature du constat de décès pour tout sujet de plus de 13 ans par le directeur de lhôpital Le Registre national des refus ( 2 ) décret n° du 30 mai 1997

71 Contre indications absolues au prélèvement refus du défunt, absence didentité maladies virales telles que : –sida –rage tuberculose active évolutive Cancers, hémopathies malignes encéphalopathie spongiforme subaiguë (ESS) –maladie pouvant évoquer une ESS –traitement par hormone hypophysaire extractive –intervention comportant lutilisation de dure mère –antécédents familiaux dESS

72 Entretien avec le(s) proche(s) Lannonce de la mort encéphalique se déroule dans un contexte de drame et d urgence 3 cas de figure Elle est suivie du recueil du témoignage du défunt vis-à-vis du don dorganes En fonction des circonstances, on différencie lannonce de la mort dont le médecin se charge, du don d organes réalisé par linfirmier coordonnateur

73 une proposition prioritaire du greffon peut notamment être faite successivement au b é n é fice des receveurs suivants : ceux dont la vie est menac é e à tr è s court terme ceux pour lesquels la probabilit é d obtenir un greffon est tr è s faible les enfants Règles de répartition

74 Quatre é chelons de r é partition sont identifi é s : l é chelon local associe chaque centre de pr é l è vement à une ou plusieurs é quipes de greffe l é chelon inter-r é gional se d é finit selon le d é coupage des inter-r é gions d é limit é es par l Agence de la biom é decine l é chelon national l é chelon international

75 Du prélèvement à la greffe Temps maxima de conservation –Cœur/poumons4/8 heures –foie18 heures –rein36 heures –cornée 1 mois Transport des greffons –ambulance –Avion –Autres Rein gauche

76

77 Activités liées à la greffe Prélèvement sur donneur vivant : rein, lobe hépatique, lobe pulmonaire cellules souches hématopoïétiques sur donneur décédé : organes cornées, os, peau valves, vaisseaux, tendons

78 En France En 2006 ont été réalisées : 4428 greffes dorganes : cœur 358 cœur-poumons 22 poumon 182 foie 1037 (36 D.V) rein 2731 (247 D.V.) pancréas 90 intestin 8 Plus de greffes de tissus dont plus de 4300 cornées


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