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Prise en charge d'un donneur potentiel Dr Julien Charpentier Réanimation médicale Hôpital Cochin – Paris Coordinateur Réseau Ouest francilien Prélèvements.

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1 Prise en charge d'un donneur potentiel Dr Julien Charpentier Réanimation médicale Hôpital Cochin – Paris Coordinateur Réseau Ouest francilien Prélèvements multi-organes

2 J. Charpentier 10/2004 Pré-hospitalier Admission "Passage" en mort encéphalique (ME) Bilan Transport Bloc opératoire Mesures de Réanimation J. Charpentier 10/2004

3 Réanimation du donneur Maintient de l'homéostasie Évaluation des greffons potentiels Permettre une amélioration des organes 6% d'obstacle médical au prélèvement Rapport d'activité EfG 2003 Objectif: permettre le réalisation d'un prélèvement multi-organe

4 J. Charpentier 10/2004 Homéostasie… Traditionnellement: Règle des 100 PA systolique > 100 mmHg Diurèse > 100 ml/h PaO 2 > 100 mmHg Hb > 100 mg/dl …

5 J. Charpentier 10/2004 Homéostasie… PAM : 65 mmHg et 100 mmHg Diurèse : 1 et 1,5 mL/kg/h Hémoglobine : 7 et 9 g/dL Lactate artériel normal PaO 2 > 80 mmHg Température : 35°5 et 38°C pH normal Calcémie et phosphorémie normales

6 J. Charpentier 10/ HypotensionDiabète insipide CIVDArythmies Œdème pulmonaire Acidose métabolique % Incidence des "anomalies" au cours de la mort encéphalique Smith et al. Physiologic changes during brain… JHLT 2004

7 J. Charpentier 10/2004 Défaillance CC Vitesse de survenue Critères diagnostic Atteinte cardiaque Hormonales Diabète insipide Sympathique Parasympathique Inflammation Mort encéphalique Circonstances Mécanisme lésionnel ATCD cardiaques Hypothermie Sepsis Hémorragie Diurèse osmotique Terrain J. Charpentier 10/2004

8 Reconnaissance de la défaillance cardio-circulatoire Indispensable et difficile Peu d'étude chez les patients en ME Critères cliniques et paracliniques Tachycardie Oligurie Marbrures cutanées Hyperlactatémie Pris en défaut

9 J. Charpentier 10/2004 Détecter une hypovolémie Chez des patients de réanimation, signes cliniques insuffisants… Critères dynamiques Modification par la mort encéphalique ? Variation respiratoire en VC Patient en rythme sinusal PAS : 10 mmHg ou 9 % down : 5 mmHg Pression pulsée : 13% Lever de jambe Critères échographiques down up PS Pause expiratoire Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness. Chest 2002; 121(6):2000-8

10 J. Charpentier 10/2004 Détecter une dysfonction myocardique L'examen diagnostic "de référence" est l'échocardiographie éventuellement par voie transoesophagienne (TO) En fonction des "habitudes, services, moyens, personnes…" Cathéter artériel pulmonaire (CAP) Picco Doppler oesophagien Marqueurs biologiques (Troponine Ic, Brain natriuretic peptide): données préliminaires

11 J. Charpentier 10/2004 Remplissage vasculaire Risque d'œdème pulmonaire Cristalloïdes ou colloïdes ? Volume moindre si colloïdes Les HEA Cittanova et al. Effets of hydroxyethy… Lancet 1996 Conférence d'expert 1998 Elohes ® (200/0,6) a été contre-indiqué car responsable de néphrose osmotique HEA de génération récente avec PM moyen et faible degré de substitution (200/0,4) semblent utilisable si dose < 30 mL/kg/J1

12 J. Charpentier 10/2004 Inotropes Après correction d'une hypovolémie Objectif de PAM 65 mmHg LeDoux et al Effects of perfusion pressure CCM 2000 Noradrénaline: catécholamine de choix par rapport à la dopamine (effets tachycardisants) Permet une amélioration de la qualité des greffons rénaux Schnuelle et al. Effects of catecholamines… Transpl 2001 Si défaillance myocardique: adjoindre un inotrope positif (dobutamine)

13 J. Charpentier 10/2004 Vasopressine (AVP) Iwai A et al. Effects of vasopressin… Transp 1989 Pennefather S et al. Use of vasopressin… Transp 1995 Étude prospective randomisée vs placebo 24 sujets en mort encéphalique < 24h 11 (groupe AVP: 2,5 UI/h) vs 13 (contrôle) Résultats: Amélioration de la pression artérielle Diminution des doses d'inotropes Effet sur les circulations régionales ? Effet sur la qualité des gréffons ?

