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DON DORGANES A LA REUNION DE LA MORT ENCEPHALIQUE A LA GREFFE.

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1 DON DORGANES A LA REUNION DE LA MORT ENCEPHALIQUE A LA GREFFE

2 PLAN AGENCE DE LA BIOMEDECINE CADRE JURIDIQUE MORT ENCEPHALIQUE Physiopathologie et diagnostic CAS PARTICULIER DE LA REUNION BILAN DACTIVITE EN PARLER…..

3 AGENCE DE LA BIOMEDECINE ORGANISATION TERRITORIALE

4 Crée en Mai 2004 Etablissement public dEtat Sous la responsabilité du Ministère de la Santé Autorité compétente pour lactivité de prélèvement et greffe dorganes

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6 La coordination hospitalière à l î le de la R é union Opérationnelle 24h/24h, en liaison permanente avec le SRA 3 Organise et coordonne les PMO et les greffes Gère lactivité de greffes Information auprès des professionnels de santé et du public (associations, écoles, entreprises…) Création et participation à des évènementiels pour la promotion du don dorganes Gestion logistique de la structure

7 1994 : LOIS DE BIOETHIQUE PRINCIPE DU CONSENTEMENT PRESUME REGISTRE NATIONAL DES REFUS (RNR) PRINCIPE DE LANONYMAT PRINCIPE DE LA GRATUITE DU DON

8 LE DON DORGANES Qui peut donner ?

9 SUJET DECEDE

10 Sur des Donneurs décédés DES ORGANES DES TISSUS Sujet en état de mort encéphalique Sujet décédé avec arrêt cardio-respiratoire

11 MORT ENCEPHALIQUE DEFINITIONS

12 Approche holocéphalique (whole brain death): Correspondant à une destruction irréversible de lensemble des structures de lencéphale. Définition actuellement utilisée en France.

13 Mort isolée du tronc cérébral. Brainstem death On considère que la destruction totale et irréversible du tronc cérébral est une condition nécessaire et suffisante du décès. Définition actuellement utilisée en Grande Bretagne.

14 Arrêt des fonctions supérieures. Higher brain death Perte irréversible de la conscience et des fonctions cognitives, qui correspondrait à une destruction du néocortex. Cette approche prend en compte « la perte irréversible de ce qui fait lessence de lhomme ».

15 En réalité, cest à priori plus compliqué que cela…..

16 On reconnaît actuellement que la conscience repose sur un réseau de structures corticales et sous-corticales, aucune dentre elles nest suffisante, mais chacune est indispensable…. Ces réseaux neuronaux sont multiples et complexes, et ne répondent pas à des distinctions purement anatomiques….

17 La définition française holocéphalique est donc la plus précise et surtout la moins ambiguë!!

18 Définition actuelle. La mort encéphalique est définie par la destruction irréversible de lensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant. Elle est la conséquence dun arrêt complet de la circulation cérébrale

19 Mort encéphalique(2) Historique 1959 (Goulon et Mollaret) : description du coma dépassé 1968 (Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School) : mort cérébrale est irréversible = mort de lindividu 1969 à 1989 : débats sur les moyens du diagnostic, sur lenfant et mises en place des différentes législations (hard law) et recommandations (soft law)

20 La mort encéphalique(3) le cadre juridique Décret en Conseil dEtat : 2 Décembre 1996 Arrêté au JO : 4 Décembre 1996 Circulaire au JO : 4 Décembre 1996 Pas de bonnes pratiques, pas de recommandations une conférence dexperts en 1998 (SFAR, SFT, EFG)

21 Mort encéphalique Epidemiologie

22 REUNION 2007 ME: 4.7 % des décès du CHR SME: 81/M hab 36,1 donneurs prélevés/M hab 31,2% doppositions Âge moyen SME P: 44 ans Donneurs > 60 ans: 17% Causes de décès des SME: –AVC 47% –Trauma 39% (AVP 15%, autres 23%) –Autre 17% REUNION 2008 ME : 4 % des décès du CHR SME : 74 / M hab 28.8 donneurs prélevés/ M hab 26.3 % doppositions Age moyen SME P : 50 ans Donneurs > 60 ans : 32 % Causes de décès des SME : Vasculaire 62 % Trauma 17% Autre 21 %

