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Arrêt cardiaque et prélèvement dorganes : la place de lurgentiste Dr Dominique Savary SAMU 74.

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1 Arrêt cardiaque et prélèvement dorganes : la place de lurgentiste Dr Dominique Savary SAMU 74

2 « Le recensement des donneurs potentiels dorganes dans la filière des comas graves est essentiel pour augmenter le nombre de greffons disponibles en vue de greffe ». (réanimation – urgences +++) Établissement Français des greffes 2004 Réanimation du sujet en mort encéphalique: Un enjeu majeur de santé publique

3 Mal connue des urgentistes En France en 2000 – Décès – 2014 morts encéphaliques recensées [0.4%] Le ratio décès / M.E est compris entre 2 et 10% Amélioration du recensement nécessaire Une façon exceptionnelle de mourir Les sujets en mort encéphalique : un réflexe pour la greffe Épidémiologie de la mort encéphalique

4 Recensement des comas graves: reconnaître les ME

5 Évolution de la répartition des causes de décès des donneurs recensés Agence de la biomédecine

6 Évolution de la répartition de lâge des donneurs recensés Agence de la biomédecine

7 Évolution des causes de non prélèvements Agence de la biomédecine

8 État des lieux de la greffe rénale en France Thérapeutique offerte à un patient sur 2

9 La prise en charge du SME est une urgence H0 H8 H12 H24 H36 Diagnostic Clinique Diagnostic Paraclinique Restitution Du corps GREFFE PRELEVEMENT La place de lurgentiste

10 Diagnostic clinique de mort encéphalique Nécrose hémisphérique : - absence de mouvements spontanés - absence de réactivité Nécrose hypothalamohypohysaire : - hypothermie - diabète insipide Nécrose du tronc cérébral : - abolition tonus sympathique : vasoplégie - abolition des réflexes du tronc : mydriase - absence de ventilation spontanée commun coma – ME Que si ME

11 Diagnostic clinique de mort encéphalique Pas dhypothermie PAM>50 mmHg Pas de sédation Elco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnostic of brain death N Engl J Med.344: , 2001.

12 Diagnostic de mort encéphalique Réchauffement t >35°CStabilisation cardiovasculaire Examen Clinique Absence de conscience Abolition de tous les réflexes du TC Abolition de toute respiration spontanée Épreuve dhypercapnie Examen paraclinique 2 EEG à 4h 1 Angiographie cérébrale Procès verbal de mort encéphalique signé par 2 médecins

13 Aspect législatif Loi de bioéthique août 2004 Pas de prélèvement si opposition préalable du patient article L CSP MAIS : principe de consentement présumé article L CSP refus exprimable : - Oralement à sa famille - Carte ou papier libre Refus exprimable : - Registre national informatique (démarche individuelle)

14 Entretien Respecter deux temps : Lannonce de la mort La demande de don Importance du binôme infirmière – médecin, si possible homme et femme

15 Maintien dune PAM > 65 mmHg Normothermie: T°>35°C Ventilation mécanique Maintien dune PaO2>100 mmHg Maintien 100ml/h < diurèse < 200ml/h Correction des désordres hydroélectrolytiques Hématocrite >25% Réanimation du sujet en mort encéphalique Les objectifs

16 Hémodynamique: remplissage, vasoconstricteurs (ad, Nad+++) Diurèse <100mL/h: correction de la PA, Diurétiques Diurèse >200mL/h: Analogues de lADH: Minirin® Correction RNa+, OK+, OP, Hyperglycémie, Hypoglycémie Réchauffement Réanimation du sujet en mort encéphalique Les moyens

17 Algorithme de prise en charge Exploration hémodynamique Remplissage Compensation diurèse Signes dhypovolémie PAM < 65 mmHg NON OUI Noradrénaline 0.25 à 0.5 µg/Kg/min OUI NON PAM < 65 mmHg Monitorage -Electrocardioscope -Oxymètre de pouls -PA sanglante -Voie veineuse Profonde -Surveillance Thermique -Sonde vésicale Monitorage -Echocardiographies -Cathétérisme Dt -Picco --Doppler oesophagien ABM

18 Le prélèvement dorganes sur donneur à « cœur arrêté » (ou « non battant ») Désormais considéré comme une technique fiable. Similitude des survies du greffon et du taux de non-fonction primaire pour les deux types de donneurs LABM et Samu de France travaillent pour débuter ces prélèvements en sites pilotes en France

19 Classification de Maastricht Arrêt cardiaque survenu en labsence des secours et de durée estimée de moins de 30 minutes (stade I). Arrêt cardiaque survenu en présence des secours avec initiation immédiate dun massage cardiaque et dune ventilation assistée (stade II). Arrêt de soins (stade III). Personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge en réanimation (stade IV).

20 Étapes du prélèvement sur donneurs à cœur arrêté Laparotomie – néphrectomie… Réfrigération in situ par sonde de Gillot + MCE 30 minutes de réanimation Décision darrêt de réanimation Observation de lAC pendant 5 à 10 minutes Recueil de non opposition STADE I *AC à larrivée des secours *Durée AC<30 min STADE II *AC en présence des secours Recueil du Témoignage des proches STADE IV *AC avant le prélèvement ME confirmée

21 Pose du cathéter à double ballonnet - triple lumière : sonde de Gillot

22 La place du prélèvement sur donneurs à cœur arrêté en Europe et aux USA Taux bruts de donneurs prélevés en 2004 (mort encéphalique, cœur arrêté)

23 Les machines à masser La thrombolyse La circulation extracorporelle normothermique L utilisation des liquides de perfusion de 4ème génération La machine à perfusion pulsatile ou continue Les tests de viabilité Les innovations thérapeutiques

24 Prévention de la thrombose in situ lors de l asystolie Intérêt démontré dans une étude randomisée, contrôlée, double aveugle, contre placebo Meilleure apparence au prélèvement Meilleure profil de résistance sur la machine à perfusion Meilleurs résultats des tests de viabilité Un plus grand nombre de greffons transplantés (63,6% vs 42,6%, ns) Sans incidence sur le taux de complications hémorragiques chez le receveur Gok, Transplantation, 2003 La thrombolyse

25 Conclusion Lurgentiste doit: Comprendre létat de mort encéphalique Connaître lorganisation régionale et les réseaux de soins « Réanimer » les sujets en ME Se préparer aux prélèvement dorganes sur donneur à « cœur arrêté »


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