14 J. Charpentier 10/2004 Amélioration des greffons Mise en place d'un CAP Stoica S et al. Swan-Ganz assessment., JHLT 2002 Amélioration de la fonction après échographie de stress à la Dobutamine Kono et al. Usefulness of low dose Dobu. Am J Cardiol 1999 Monitorage important car instabilité

15 J. Charpentier 10/2004 Diabète insipide 65 % des patients en Mort encéphalique Conséquences graves Hypovolémie Désordres métaboliques Sodium, Potassium Calcium, Phosphore Débuter le traitement dés le diagnostic porté Attention Polyurie d'entraînement / compensation Hyperglycémie par la compensation

16 J. Charpentier 10/2004 Polyurie > 2 mL/kg/h Éliminer une polyurie secondaire Osmotique (Mannitol, hyperglycémie) Induite (Diurétique) Adaptée (Surcharge) Affirmer le diabète insipide Urines hypotoniques (Densité < 1005) Tendance Hypernatrémie - hyperosmolarité Ionogramme sang et urines Traitement Symptomatique Compensation de la polyurie Glucosé 2,5% + électrolytes Contrôle glycémique Étiologique Desmopressine (Minirin ® ) 0,5 – 1 µg IVD puis /6 à 12h Objectif: diurèse 1 – 1,5 mL/kg/h Surveillance ionogrammes J. Charpentier 10/2004

17 Hormonothérapie ? Insuline: administration nécessaire (hyperG) Hormones thyroïdiennes: Déplétion en Triiodothyronine (T3) Powner et al. Hormonal changes... CCM 1990 Apport de T3 "recommandée" Wheeldon et Rosendale Résultats divergents Randell et al. T3 is not indicated… Transpl Proc 1993 Stéroïdes: résultats divergents – Effets sur l'inflammation pulmonaire ?

18 J. Charpentier 10/2004 Transforming the "unacceptable" donor: outcomes from the adoption of a standardized donor management technique. 1) Supplémentation hormonale 2) Prise en charge avec CAP PAM > 60 mmHg PVC < 12 mmHg PAPO < 12 mmHg 92 % des cas, récupération d'un état hémodynamique "satisfaisant" 1995;14(4): Methylprednisone: 15 mg/kg T3: 4 µg + 3 µg/h AVP: 1 UI + 0,5 – 4 UI/h Wheeldon DR, Potter CD, Oduro A, Wallwork J, Large SR. 52 donneurs potentiels avec cathéter artériel pulmonaire (CAP) 35 % de défaillance hémodynamique initiale

19 J. Charpentier 10/2004 Rétrospectif – US – Morts encéphaliques Janvier 2000 – Novembre patients avec "hormonal ressuscitation": Hormones (MP-T3-AVP) Nombre d'organes prélèves /sujet : 3.1 -> 3.8 (+22.5%) soit organes de plus/an

20 J. Charpentier 10/2004 Effets de chaque produit ? Nonhormonal = 0, 1 ou 2 produits

21 J. Charpentier 10/2004 Rétrospectif – transplantés cardiaques Novembre 1999 – Décembre HR versus non3HR Décès à J30 et fonction cardiaque 3HRnon3HR Mortalité 1 mois 96.2% 92.1% Dysfonction5.6% 11.6% Résultats variés pour les associations. Données insuffisantes pour conclure

22 J. Charpentier 10/2004 OUI NON PAM < 65 mmHg Compensation diurèse Exploration hémodynamique Hypovolémie Incompétence myocardique Vasoplégie Monitorage minimum: Electrocardioscope, Oxymétrie de pouls Pression artérielle sanglante Voie veineuse profonde Surveillance thermique Sonde urinaire Signes d'hypovolémie ? OUI Remplissage NON Noradrénaline 0,25 à 0,5 µg/kg/min Remplissage Prise en charge du diabète insipide Hypothermie ? Hypocalcémie ? Dobutamine Adrénaline Noradrénaline + remplissage Monitorage étendu: Monitorage minimum + Échographies répétées Cathétérisme droit Ou Doppler oesophagien ouPicco PAM < 65 mmHg J. Charpentier 10/2004

23 Prise en charge respiratoire Objectifs: Assurer une oxygénation périphérique Protéger le poumon si prélèvement L'optimisation de la prise en charge permet de rendre un greffon prélevable Tout donneur d'organe est un donneur de poumon potentiel PaO 2 /FiO 2 est insuffisant pour juger la qualité d'un greffon

24 J. Charpentier 10/2004 Problèmes ventilatoires Circonstances initiales (coma, polytraumatisme) Du à la ME: œdème pulmonaire Par défaillance gauche Par altération de la perméabilité capillaire (vasoconstriction, inflammation…) Du à la réanimation Encombrement bronchique Infection Remplissage Toxicité de l'oxygène Effet de haut niveau de PEEP

25 J. Charpentier 10/2004 Réanimation respiratoire Optimisation de la ventilation mécanique PaO 2 : 80 à 100 mmHg - FiO 2 minimum PaCO 2 : 35 à 40 mmHg PEP = 5 mmHg Manœuvres de recrutements : après épreuve d'apnée… Évaluer le retentissement du remplissage Prévention de l'infection Fibroscopie bronchique : toilette et prélèvements Antibiothérapie par Amox + ac clavulanique

26 J. Charpentier 10/2004 Hémostase - Objectifs Plaquettes > 50 G/L Hb : 7 à 9 g/dL Fibrinogéne > 1 g/L TP > 40% Attention: la desmopressine active le facteur willebrand ce qui majore le risque de thrombose lors des prélèvements pancréatiques

27 J. Charpentier 10/2004 Problèmes pratiques Délai avant réalisation du prélèvement Monitorage adapté Cathéter veineux central Cathéter artériel Transport à risque

28 J. Charpentier 10/2004 Futur Supplémentation hormonale ? Traitement anti-inflammatoires ? Heat shock proteines – "heat preconditionning" Importance de l'activation endothéliale


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