23 REUNION 2008

24 MORT ENCEPHALIQUE QUELQUES NOTIONS ANATOMIQUES ET DE PHYSIOPATHOLOGIE

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27 Le cerveau en pratique…. Inextensible Vol : 1500ml dont 80% parenchyme cérébral, 3-5% vol sanguin cérébral, 5-15% LCR Vascularisation: Art Carotides en avant, système vertébro-basilaire en arrière 2% poids du corps MAIS 14% du DC et 20% Oxygénation Aucune réserve énergétique

28 Vascularisation cérébrale. Le réseau artériel cérébral est constitué des 2 carotides internes en avant, des 2 artères vertébrales en arrière (qui se réunissent pour former le tronc basilaire). Il existe une anastomose entre ces 2 systèmes : Cest le polygone de Willis

29 Polygone de Willis

30 Réseau veineux cérébral. Le drainage veineux se fait par lintermédiaire des veines superficielles et profondes qui débouchent dans les sinus veineux.

31 La notion de cascade veineuse Pour que le sang veineux soit drainé dans les sinus veineux, il faut que la pression hydrostatique veineuse soit supérieure à la pression intracrânienne. Le déplacement du sang dans le cerveau se fait grâce à la pression de perfusion cérébrale, définie par : PPC = PAM - PIC

32 En cas dHTIC majeure, la PPC devient nulle voire négative car PIC > PAM.

33 PHYSIOPATHOLOGIE – vol intra cérébral, PIC, PPC D abord lésions tissulaires puis arrêt de la vascularisation INFARCISSEMENT = NECROSE DU CERVEAU

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35 Mort encéphalique(6) Physiopathologie Suppression de la commande centrale de la respiration. Suppression de la régulation de lhoméostasie circulatoire, thermique et endocrinienne. => arrêt respiratoire, possible hypotension artérielle, hypothermie et diabète insipide.

36 Mort encéphalique Aspects physiopathologiques LEME entraîne une libération des centres médullaires sous jacents avec automatisme médullaire, doù possibilité de persistance des ROT, dun signe de Babinski, mais aussi de réflexes spinaux lors de stimulations nociceptives !!! Ces réactions motrices réflexes sont donc liées à un arc réflexe médullaire mais ne permettent pas de remettre en cause le diagnostic dEME.

37 Mort encéphalique Aspects physiopathologiques Lorage catécholaminergique Souvent le tout premier signe de lévolution vers lEME : Plus la PIC augmente de façon brutale, plus lorganisme tend à vouloir maintenir une PPC en augmentant la PAM, doù HTA brusque, suivie dune bradycardie réflexe : Cest le phénomène de Cushing. Sensuit une période de tachycardie + HTA + vasoconstriction intense suite à la libération massive de catécholamines…..

38 Mort encéphalique Aspects physiopathologiques OAP dorigine cardiaque voire neurogénique. Lorsque « lorage passe », sensuit une période dhypotension par brusque diminution du tonus vasomoteur : risque dhypo perfusion des organes nobles Augmentation majeure de la post charge cardiaque (par lHTA) et vasoconstriction coronaire : risque +++ dischémie myocardique, dinsuffisance cardiaque…(dysfonction cardiaque dans 20 % des cas)

39 MORT ENCEPHALIQUE Diagnostic clinique et para- clinique

40 Diagnostic clinique (1) Avant tout éliminer des troubles sévères à type de : désordres métaboliques (hypoglycémie, hyponatrémie, hypercalcémie…), endocriniens (hypothyroïdie…) hypothermie (++++) Intoxication médicamenteuse Empoisonnement Curarisation Etat de choc

41 Diagnostic clinique (2) Coma profond, flasque, aréactif Abolition des réflexes du tronc cérébral: 1-Disparition du réflexe photomoteur (mydriase bilatérale aréactive): 2-Disparition du réflexe cornéen 3-Disparition du réflexe oculo-céphalique 4-Disparition du réflexe oculo-vestibulaire 5-Disparition du réflexe de toux 6-Disparition du réflexe oculo-cardiaque Abolition de la respiration spontanée : Mise en évidence par une épreuve dhypercapnie

42 Mort encéphalique(9) Diagnostics para-cliniques EEG: 2EEG avec tracés isoélectriques pdt 30min à 4 heures d intervalles Artériographie des 4 axes: examen de référence Angio-TDM cérébral: moins long Doppler trans-crânien: au lit du malade, pas de valeur légale en France(Back-Flow et pic proto-systolique sur les 2 ACM + tronc basilaire)

43 LEEG. Silence électrocérébral défini comme labsence dactivités cérébrales dune amplitude supérieure à 5 µV

44 Limites de lEEG. Impossibilité dutilisation si présence dagents danesthésie dans le sang. Hypothermie

45 En France, 2 EEG nuls et aréactifs de 30 mn, pratiqués à 4 heures dintervalle, chez un patient ayant une température centrale > 35°C, permettent daffirmer le diagnostic dEME.

46 Artériographie cérébrale. Injection successive dans les 4 axes artériels : les 2 carotides communes Les 2 artères vertébrales Arrêt du flux de produit de contraste à la base du crâne.

47 Limites de la technique Méthode invasive avec gestes techniques. Nécessité dun radiologue expérimenté. Dans un centre équipé pour ….

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50 Angioscanographie cérébrale. Injection dun produit de contraste iodé par voie veineuse, recherche de labsence dopacification : Des artères péri calleuses Des artères terminales du cortex Des veines cérébrales internes De la grande veine cérébrale

51 Intérêt du scanner Méthode rapide, peu invasive Beaucoup plus simple dobtenir un scanner en urgence quune artériographie… Absence de nephrotoxicité à liode prouvée

52 La coordination hospitalière PRELEVEMENTS ET GREFFES DORGANES

53 Procédure de prélèvements d organes et de tissus Coordination hospitalière Annonce de la mort aux proches Contre-indications Recherche du consentement Bloc opératoire Devenir des greffons

54 La coordination hospitalière Une fois le diagnostic de mort encéphalique établi il faut prévenir le plus tôt possible la coordination hospitalière et poursuivre la réanimation du donneur potentiel 1 IDE et un médecin coordonnateur Mise en route d un bilan spécifique Mise en place des démarches administratives Assiste aux entretiens avec la famille

55 Annonce de la mort aux proches Annonce faite par le réanimateur Moment difficile: caractère brutal, difficultés de compréhension Expliquer clairement la mort encéphalique, son caractère irréversible et l évolution vers l ACR. Présence de la coordination hospitalière nécessaire. En discuter au préalable au cas par cas.

56 La recherche du consentement Laisser aux proches le temps de prendre conscience du décès Rechercher le témoignage de la personne décédée et non pas une autorisation de sa famille sauf pour les mineurs Place importante de la coordination pour répondre à de nombreuses questions sur la mort encéphalique et aider aux démarches administratives propres au décès.

57 Contre-indications générales absolues au don d organes Refus du vivant Pas d identité Non levée d obstacle par le procureur si il y a une mort suspecte Maladies infectieuses: SIDA, rage, tuberculose évolutive, encéphalopathie spongiforme

58 Contre-indications générales absolues au don d organes Tumeurs malignes : A discuter au cas par cas avec le service de régulation. Infections sévères non contrôlées. Toxicomanie IV +/-.

59 CAS PARTICULIER DU DON DE SON VIVANT

60 Sur des donneurs vivants Un rein, une partie du foie ou du poumon Moelle osseuse Personnemajeure FICHIER NATIONAL ET INTER NATIONALPersonnemineure SEULEMENT ENTRE FRERES ET SOEURS Personne majeure et apparentée = même famille

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62 CAS PARTICULIER DU DONNEUR DORGANES A CŒUR ARRETE

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64 CAS PARTICULIER DE LA REUNION

65 Que prélève t- on à la Réunion ? Organes : LES REINS Tissus : Les cornées. Avenir : Cœur ? Valves cardiaques ? Peau ?

66 ACTIVITE 2008 SME recensés : = 58 SME Nombre de SME prélevés : 22

67 REUNION 2007 ME: 4.7 % des décès du CHR SME: 81/M hab 36,1 donneurs prélevés/M hab 31,2% doppositions Âge moyen SME P: 44 ans Donneurs > 60 ans: 17% Causes de décès des SME: –AVC 47% –Trauma 39% (AVP 15%, autres 23%) –Autre 17% REUNION 2008 ME : 4 % des décès du CHR SME : 74 / M hab 28.8 donneurs prélevés/ M hab 26.3 % doppositions Age moyen SME P : 50 ans Donneurs > 60 ans : 32 % Causes de décès des SME : Vasculaire 62 % Trauma 17% Autre 21 %

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69 ÉVOLUTION DU TAUX DOPPOSITIONS AU DON

70 ÉVOLUTION DU RECENSEMENT DES SME/M hab

71 Évolution du recensement dans la ZIPR3 depuis 5 ans

72 Évolution du prélèvement dans la ZIPR 3 depuis 5 ans

73 BILAN DACTIVITE DE PRELEVEMENT DORGANES AU NIVEAU NATIONAL

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75 Bilan dactivité de greffe à la Réunion

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78 BILAN DACTIVITE DE GREFFE AU NIVEAU NATIONAL

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80 EN PARLER……

81 Grande cause nationale 2009 Le nombre de patients qui chaque année ont besoin dune greffe ne cesse daugmenter : en 2008, ils étaient , soit 571 de plus quen Mais seules greffes ont été réalisées et 222 patients sont décédés faute de greffe à temps. Alors que le don dorganes a été déclaré avec le don de moelle osseuse, de sang et de plaquettes grande cause nationale pour 2009, il est important de fédérer et rassembler toutes les énergies pour faire progresser la greffe.

82 DIFFUSER LINFORMATION POUR POUVOIR SE POSITIONNER Rôle des coordinatoins hospitalières de « prêcher la bonne parole » : Au sein de linstitution hospitalière Dans les Comités dEntreprise Dans les associations Dans les établissements scolaires+++++

83 Pour prendre position, il faut savoir! QUE DIT LA LOI ? Principe du « consentement présumé » : après sa mort, toute personne est considérée consentante au don déléments de son corps en vue de greffe, si elle na pas manifesté son opposition de son vivant. La loi nous donne donc la liberté de décider personnellement. En cas de décès, le médecin demandera aux proches si le défunt était opposé au don dorganes.

84 Pour prendre position, il faut savoir! QUE DIT LA LOI ? Principe du « consentement présumé » : après sa mort, toute personne est considérée consentante au don déléments de son corps en vue de greffe, si elle na pas manifesté son opposition de son vivant. La loi nous donne donc la liberté de décider personnellement. En cas de décès, le médecin demandera aux proches si le défunt était opposé au don dorganes.

85 JE N AI JAMAIS ABORDÉ LE SUJET... Je ne veux pas mettre ma famille en difficulté Je ne veux pas mettre ma famille en difficulté JE MINFORME JE PRENDS MA DECISION

86 Je peux linscrire sur un papier libre Jen parle à mon entourage pour quil puisse en témoigner POUR ! Je peux porter sur moi une carte de donneur. Elle nest pas obligatoire mais témoigne de ma décision

87 CONTRE Jen parle à mon entourage pour quil puisse en témoigner Je peux linscrire sur un papier libre Il est préférable de se faire inscrire sur le Registre National des Refus

88 Le Registre National des Refus LE R N R Il est géré par lAgence de la biomédecine Il sera consulté obligatoirement avant tout prélèvement Il est possible de sy inscrire dès lâge de 13 ans Il est possible dannuler son inscription à tout moment si lon change davis

89 COMMENT SINSCRIRE SUR LE RNR ? Se procurer la brochure de l Etablissement français des Greffes auprès dune pharmacie, de votre médecin ou de lhôpital Remplir le formulaire Le renvoyer, accompagné de la photocopie de votre carte didentité à ladresse ci-dessous : Registre National des Refus - BP MARSEILLE Cedex 02

90 Personne mineure Si lon est pour, il faut en parler avec sa famille et on peut porter une carte de donneur Si lon est contre, il est possible de sinscrire sur le Registre des Refus dès lâge de 13 ans La signature des 2 parents ou du représentant légal est obligatoire

91 POUR PLUS DINFORMATIONS COORDINATION DU CHFG : COORDINATION DU GHSR :

92 MERCI DE VOTRE ATTENTION !


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